从2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南看心力衰竭诊疗变迁
摘要： 心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,随着经济社会的发展和人口的老龄化,其发病率和死亡率逐渐增高,一直以来都是心血管内科领域关注的热点.继ESC 2005年急慢性心力衰竭诊断治疗指南公布以来,陆续有很多心力衰竭相关的大型临床研究结果问世,B型尿钠肽(BNP)及心脏再同步治疗(CRT)在心力衰竭诊断和治疗中的价值逐渐得到证实,循证医学证据也更加坚实,直接推动了2008年ESC急慢性心力衰竭诊疗指南的制定.
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双结病伴房室结双径路1例
患者男性,37岁,反复胸闷气促1年.体检:体温 36.4℃;脉搏 90 次 /min;呼吸 18 次 /min;血压115/80mmHg.常规心电图诊断:(1)窦性心动过缓;(2)一度房室传导阻滞(PR间期426ms).24h动态心电图诊断:(1)窦性心律,多以心动过缓为主(心率:32～104次/min,平均56次/min);(2)频发二度Ⅱ型～高度窦房传导阻滞;(3)偶见房性期前收缩1次;(4)一度至二度Ⅰ型房室传导阻滞,以一度房室传导阻滞(PR间期较长)为主;(5)PR间期呈短(0.22s)、长(0.38～0.71s)两组,提示房室结双径路传导;(6)偶见多源性室性期前收缩、加速的室性逸搏共8次;(7)≥2.0s长RR间歇共1403次,长达3.6s,存在短暂性全心停搏,由二度Ⅱ型或高度窦房传导阻滞、二度Ⅰ型房室阻滞所致;(8)可见过缓的房室交接区逸搏及其短阵性逸搏心律;(9)提示存在双结病;(10)完全性右束支传导阻滞.现选取动态心电图的MV5部分片段予以分析.
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心房扑动伴心室预激酷似室性心动过速1例
患者男性,49岁,因"反复胸闷、心悸10d"就诊.患者每次胸闷、心悸发作数分钟、几小时至反复数天不等,发作时无恶心、呕吐、晕厥,无胸痛及后背部放射痛,既往无器质性心脏病病史.体检:体温37.0℃,血压122/86mmHg,神志清,精神软.急查心电图(图1)示:未见明显P波,QRS波群宽大畸形,V1～V6 QRS波群主波均向上,R-R间期绝对规则,频率254次/min,心电图诊断:室性心动过速?急诊给予胺碘酮静脉缓慢注射5min后,复查心电图(图2)示:宽大畸形的QRS形态同前,频率降至127次/min,Ⅰ、aVR QRS波群前后可见疑似F波,QRS波群起始粗顿,酷似心室预激波.该图应诊断为心房扑动伴A型心室预激呈2:1房室传导?
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罕见的房室结双径路室房逆传-双重心房反应1例
患者男性,70 岁.因"活动后胸骨后压榨感伴颈部紧缩感 1 个月,加重半个月"于 2017-12-11 入院.入院诊断:冠心病,心律失常,病态窦房结综合征,室性逸搏,完全性右束支传导阻滞.超声心动图示:左心房增大,左心室舒张功能改变,左心室射血分数 58％.常规心电图 12 导联心电图(图 1)显示:窦性停搏、室性逸搏.但在每个 QRS 波群后均有两个逆传 P 波(P- 波),且 RP- 间期恒定,相对短 RP-间期为 200ms,相对长 RP- 间期为 600ms,形成 1:2室房逆传,即 QRS-P--P- 序列.常规心电图诊断:窦性停搏,室性逸搏心律,1:2 室房逆传、双重心房反应.
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无痛肠镜迷走神经反射致短暂窦性停搏1例
患者男性,45 岁,因"肩颈疼痛 2 月"于 2016-11-16 来本院门诊行全面健康体检.患者否认心脏病史,发现高血压 1 年,服用缬沙坦氨氯地平片(商品名:倍博特)1 片/d,降血压,日常血压控制在 110～125/75～95mmHg.常规心电图、超声心动图、经颅多普勒超声、无痛胃镜检查均无异常.头颅 MRI:双侧额叶点状缺血灶,部分空泡蝶鞍;左侧大脑前动脉A2 段局部官腔狭窄.颈椎 MRI:颈 4～5、6～7 椎间盘突出;颈 3～6 椎体骨质增生.
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窦室传导合并心肌梗死1例
患者男性,84 岁.因"腹痛 1h,昏迷 30min"于2015-09-1114:11 由急诊入院,体检:体温 36.5℃,脉搏 95 次/min,呼吸 30 次/min,血压 93/59mmHg (1mmHg=0.133kPa,下同).患者平素体健,于入院当日 13:00 左右被家人发现摔倒在家中,并伴有腹痛、呕血,十多分钟后送到当地所在医院,后转入本院急诊科.急诊心电图(图 1)显示 P 波消失,RR间期基本规则,QRS 波群宽大畸形,前间壁 ST 段呈弓背向上型抬高,下壁导联 ST 段压低,T 波对称高尖,QT 间期延长,频率 94 次/min.根据心电图诊断如下:窦室传导(提示高血钾);符合急性前间壁心肌梗死心电图表现.急诊行血生化、电解质、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 及肌钙蛋白检查:血钾10.0mmol/L,血钠 148mmol/L;血生化:尿素氮108.78mmol/L, 血 肌 酐 3220.1μmol/L,CK -MB 114U/L,肌钙蛋白定量 0.18μg/L.
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低温性J波综合征1例
患者男性,69 岁,因室外晕倒受冻 5h 于 2018-01-15 送至本院急诊.体检:体温 34℃(腋温),脉搏40 次/min,呼吸 15 次/min,血压 78/36mmHg.患者神志不清,呼吸浅慢,肢体冰冷,口唇发绀,双侧瞳孔等大等圆,对光反应迟钝,心率 40 次/min,律齐,各瓣膜均未闻及病理性杂音.双肺呼吸音清,腹软,肝脾肋下未及.实验室检查血常规、尿常规、血清电解质及血气分析均正常.急诊心电图检查 (图 1)示:P 波在Ⅱ、aⅤF 直立,时间 100ms,PR 间期固定200ms,心率 39 次/min,提示显著窦性心动过缓, QRS 时间为 80ms,Ⅱ、Ⅲ、aⅤF 呈 QR 型,余导联为R 型或 RS 型,QRS 波群的 R 波降支尚未回到基线水平便紧跟一个顶部圆钝的波,Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、aⅤR倒置,余导联直立,时间 90ms,振幅高达 1.4mⅤ,为巨大 J 波.Ⅴ1～Ⅴ6 ST 段明显压低,Ⅴ5 ST 段压低多,达 0.1mⅤ,全导联 T 波低平,QT 间期 660ms.心电图诊断:显著窦性心动过缓(39 次/min),巨大 J波,ST-T 改变,QT 间期延长.1h 后患者心电监测示交接区逸搏心律,继而出现心室颤动,抢救无效死亡.
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成人Ebstein畸形术后继发B型预激综合征射频消融1例
患者女性,46岁,因"反复胸闷、心悸30余年,加重1年"于2017-05-02收入新昌人民医院.患者10年前因"先天性心脏病,Ebstein畸形"在外院行外科手术矫形治疗.近1年来出现阵发性心悸,有突发突止现象,偶伴心前区针刺样疼痛不适,与活动状态无关,无黑矇晕厥及发热、咳嗽,无浮肿尿少.自服"稳心颗粒"药物治疗症状无改善,遂来院就诊.否认高血压及近期感冒、腹泻史.
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ST段抬高型心肌梗死转de Winter ST-T心电图改变1例
患者男性,55岁,于2018-04-29因"突发胸痛1h"入院.临床诊断:胸痛待查,急性冠脉综合征?患者1h前突发心前区剧痛,伴后背胀痛,大汗淋漓,休息后不能缓解,遂至本院急诊科就诊.体检:体温36.4℃,脉搏80次/min,呼吸 16次/min,血压134/65mmHg(1mmHg=0.133kPa).神志清,精神软,口唇略绀,颈静脉充盈,两肺无干湿性啰音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.既往吸烟史30余年.
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新旧双起搏器并存起搏心电图1例
患者女性,66岁,因"心慌、胸闷、气短反复发作6个月,加重1周"于2017-12-13收入新疆阿克苏地区第一人民医院心内科.患者1992年于外院行心室单腔起搏器植入手术,2005年更换起搏器, 2015年再次植入心室单腔起搏器.体温36.1℃,脉搏60 次/min,呼吸21 次/min,血压120/60mmHg (1mmHg=0.133kPa),24h动态心电图检查显示全程为心房颤动,RR间期绝对不规则,当RR间期为1000ms时,可见宽大畸形QRS-T波群,不定期频繁出现,连续出现1～3次不等.I、aVL宽QRS波群呈QS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs型,其前可见双脉冲信号,双脉冲间距不固定(60～300ms不等),其中前一脉冲后未见波形跟随,两脉冲分别以65次/min、60次/min的频率发放(截取片段见图1).当自身顺传窄QRS波群出现时,未见起搏信号发放.动态心电图诊断:(1)心房颤动;(2)提示新旧双单腔起搏器植入,工作方式VVI,感知功能正常,其中一侧起搏器起搏功能不良.建议患者作X线胸片检查(图2).
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体外受精-胚胎移植孕妇剖宫产后急性心肌梗死1例
患者女性,30岁.因“停经33周+6,伴下腹痛1d”于2016-11-14日拟诊为“双胎妊娠、先兆早产、体外受精-胚胎移植”入院.患者于2016-04-04在嘉兴市妇保院生殖中心成功移植2枚胚胎,停经2个月曾行保胎治疗,否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史.入院后常规心电图(图1)正常且Ⅰ、aVL、V1～V6T波直立.血脂检查:总胆固醇6.16mmol/L,甘油三酯5.41 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.3mmol/L;凝血功能检查纤维蛋白原44.3mg/L.入院后予以卧床休息、硫酸镁治疗.
