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骨科护理结构化电子病历分析与基于国际护理实践分类的对照研究
目的:分析护理结构化电子病历及与基于国际护理实践分类(international classification of nursing practice,ICNP)的对比.方法:选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组,采用自由书写方式;选取2015年8月-2016年8月的病历400份纳为结构化模块组,采用结构化模块书写方式.比较两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况;于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷,调查对两种病历书写方式的认可情况.结果:结构化模块组完全匹配为58.25％,高于传统书写模块组的44.75％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00％,低于传统书写模块组的32.50％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75％,低于传统书写模块组的22.75％,比较差异无统计学意义(P>0.05).自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05);结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05);两种书写方式的病历文本复制度比较,差异无统计学意义(P>0.05);57名护理人员中有64.91％倾向于使用结构化模块书写.结论:骨科护理病历采用结构化模块书写模式,能够缩短记录时间,提高效率,且评估和记录更全面,有利于提升护理质量,提高医疗信息的利用率.
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基于ICNP构建的NICU记录单临床应用及效果评价
目的：探讨基于国际护理实践分类（ICNP）构建的NICU记录单的应用及临床效果。方法：选取山东省某所三级甲等综合医院NICU的新生儿102例，按入院顺序随机分为观察组和对照组各51例，对照组给予传统护理记录单，观察组使用基于IC-NP构建的NICU记录单，观察比较两组护理记录的书写质量情况、医护人员对监护记录单评价及满意度。结果：观察组护理记录书写质量、医护人员对监护记录单的评价及满意度与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：实施基于ICNP构建的NICU记录单，可明显提高护理记录的书写质量，缩短护士书写时间，同时提高新生儿护理质量和医护人员满意度，从而利于促进国际化标准护理语言在我国护理实践中的应用。
