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书写模板在规范护理记录中的应用
<病历书写规范>颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录,给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战.鉴于<医疗事故处理条例>对护理记录的法律责任要求,我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试,编写了护理记录书写模板,对规范护理记录减少缺陷,起到了重要作用.现介绍如下.
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电子病历实施中复制问题及其管理的探讨
电子病历(Electronic Medical Record,EMR)复制指在运用电脑书写病历的过程中,将原先保留的病历复制后作为书写模板,进行少量修改的现象.我院于2001年8月份始正式启动"军卫一号"网络系统,各临床科已实现用电脑书写和打印病历.但随之出现电子病历复制的问题日趋突出,在一定程度上影响了医院的医疗安全和病历质量.现就电子病历实施过程中复制引发的问题,产生的原因及其管理对策进行探讨.
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护理记录书写模板在护理文件书写中的作用
目的::探讨书写模板在护理文件书写中的作用。方法:选择2015年7月~2016年6月我科收治的需要特殊处理或抢救的住院患者病历329份,其中2015年7~12月病历153份为对照组,2016年1~6月病历176份为观察组,观察设立护理记录书写模板后,比较两组护理文件书写缺陷率及时效性。结果:观察组护理文件书写缺陷率较前减少,护士书写护理记录的时间较前明显缩短。结论:护理记录书写模板能有效降低护理文件书写缺陷率,提高护士的工作效率,并可减少医疗纠纷。