内窥镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用进展
摘要： 近几年来,随着脊柱基础理论、生物力学研究、脊柱外科技术与器械的发展和进步,脊柱微创手术适应证逐渐扩大,内窥镜技术大大促进了微创脊柱外科的发展.目前用于治疗腰椎间盘突出症的内窥镜技术包括:腹腔镜下腰椎间盘摘除术、后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术(microencloscopic discectomy,MED)、可扩张管道内窥镜下腰椎间盘切除术、经皮内窥镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)及全内窥镜下腰椎间盘摘除术(full-endoscopic lumbar discectomy,FLD)等.笔者针对上述微创内窥镜技术的进展综述如下.
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高位腰椎间盘突出症患者脊柱-骨盆矢状面形态的影像学分析
目的:评估高位腰椎间盘突出症(upper lumbar disc herniation,ULDH)患者的脊柱-骨盆矢状面形态影像学表现,探讨脊柱-骨盆矢状面形态在ULDH发病机制中的意义.方法:选取2007年1月～2016年12月行手术治疗的29例ULDH患者,其中L1/2椎间盘突出9例,L2/3椎间盘突出16例,L1/2和L2/3双节段椎间盘突出4例;正常无椎间盘突出志愿者58例为对照组.ULDH组年龄20～56岁,女10例,男19例;对照组年龄22～56岁,女21例,男37例.两组的年龄、性别、体重指数比较均无统计学差异(P＞0.05).在站立位全脊柱正侧位X线片上测量两组的脊柱-骨盆矢状面形态学参数,包括骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、胸腰段后凸角(thoracolumbar junctional angle,TLJ)、矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA);ULDH组测量突出节段椎间盘前、后缘高度和椎间盘角度,对照组测量L1/2、L2/3椎间盘;观察两组是否存在滑脱及椎体楔形变,测量滑脱距离及楔形变角度.根据矢状面形态进行Roussouly分型并比较两组间脊柱-骨盆矢状面参数和Roussouly分型结果.结果:ULDH组的PI、PT、SS和LL分别为36.0°±8.8°、12.5°±6.7°、23.4°±9.6°、36.1°±9.1°,明显低于对照组的43.6°±8.6°、15.4°±6.7°、28.0°±9.1°、48.1°±9.0°(P均＜0.05);ULDH组的TK、TLJ和SVA分别为33.3°±11.0°、17.0°±6.6°、5.6±20.1mm,明显高于对照组的26.7°±12.1°、6.2°±5.8°、-18.2±16.6mm (P均＜0.05).ULDH组的L1/2椎间盘前、后缘高度分别为6.1±1.9mm和5.1±2.1mm,明显低于对照组的9.7±1.8mm和8.5±2.4mm (P＜0.05);L2/3椎间盘前、后缘高度分别为7.1±2.1mm和5.1±2.7mm,明显低于对照组的9.5±1.9mm和8.3±2.6mm(P＜0.05).ULDH组L1/2和L2/3椎间盘角度分别为4.9°±3.0°和5.2°±2.9°,明显高于对照组的3.2°±2.7°和3.1°±2.6°(P＜0.05).ULDH组中后滑脱患者10例(34.5％),明显高于对照组(0％)(P＜0.05).ULDH组后滑脱距离5.3±1.9mm,24例(82.8％)椎间盘突出节段邻近椎体存在明显楔形变(8.7°±2.4°);而对照组仅2例(3.4％)存在腰段椎体楔形变,比例明显低于ULDH组(P＜0.05).ULDH组Roussouly分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型所占比例分别为48.3％、31.0％、17.3％和3.4％,对照组分别为10.3％、46.6％、32.8％和10.3％,其中Ⅰ型在ULDH组所占比例明显高于对照组(P＜0.05),其余分型在两组间无显著性差异(P＞0.05).结论:ULDH患者以Roussouly分型Ⅰ型居多,PI较低,且较正常人群相应节段椎间盘高度显著降低、椎间隙角度增加.
关键词： 高位腰椎间盘突出症 骨盆入射角 腰椎前凸角 Roussouly分型 -
前路小切口人工髓核置换术治疗退变性腰椎间盘疾患的远期效果
目的:分析前路经小切口行人工髓核(prosthetic disc nucleus,PDN)置换治疗退变性腰椎间盘疾患的远期效果.方法:2003年6月～2004年9月共行前路L4/5单间隙PDN置换术12例,其中男4例,女8例,年龄18～42岁,平均28.5±8.4岁.腰椎间盘突出症10例,椎间盘源性腰痛2例.术前、术后3个月、术后1年和末次随访时行腰、腿痛视觉模拟评分(visual analoge scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评定,应用MacNab 标准评价临床疗效,影像学观察假体位置、手术及上位相邻节段椎间隙高度和腰椎运动范围(range of motion,ROM),并进行统计学分析.结果:术后随访60～89个月,平均73.6±8.3个月,腿痛与腰痛VAS、ODI评分术后3个月与术前、术后1年与术后3个月比较有显著性改善(P＜0.05),末次随访与术后1年比较无显著性差异(P＞0.05)；手术节段椎间隙高度术后3个月与术前、术后1年与术后3个月比较有显著性增加(P＜0.05),末次随访与术后1年比较无显著差异(P＞0.05)；手术上位相邻节段椎间隙高度术后3个月、术后1年与术前比较无显著性差异,末次随访与术后1年比较无显著性差异(P＞0.05)；腰椎ROM术后3个月与术前、术后1年与术后3个月比较无显著性差异(P＞0.05),末次随访与术后1年比较有显著性减少(P＜0.05).随访过程中无假体脱入椎管、移位和位置不良,末次随访时MacNab优良率为83.3％,MRI T2加权像显示手术节段椎体终板均出现Modic改变.结论:通过前路小切口进行PDN置换可有效防止假体脱入椎管,长期改善临床症状、恢复手术节段椎间隙高度,维持邻近节段椎间隙高度,但手术节段终板损伤较为常见.
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微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的疗效比较
目的:比较Quadrant通道辅助下微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的临床效果.方法:2008年3月～2010年6月,选择经保守治疗无效的单一节段腰椎退变性疾病的患者80例,随机分为两组,每组40例,两组患者年龄、性别、体重、临床诊断与手术节段差异无统计学意义(P＞0.05),分别进行Quadrant通道辅助下微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术.随访24～36个月,平均29个月,比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、血清肌酸磷酸激酶、MRI-T2驰豫时间、VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)及融合率等.结果:两组手术时间(141.0±27.3min与139.5±33.7min)无统计学差异(P＞0.05).微创手术组的术中出血量、术后引流量分别为268.0±122.2ml和25.6±32.4ml,明显少于传统开放手术组的370.0±147.1ml和277.8±167.4ml (P＜0.05)；术后住院时间为7.3±3.2d,短于传统开放手术组的9.5±2.7d(P＜0.05).每组患者术后1个月、24个月时的VAS评分与ODI与术前比较均有明显改善(P＜0.05),术后1个月时微创手术组腰、腿痛VAS评分优于传统开放手术组(P＜0.05),术后24个月时腰、腿痛VAS评分及术后1个月、24个月时ODI两组比较均无统计学差异(P＞0.05).肌酸磷酸激酶在术后1、3、5d时明显升高(P＜0.05),术后1d达到高峰,7d时基本恢复正常,并在术后1、3d时微创手术组明显低于传统开放手术组(P＜0.05).术后3个月时手术节段多裂肌的T2驰豫时间微创手术组明显低于传统开放手术组(P＜0.05).术后6个月及24个月随访时两组融合率无统计学差异(P＞0.05).结论:Quadrant通道辅助下微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统开放手术治疗单节段腰椎退变性疾病均可取得较好的近期疗效,但前者肌肉和软组织损伤小,有助于早期功能恢复.
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青少年特发性颈椎后凸畸形的影像学特征及其临床指导意义
分析青少年特发性颈椎后凸畸形患者的影像学特征,探讨评价后凸曲度的可靠方法.方法:对23例青少年特发性颈椎后凸畸形患者的影像学资料进行分析,在矢状位X线片上测量C2 ～C7的后切线角及Cobb角、后凸节段后切线角及Cobb角、后凸累及椎体数、后凸顶点位置,计算颈椎曲度指数(CI)及后凸指数(KI),并进行相关性分析.结果:本组后凸节段C2～C5 11例,C2～C6 5例,C3～C6 7例,后凸平均累及椎体4.2个(平均累及3.2个椎间隙)；后凸顶点均位于椎体的后上缘,位于C4 16例(69.57％),C5 7例(30.43％)；C2～C7后切线角9.8°～75.1°,平均37.1°±16.7°；C2～C7的Cobb角为4.7°～68.3°,平均35.6°±14.5°;后凸节段后切线角19.8°～120.6°,平均54.8°±23.9°；后凸节段Cobb角21.8°～96.3°,平均53.7°±19.7°；颈椎曲度指数(CI)8.6～79.8,平均37.7±20.5;后凸指数(K1)15.2～141.9,平均53.0±29.1.统计学分析显示,后凸指数与后凸角度呈高度正相关.结论:青少年特发性颈椎后凸畸形的后凸顶点位于椎体的后上缘,后凸范围仅累及部分颈椎节段,后凸节段的后凸指数可准确地反映后凸畸形的严重程度.
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枕寰区腹侧病变的外科治疗
目的:探索一种新的治疗枕寰区腹侧病变的手术方法.方法:对31例枕寰区病变患者(枕寰区畸形23例,齿状突陈旧性骨折伴寰枢脱位8例)采用经枕颈后外侧入路先行枕骨大孔扩大及寰椎后弓切除减压,然后经枕颈区硬脊膜侧方显露齿突及C2椎体的后方,达到脊髓前、后方同时减压并一期植骨枕颈融合.结果:全组病例无术中死亡及术后感染.1例术后10d作石膏外固定时突然呼吸停止死亡.余30例术后随访6～24个月,患者躯体感觉恢复接近正常,四肢肌张力明显降低,肌力均有1级以上改善.结论:该术式手术视野开阔,脊髓前、后方减压及枕颈融合可一期完成,是处理枕寰区腹侧病变较为理想的新术式.
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胸腰骶椎结核术后早期并发症的Clavien-Dindo分级评估及其危险因素分析
目的:应用Clavien-Dindo (C-D)并发症分类系统对胸腰骶椎结核术后早期并发症进行评估,并分析其危险因素.方法:回顾性分析2000年1月～2015年12月在我院因脊柱结核行一期病灶清除、椎间植骨内固定术治疗的187例患者临床资料.男112例,女75例;年龄18～85岁,平均45.7±16.0岁.74例有神经功能损害,术前存在合并症29例.病变部位依次为胸椎40例(21.4％)、胸腰段51例(27.3％)、腰椎74例(39.6％)和腰骶椎22例(11.8％).采用前路手术55例、后路手术98例及前后联合入路手术34例.使用C-D分类系统对患者术后住院期间(≤30d)并发症进行分级评估,先行单因素Logistic回归分析,观察年龄、性别、吸烟史、术前ASIA分级、术前合并症、术前抗结核治疗时间、病变部位、病变范围、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前血沉、手术入路、手术时间及术中出血量与并发症的相关性,并对P＜0.2的变量行多因素Logistic回归分析术后并发症的危险因素.结果:总体并发症发生率为37.4％(70/187),按照C-D并发症分类,Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级并发症发生率分别为24.1％、8.0％、2.7％、2.1％和0.5％.单因素Logistic回归分析显示术前合并症、病变范围、术前血红蛋白和术前白蛋白与总体并发症相关,年龄、术前合并症、术前抗结核时间、术前白蛋白和手术时间与Ⅱ级或以上级别并发症相关.多因素Logistic回归分析表明术前白蛋白低为总体并发症的独立危险因素(P=0.034),而术前合并症和手术时间长为Ⅱ级或以上级别并发症的独立危险因素(P=0.024和P=0.015).结论:C-D并发症分类系统简单、可以提示并发症严重程度,是评估术后并发症的有效方法.术前白蛋白低是胸腰骶椎结核术后早期总体并发症发生的危险因素;术前合并症和手术时间长是脊柱结核术后早期发生C-D分级Ⅱ级或以上级别并发症的危险因素.
关键词： 胸腰骶椎结核 术后并发症 危险因素 Clavien-Dindo分类 -
颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗多节段颈椎病
目的：探讨颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗多节段颈椎病的疗效。方法：回顾性分析2002年3月～2012年1月采用颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗的32例多节段颈椎病患者资料，男20例，女12例；年龄48～76岁，平均52.32±5.73岁。脊髓型颈椎病26例，脊髓型合并神经根型颈椎病6例。病变累及3个节段29例，累及4个节段3例。术前JOA评分为8.07±1.82（5~11）分，颈前柱高度为67.29±2.63（61.98～73.01）mm，颈椎曲度C值为2.86±2.63[（-3.14）～8.42]。均行颈前路混合减压融合内固定术，其中脊髓主要受压节段采用椎体次全切除减压，脊髓次要受压节段行椎间隙减压。观察手术并发症情况及术后1周、6个月、12个月时JOA 评分、颈前柱高度与颈椎曲度C 值的恢复情况。结果：手术时间90～160min，平均105min；术中出血量100～350ml，平均200ml。术后1例出现饮水呛咳，术后2周恢复正常；2例出现声音嘶哑，经对症处理均于术后1个月内恢复正常。随访12～24个月，平均14.0±3.1个月。术后6～12个月均获骨性愈合，末次随访时无假关节形成和内固定松动或断裂。术后1周、6个月、12个月时颈前柱高度、颈椎曲度C值及JOA评分均较术前明显提高（P<0.05）。术后12个月JOA评分改善率为（68.38±11.07）%，按改善率评定手术疗效，优11例，良17例，好转4例。结论：颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术是治疗多节段颈椎病一种安全、有效的方法。
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经皮椎间孔及椎板间联合入路内窥镜下行腰椎管狭窄减压术的初步报告
目的:探讨经皮椎间孔及椎板间联合入路内窥镜下减压治疗以腰椎管侧隐窝狭窄为主要表现的混合性腰椎管狭窄症的临床疗效.方法:2012年6月～2015年1月收治混合性腰椎管狭窄症患者13例,男9例,女4例,平均年龄65±11.6岁(46～86岁),病程4.7±2.9年,患者均有明确腰腿痛病史并伴单侧下肢神经症状及体征,神经源性间歇性跛行均小于500m.术前评估行全麻开放手术风险较高,均采用局麻下联合椎间孔及椎板间入路行内窥镜下减压术治疗.术前及末次随访时应用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)对患者疼痛及腰部功能进行评价,应用Nakai标准评价临床疗效.结果:全部手术在局麻下顺利完成,手术时间90～140min,平均107.7±16.4min.术中并发神经根外膜撕裂1例,椎管内出血1例,经对症治疗后无明显后遗症状.平均住院4.7±1.2d(3～7d),平均随访时间19.6±9.0个月(9～40个月).末次随访时腰部及下肢VAS评分由术前的4.6±0.8分和4.7±0.9分降至1.8±0.9分和1.0±0.7分,ODI由术前的(32.7±6.9)％降至(10.5±3.0)％,统计学上有显著性差异(P＜0.05).应用Nakai评价的优良率为76.9％(优6例,良5例,可2例,差1例).结论:局麻下联合椎间孔及椎板间入路行内窥镜下减压术治疗混合性腰椎管狭窄症安全有效,恢复快,住院时间短,对于麻醉风险高的患者可以作为一种有效的微创治疗腰椎管狭窄症的手术方法.
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多层螺旋CT图像后处理技术对腰椎峡部裂的诊断价值
目的:探讨多层螺旋CT图像后处理技术对腰椎峡部裂的诊断价值.方法:应用多层螺旋CT机对43例腰椎峡部裂患者的腰椎进行扫描,利用多平面重建(MPR)、大密度投影(MIP)、容积显示技术(VRT)进行多模式图像后处理,多方位观察患者椎弓峡部裂情况.结果:43例患者中共发现83个椎弓峡部裂,双侧32例,其中4例累及两个脊椎的双侧椎弓;单侧11例.腰椎斜矢状位MPR及平行于椎弓的轴位MPR能够诊断全部病例,13例裂隙呈不规则锯齿状,边缘清晰,9例边缘骨质硬化、膨大;12例伴有碎骨块,并见裂隙周围纤维组织增生.正中矢状位MPR发现脊椎向前滑脱22例,其中Ⅰ度滑脱16例,Ⅱ度滑脱5例,Ⅲ度滑脱1例.7例出现假性椎间盘膨出征,硬膜囊向前移行.MIP也能全部显示所有病例的峡部裂,但是对软组织观察不如MPR.高密度VRT仅发现峡部裂23例39处.结论:多层螺旋CT扫描后MPR、MIP及VRT图像后处理技术能够全方位评价腰椎峡部裂的形态变化,为临床提供与峡部裂有关的更多更详细的影像信息,MPR是有价值的重建方法.
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颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析
目的:探讨颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)的手术并发症原因以及防治措施.方法:对2000年1月至2007年2月收治的126例颈椎OPLL手术治疗患者进行回顾性分析.将所有患者分为前路组和后路组.记录两组患者术中术后所有并发症的发生情况、干预措施及恢复情况.结果:前路组51例患者中,脑脊液漏7例(13.7%),均因对骨化的后纵韧带进行打磨、分离所致,经腰大池置管并在切口局部加压后愈合,3例术后出现轻微头痛,余4例无特殊症状;喉返神经损伤4例(7.8%),未予特殊治疗,均在术后10d～3周内恢复正常,短期吞咽困难2例(3.9%),均于1周内缓解,其原因与术中显露术野时过度牵拉有关;喉上神经损伤1例(2%),限制患者进水及含水食物,加强护理,2周后恢复,主要原因与手术节段位置较高、显露困难和操作粗暴有关:食管瘘1例(2%),予禁食水、静脉加强营养.局部保持通畅引流等治疗,于术后6周痊愈,可能与牵托过度和操作不慎有关;2年随访时发现邻近节段退变8例和内置物下沉2例,均无临床症状,继续密切观察.后路组75例患者中,颈项部疼痛9例(12%),给予对症治疗,2年随访时均有所缓解,其原因与后方软组织剥离或椎小关节破坏有关;颈部屈伸活动明显受限7例(9.3%),主要因为长节段内固定所致,未对日常生活造成明显影响,未特殊处理;C5神经根麻痹6例(8%),通过加强患肢力量训练,辅以神经营养药物,术后3～8个月恢复.主要与减压后脊髓持续移位对C5的牵拉效应有关:骨化明显进展5例(6.7%),发生机制包括术后局部应力改变、不稳等,颈椎生理前凸消失3例(4%),二者均未诱发或加重症状,继续密切随访;硬膜外血肿1例(1.3%),术后13h及时再次手术清除血肿后症状迅速缓解,主要原因与第一次手术止血不佳有关.结论:颈椎OPLL上前路或后路手术治疗均可发生多种并发症,术前仔细分析病情,术中细心操作,术后加强管理,才能大限度地降低并发症的发生率.
