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肝移植术后肾脏替代治疗的危险因素分析及初始治疗时机对预后的影响
目的 分析肝移植术后急性肾损伤(AKI)患者需要接受肾脏替代治疗(RRT)的危险因素,探讨初始RRT时机对肝移植术后AKI患者预后的影响.方法 回顾性分析2014年7月至2018年7月宁波市医疗中心李惠利医院和宁波市医疗中心李惠利东部医院收治的132例接受心脏死亡器官捐献(DCD)供肝同种异体原位肝移植术受体的临床数据,按照改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南标准诊断术后7?d内是否发生AKI并进行分期.根据是否接受RRT将AKI患者分为RRT组和非RRT组,比较两组患者性别、年龄、体重指数(BMI),术前终末期肝病联合血清钠模型评分(MELD-Na评分)和血肌酐(SCr),以及术中去甲肾上腺素(NE)用量、出血量、总入量、无肝期时间和手术时间;将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析,筛选出肝移植术后AKI患者需要接受RRT的独立危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价各项危险因素的检验效能.根据KDIGO?2期时是否接受初始RRT,将KDIGO?2期及3期患者分为早期组(KDIGO??2期接受初始RRT者)和延时组(KDIGO?2期未行RRT自行好转者和KDIGO?3期接受初始RRT者),比较两组机械通气时间、重症医学科(ICU)住院时间、AKI持续时间、导管相关性血流感染(CRBSI)发生率和28?d病死率.?结果 132例受体均纳入终分析,其中77例患者发生AKI,发生率58.3% ;RRT组52例(占67.5%),非RRT组25例(占32.5%).单因素分析显示,RRT组术前MELD-Na评分(分:21.6±4.4比18.0±4.3)及术中NE用量(μg·kg-1·h-1:7.5±1.2比5.2±1.7)、出血量〔mL :3?000(2?200,4?000)比2?600(1?800,3?200)〕、总入量〔mL :6?400(4?500,7?800)比5?600(4?200,6?800)〕和无肝期时间(min:65.6±4.5比63.0±5.0)均较非RRT组明显增加?(均P＜0.05);而两组性别、年龄、BMI、术前SCr和手术时间比较差异均无统计学意义.多因素Logistic回归分析显示,术前MELD-Na评分〔优势比(OR)＝1.398,95%可信区间(95%CI)＝1.062～1.841,P＝0.017〕及术中NE用量(OR＝4.724,95%CI＝2.036～10.961,P＝0.000)、总入量(OR＝1.002,95%CI＝1.001～1.004,P＝0.010)是预测肝移植术后AKI患者需要接受RRT的独立危险因素.ROC曲线分析显示,MELD-Na评分、NE用量、总入量预测肝移植术后AKI患者需要接受RRT的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.719、0.867、0.670,提示NE用量有中等预测价值,而MELD-Na评分、总入量的预测价值较低;当NE用量的佳截断值为6.5?μg·kg-1·h-1?时,其敏感度为84.6%,特异度为80.0%.早期组(25例)与延时组(39例)28?d病死率均为0.与早期组比较,延时组患者的机械通气时间(h :41.0±1.0比35.8±6.7)和ICU住院时间(h :98.8±6.6比94.2±7.3)均明显延长(均P＜0.05),而AKI持续时间(d :11.8±4.2比10.6±4.9)、CRBSI发生率〔5.1%(2/39)比4.0%(1/25)〕差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 术前MELD-Na评分及术中NE用量、总入量是肝移植术后并发AKI患者需要RRT的独立危险因素;NE用量有中等预测价值,而MELD-Na评分、总入量的预测价值较低.在KDIGO?2期实施初始RRT能缩短患者机械通气时间和ICU住院时间.
