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对建立及规范重症患者护理记录的探讨
病历分为客观部分与主观部分,<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印病历客观部分,护理记录属客观部分内容.2003年7月山西省卫生厅出台<病历书写规范>,进一步明确了护理记录内容,包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录.为了解各级医院重症患者护理记录情况,本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病历进行了统计分析,旨在引起护理人员对护理记录的重视,以防范医疗纠纷的发生.
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门诊处方存在的问题及干预措施探讨——以驻马店市中心医院为例
目的 分析驻马店市中心医院门诊处方中书写及用药方面存在的问题,探讨有效干预措施,提高处方合格率.方法 采用随机抽样方法,从2014年1至6月的门诊处方中随机抽取13 000张,依据医院处方点评管理规范(试行)和药品说明书等标准对门诊处方中存在的问题进行统计分析.结果 门诊合格处方共6 016张,不规范处方共2 789张,用药不适宜处方1 776张,超长处方共2 419张.结论 利用信息化管理技术,加强处方点评,强化药师干预等整改措施有利于规范门诊处方书写和提高用药合理率.
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提高危重患者护理记录质量对策
通过对护士进行法律知识.专科技能和护理记录书写规范培训学习,改进护理表格和护理记录流程,简化护理文书工作,加强护理记录质量的环节控制,改进反馈方式,让护士随同医生一起查房,加强医护沟通.使危重患者护理记录质量不断提高.
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提升护士综合素质,防范护患纠纷
我科从2003年至今,在临床护理工作中采取了一系列相应有效措施,极大地减少了护患纠纷的发生.增强自身素质转变观念、增强法制观念和自我保护意识:组织大家学习法律法规,如<护士法>、<医疗事故处理条例>、<护理文书书写规范>以及各种规章制度的学习.掌握自己的工作职责及各种护理工作制度,掌握护理工作应急预案及各种工作流程,掌握各种专科护理理论及各种临床护理操作规程,切合实际地运用于临床护理工作中.护士长不定期检查,在晨会交班会后以抽问的方式,使大家对所学的知识得以牢固掌握.
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书写规范B超检查报告单的必要性分析
目的 分析与探讨书写规范B超检查报告单的必要性.方法 随机抽取该院自2015年6月—2016年6月所出具的B超检查报告单350份作为该次研究的对照组,于2016年7月起在该院开展B超检查报告单规范书写活动,并随机抽取活动开展后B超检查报告单350份作为该次研究的研究组,对两组B超检查报告单的合格率与规范优质率进行观察与对比.结果 研究组B超检查报告单的合格率与规范优质率分别为100.00%、98.86%,明显高于对照组的93.14%、84.86%,组间对比差异有统计学意义(P<0.05).结论 对B超检查报告单的书写进行规范可显著提升B超检查报告单的合格率与规范优质率,具有必要性.
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护理管理也应重视护理记录
病案是医疗行为的唯一载体,在司法审判中,病案是证明医疗行为正确与否的主要证据。但是,目前我国医疗机构中病案管理和书写的混乱现象比较严重,不仅直接导致医疗纠纷,也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难,同时给医疗纠纷中的被告--医院和医务人员带来不利,使之处于被动地位。书写规范的医疗文书是安全和称职从业者的标志,而不规范甚至缺陷的记录会导致医疗纠纷等问题。护理文书是病历的重要组成部分,它以客观现实、数据说明问题,真实地反映患者情况,不仅反映整体护理实践水平,也反映了护士的基本功,更是处理法律纠纷的依据,不认真记录,或漏记、错记等均可能导致医疗纠纷。
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胎儿规范化的产前超声检查
在我国这样一个人口众多,区域广泛,城乡医疗差别较大的发展中国家,不可能要求所有医院的医生都开展同样的胎儿超声检查,应该分多个层次对胎儿进行检查,因此对我国的超声检查内容和书写规范也要因人而异,因地而异,因时而异,因目的要求而异,例如对于广大乡镇基层卫生院或基层计生服务所工作人员,在仪器条件差,人员缺乏培训的情况下,就不能和使用高档彩超仪所做的检查情况同等要求.
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加强出院病案的回收与管理工作
《江苏省病历书写规范》(第三版)规定,住院病人病案应于病人出院后的次日由病案室回收.为了贯彻执行《规范》要求,我院采取了一系列措施,经过几年的努力,取得显著效果,体会如下:
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论病案的书写与管理
一、病案书写规范现代病案管理工作基本的内容仍是写好病案和管理好病案,病案的书写,不仅体现了医院的医疗质量管理水平和医务人员的业务素质,随着医疗改革的深入和整个社会法治意识的增强,病案与医疗保障给付和提供法律依据的作用越来越密切,病案的经济和社会效益也日益被重视.有必要由卫生部或全国性的行业协会如中华医院管理学会病案管理专业委员会颁布一个供全国作为标准的病案书写规范,它至少要包括以下方面的内容.
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电子医嘱系统对医嘱书写规范的影响
目的 了解电子医嘱系统对医嘱书写规范的影响.方法 按医嘱单书写规范标准,随机抽取2010年1月至10月1150份归档病案进行检查,其中试点电子医嘱病案461份,手写医嘱病案698份.结果 电子医嘱单缺陷率35.8%;比手写医嘱单缺陷率低12.6%,减少或避免了手写医嘱的缺陷如药名书写不统一、缩写不规范、涂改、书写格式不规范和药品剂量不写等,但医嘱漏手工签名成为电子医嘱的主要问题.结论 电子医嘱在书写质量、规范性方面优于手写医嘱,亟待电子签名的合法化,以解决签名问题.
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法律与病案管理
法律与病案管理息息相关,法律的影子投射在以下几方面病案管理中.1 病案的书写质量质量是一种产品或一项服务工作的预定要求.病案质量包括病案书写质量和病案管理质量.病案的内容作为维护法律凭证的诚信度和严肃性因此项目应填写翔实、完整,病史采集应准确完整,查体记录应具体确切,诊断依据充实确切,处理措施应及时记录.检查治疗用药应有合理性,这些内容及时准确规范记录在法律案件中起着重要的书证的作用.为此,日常加强各级医师对病历书写的责任,进行全员病案质量教育,完善各项制度,建立指标体系和评估系统,落实四级病案质量监控,杜绝单项否决项目,严格执行病历书写规范、确保病历质量.
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病案环节质控方法的探讨
病案内涵质量的监控方法:一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.
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护理文件书写中若干问题
1护理文件书写中存在的若干问题1.1体温图血压栏内常常空缺<病历书写规范>以下简称<规范>规定:患者新入院当天由医师测量,填写于体温单血压栏内.但具体实施中,往往很难做到,医生不可能在护理文件上记录.
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正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习
病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库汇总形成的数据就不会准确.其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如.应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真.
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新形势下我院病历书写规范新要求
随着<医疗事故处理条例>和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中第四条医疗过失实行举证责任倒置的司法解释的施行以及社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强.病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战,而且对病历书写提出了新的要求[1].为此,国家卫生部、中医药管理局也首次就病历书写问题制定颁发了<病历书写基本规范>(试行)版,我省卫生厅也于去年7月份编印了<病历书写规范>一书.
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加强终末质量控制提高护理文件书写质量
病案质量是衡量医院管理水平、临床科室基础医疗、护理质量、医护人员素质的重要内容.随着医院改革的不断深化和医学科学技术的发展,医院管理模式和服务功能结构等都发生了很大变化,提高病案质量已成当前医院现代管理一大课题.本文就<江苏省病历书写规范>第三版实施以来,举2000年病案质量反修率为例,从护理病案这个角度,来说明如何通过终末质控,提高护理文件书写质量.
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病历书写新理念与改革思路
现阶段医学模式的转变以及病案法律职能的转变,使传统的病历书写模式受到了挑战,其内涵已远远超出了传统的理念.社会的进步发展,也促使病历书写内涵需要提高发展.尽管相继出台的(包括全国的、本省的、本单位的)<病历书写规范>在很大程度上规范约束医师的书写行为,一种新型的反映循证医学模式的病历书写新理念,引起了社会各界的关注,也越来越被临床医师所接受.而在实际操作上贯穿这一概念的内涵已融进病历书写中.
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1196份电子病案相关问题及解决办法
为了配合《军卫一号》工程医生工作站的实施,我院于今年4月开始试运行电子病案.实施前期,我们依据《常规》,编写了《病案书写规范手册》,在此基础上我们制作了各病种入院记录、入院病历、病程记录、转科记录、术前小结、术后小结、手术记录、出院记录等模版共100份.并对每一份模版的字形、字体、字号、行间距、字间距、页眉、页脚、纸张、纸张四边边距等内容全部统一规范.现在已逐步走上正轨,但运行中还存在一些问题.为了实现对电子病案的规范化管理,我们抽出1196份电子病案进行分析,现报告如下;
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第十次全国病案管理学术会议纪要
中华医院管理学会第十次全国病案管理学术会议于2001年11月7日-10日在上海市召开.会议主题会"新世纪病案信息管理科室的规范化建设",会议收到论文255篇,论文水平比过去普遍有所提高,为方便与会代表讨论,会议制定并印发了《病案信息管理科室设置、任务、技术规范》和《病案书写规范》(讨论稿)文件.
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首诊门诊病案书写模式及计算机管理
首诊门诊病案的内容,是门诊病案的核心部分.写好首诊门诊内容,既是患者就诊所必需的,又是保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益的重要方面.为此,要高度重视首诊门诊病案的书写,并作为医院目标管理标准的重要项目之一.