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标准化病人问诊培训对儿科见习医学生病历书写质量的影响分析
目的:分析标准化病人问诊培训对儿科见习医学生病历书写质量的影响.方法:选取2016年12月至2018年3月期间的80名儿科见习医学生,随机平均分为两组,其中一组采用模拟标准化培训方式进行病历书写培训作为对比组,另外一组不采用标准化病人问诊培训作为观察组,在经过为期两个月的培训后,分别对两组见习医生的病历书写质量进行进行考核与评价,进而判断标准化病人问诊培训的影响.结果:观察组见习医生的病历书写质量明显高于对比组见习医生,两组医生之间的病历书写质量存在统计学差异.结论:标准化病人问诊培训对儿科见习医学生的病理书写质量提升具有非常显著的影响,为下一步的治疗创造良好条件.
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品管圈在病历质量管理中的应用研究
目的:探讨品管圈活动对提高病历质量的效果.方法:成立品管圈活动组织,运用品管圈"PDCA-SDCA"方法,选定持续提高病历质量为活动主题,对活动前病历书写质量的现状和影响因素进行分析,制订相应的计划和整改措施并组织实施,对病历书写质量进行不定期检查,并采取有效的巩固措施和整改措施,实施病历质量持续改进.结果:病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%,消灭了丙级病历.结论:通过品管圈活动,进一步规范了病历书写,提高了病历质量,保障了医疗质量和医疗安全.
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预防医疗纠纷的措施
针对医院医疗纠纷发生的快速增长势头,本文从临床医务人员方面探讨如何提高医疗质量,预防医疗纠纷.提出了相应对策:加强职业道德培养,提高专业技术水平;熟悉及遵守法规制度和医学共识;正确履行告知义务,维护患者知情同意权利;重视病案书写质量;注意高危人员,时段和场合;医务人员间要互相协作;掌握医患沟通技巧;勿超范围执业;保证医疗器械的质量和正常效能.
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5 380份外科手术出院病案常见缺陷分析
一份规范、完整、详细、准确的病案不仅能反映医院的医疗管理水平,标志着医务人员的素质涵养,同时也是患者日后就医、处理医疗保险、医疗纠纷的重要凭证.因此提高病案书写质量,是每位医护人员和医院各级管理者都应重视的重要问题.本文通过对我院2004年5 380份外科手术出院病案的书写质量进行检查,分析其常见书写缺陷,提出相应的措施及对策.
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护理记录书写中的问题分析及对策
为适应新的<医疗事故处理条例>,减少病历缺陷引起的医患纠纷,对出院病历护理记录书写质量进行检查.发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷.提出加强护理人员法律教育,提高自我保护意识;加强医护间沟通,保持医疗护理记录的一致性;成立科室三级护理记录质控网络,加强护理记录过程中的质量控制;加强护士专业技术、文字书写等能力的培养,提高护理记录书写水平.
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门诊处方书写质量问题与建议
目的:了解执行<处方管理办法>(以下简称<办法>)以来我院门诊处方书写情况,提高处方质量,促进其规范书写和合理用药.方法:从我院门诊西药房抽取2008年1~10月共2760张处方进行了分析.结果:不符合书写要求的处方1367张,占处方总数49.53%.结论:我院处方质量有待进一步提高.临床医生必须重视处方书写的规范性,加强对专业知识和<处方管理办法(试行)>的学习;药学人员必须提高服务意识.单位对处方的格式、正规书写要有严格的管理制度和有力的监督措施.
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外科护理文书书写存在问题分析及对策
2012年1月~2012年6月随即抽取外科360份住院病历,对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施,护理文书书写质量明显提高.存在问题体温单:①遗漏现象:楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史;发热患者未按时加测、记录.②心房纤颤、脉搏短绌患者,未绘制绌脉.③记录不规范:如灌肠前后排便记录、留置导尿记录.医嘱单:①执行护士漏签名、漏签执行时间.②临时医嘱未填写皮试结果.③医嘱执行不及时,医生开好医嘱后未及时通知护士,使护士执行时间与医嘱时间相隔较长,造成治疗延误.
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探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响
目的 分析病案书写质量对疾病编码正确性的影响.方法 回顾性分析该院2014年1月-2017年12月因为病案书写质量问题而促使患者疾病编码错误的50例案例,找出病案书书写质量缺陷问题出现的原因,并提出针对性的整改意见.结果 造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历,其中主要的原因为病案首页疾病诊断名称书写不规范,所占比例为40%.结论 病案书写质量会直接影响疾病编码正确性,会对患者治疗产生较大影响,并且疾病编码正确性又从侧面反映病案书写质量,两者之间存在密切相关性,要对其进行高度重视.
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强化病案管理提高医疗质量
病案质量是医院管理水平的主要标志之一,是医疗质量水平的综合反映,是基础医疗工作关键环节.在现代医院管理中,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的根据,发生医疗事故争议时,病历资料是医疗事故技术鉴定及民事诉讼中记录医疗行为和医疗过程的重要依据之一,因此,强化病历书写质量是医疗质量管理中的重要内容,抓好病历质量是提高医务人员业务水平的基本途径和加强基础医疗质量控制的重要环节,医疗质量是医院的生命线,在提高医疗质量的实践中,我院清楚认识到强化病案管理势在必行.
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介入科整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策
目的:探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素,制定改进护理文件书写的对策。方法对我院2012年9月-2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应整改措施。结果护理文件230份中,常见问题为体温单画错及漏项,护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错,健康教育记录单责任护士漏签名及空项,入院评估单有漏记和涂改。结论增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查,后由护理部质控检查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应科学对策。
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出院病案整理工作的职责
病案的整理工作首先是要收集病案资料,保证病案的书写质量和病案内容的完整,病案管理人员必须遵照卫生行政部门及医院对病案书写的有关规定,在整理收回的出院病案时,对病案的书写质量进行分析与监控.目前,很多单位将出院病案的整理工作仅视为将医疗记录按规定次序排列、装订,而把病案整理工作的核心-病案质量的分析监控忽略而丢弃,不认为这是病案管理人员的职责,这是放弃了病案管理工作中重要的环节.对病案书写质量鉴别分析有如下两个方面:
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病案室工作档案的建立与管理
评价一个医院的病案管理水平高低,往往只是从病案的书写质量、疾病分类水平、病案保存情况来衡量,而却忽视了病案室工作档案的建立与管理,从而在日常管理工作中造成了一些不应有的缺陷.而认真建好和管好病案室的档案工作也是评价一个医院病案室管理水平的关键.
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加强病案管理提高医疗质量
随着疾病分类的普及,也暴露出基层医院在病案管理工作中存在着许多不足,要加强对病案管理人员国际疾病分类知识的培训,临床医师要掌握新的病历书写规范,增强医务人员的自身素质,适应现代化医院管理工作的需求.
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PDCA在提高病案管理中的应用
目的 探究PDCA方法在促进病案管理中的应用.方法 选取2014年1月-2015年1月常规管理病案320份为对照组,2015年3月-2016年3月PDCA管理后病案320份为实验组,分别比较两组的病案管理质量.结果 实验组甲级病案307份(95.94%),乙级13份(4.06%),丙级0份;对照组甲级病案286份(89.38%),乙级23份(7.19%),丙级11份(3.44%).实验组的病案书写质量明显高于对照组,数据比较差别有统计学意义(χ2=10.127;P=0.001).实验组病案归档时间明显较对照组短;实验组的病案丢失数为0份,对照组丢失数为5份(1.56%),实验组病案丢失情况明显好于对照组,两组数据差异比较有统计学意义(t=-21.309、χ2=5.039;P<0.05).结论 使用PDCA循环管理方法管理病案,能显著提高病案书写质量,病案的归档时间和丢失率明显降低,同时医护人员以及病患对病案管理的满意度大大提升.
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链条式环节管理监督与反馈的精细化
病案,因其有备忘、查考、守信、赁证的功能,在临床医教研防中成为重要的信息资源和宝贵的财富,病案对于医院的科学管理以及所产生的经济效益和深远的社会效益都具有十分重要的意义,在医务界早已深谙人心.当我们一再呼吁临床医师要重视病历内容书写质量,反复强调病案质量控制的重要性与必要性时,作为病案管理人员对我们日常工作中大量经手的每一份病案工作的细节完成的如何?职业要求的勤奋敬业、精益求精的工作态度是否发挥得淋漓尽致了呢?
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围产儿死亡病案的管理
围产儿死亡率是评价围产保健、产科及新生儿科医疗保健水平的重要指标.随着围产医学的发展,许多国家的围产儿死亡率都有不同程度的下降.我们医院注重孕产妇的保健,加强高危孕产妇的管理,对围产儿死亡病案进行了病案的质量管理和病案的科学管理,提高了医疗质量和病案的书写质量,降低了围产儿死亡率.同时使病案的管理水平也进一步提高,提高了病案的利用率,把文字资料变成有价值的信息资源.
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病案质控软件使用的几点体会
在传统的病案书写终末质量评估中,采用评分法容易受到人为因素的影响,由于手工操作掌握标准尺度难于划一,评估时对病历书写质量评判的松紧度有时往往会受情感因素的干扰,使病案质量评审结果很难完满、规范.针对这一问题,我们试用了中华医院管理学会病案管理专业委员会与四川省人民医院共同开发研制的<病案质量评审系统软件>,通过计算机技术辅助工作改变了以往对病历终末质量评估的方法,真正做到对病历书写质量客观、确切地评估.
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辅诊检查申请单质量缺陷与措施
目的 通过分析辅诊检查申请单书写缺陷状况进行分析并提出对策,为医院质量管理及医疗安全提供参考.方法 通过抽检某院2014年1月-9月临床医师书写的辅诊检查申请单11369份,质控中发现存在质量缺陷.结果 辅诊检查申请单存在质量缺陷者829份,不合格率为7.29%.结论 辅诊检查申请单书写是否完善、规范,直接关系着辅诊诊断报告的及时性、准确性及病案资料的完整性.强化临床医师法律意识与责任心是提高医疗文书书写质量的有效途径.
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内科住院病案书写质量调查分析
目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案(终末)书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月~3月和2013年1月~3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2%和87.8%,发现缺陷病案1029份,占28.7%.结论 2014年1月~3月和2013年1月~3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.
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社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策
目的 通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量.方法 按《北京市社区卫生工作考核管理办法(试行)》进行检查及统计分析.结果 抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷.结论 采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检查评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量.