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难以挽回的错误
事件回放安徽省蚌埠市传染病医院是医保定点医院.经群众举报,4月4日中央电视台焦点访谈栏目,经过调查采访,发现该院当天有10多张病床有患者的病历牌、有住院病人的登记,但是病床一直空着.当记者查到女病房时,一张病床竟是该院院长陈继领的,而陈的化验单据、住院病历等都是编造的.4月12日,焦点访谈以《男院长住进了女病房》为题,对该院套取医保基金的违规行为,进行了曝光.
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核查关键时间点确保医护病历记录一致
住院病历医护记录不一致影响了病历质量,关键时间点的差异是医护记录不一致突出的问题.明确关键时间点,加强质控流程中的多次核查,确保住院病历医护记录一致.
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初治涂阳肺结核病人治疗管理队列分析
目的:分析河西区1997~2001年治疗管理的150例初治涂阳肺结核病人治疗管理效果,为不断完善和改进肺结核病人治疗管理措施提供技术政策依据.方法:分析资料来源于天津市河西区结核病防治所门诊和住院病历及肺结核病人治疗管理卡.
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某社区卫生服务中心住院病历分析
目的利用社区住院病历资源提供改进社区卫生服务信息.方法对上海市某社区卫生服务中心2002至2004年全部住院病历1 132份中患者的年龄、疾病及转归情况和医药费支付状况进行统计分析.结果年龄≥61岁的老年患者占住院总人次的94.8%;心、脑血管疾病和急、慢性支气管炎、高血压是住院的三大主要疾病;治愈好转976人次,占86.2%;糖尿病、胃炎和肿瘤等其他疾病、高血压病处于人均支付医药费用的前三位.结论充分利用病历资源提供的医疗、预防信息,用于改进社区卫生服务.
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临床执业助理医师全真模拟试卷
第一部分病史采集试题简要病史:患者,男,39岁,大便后滴鲜血2周.你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上.
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临床执业助理医师全真模拟试卷
第一部分一病史采集试题简要病史:男性,38岁,反复发作性上腹痛12年,突发剧烈疼痛2小时.你作为住院医师,请按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将如何询问其现病史及相关的内容写在答题纸上.
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住院病历用药合理性调查分析720份
目的:调查分析住院病历用药合理性情况,为进一步加强管理提供科学依据,促进临床安全、有效、合理用药.方法:采用回顾性调查方法,分析统计不合理用药情况.结果:住院病历不合理率19.58%,抗生素使用率82.64%.结论:住院病历不合理用药和抗生素使用率偏高,应引起高度重视.
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外科护理文书书写存在问题分析及对策
2012年1月~2012年6月随即抽取外科360份住院病历,对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施,护理文书书写质量明显提高.存在问题体温单:①遗漏现象:楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史;发热患者未按时加测、记录.②心房纤颤、脉搏短绌患者,未绘制绌脉.③记录不规范:如灌肠前后排便记录、留置导尿记录.医嘱单:①执行护士漏签名、漏签执行时间.②临时医嘱未填写皮试结果.③医嘱执行不及时,医生开好医嘱后未及时通知护士,使护士执行时间与医嘱时间相隔较长,造成治疗延误.
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2010年慢性非传染性疾病流行病学调查
慢性非传染性疾病,指从发现之日起算>3个月的非传染性疾病,主要由职业和环境因素,生活与行为方式等暴露引起.2010年就诊患者234124例,其中被诊断为慢性非传染性疾病(以下简称为慢病)者3100例,依据门诊日志、住院病历、医生诊断书、"慢病"报告卡、辅助检查等,逐例调查、核实、登记,按统一制定的表格分项、分类、分病症统计.现总结报告如下.
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全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用
目的 探究全面病历质量管理在住院病历质量控制中的应用价值.方法 选择2016年1—12月实施全面病历质量管理的1200份住院病历为研究对象,将其设置为研究组;另外选择2015年1—12月未实施全面病历质量管理的1200份住院病历将其设置为对照组,比较管理效果.结果 研究组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率分别为(96.11±1.23)分、(2.04±1.25)、(89.24±3.55)%,对照组分别为(84.33±1.51)分、(6.34±1.43)、(67.85±3.62)%,两组比较,研究组明显优于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05).结论 在住院病历质量控制中应用全面病历质量管理可优化管理质量,临床应用价值高,可推广应用.
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全面质量管理在提高住院病历质量中的作用
目的 探讨全面质量管理在提高住院病历质量中的作用.方法 该院自2016年9月对住院病历管理实施全面质量管理,抽取实施前后3个月住院病历各500份,观察实施前后住院病历缺陷指数、合格率、住院病历评分值及病历等级.结果 实施后住院病历缺陷指数均明显低于实施前(P<0.05);实施后住院病历合格率与实施前比较明显提高(P<0.05);实施后住院病历评分值明显高于实施前,病历等级显著提高(P<0.05).结论 全面质量管理有助于减少住院病历差错,提高病历质量,为医院整体质量提高的重要措施.
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患者医院内摔伤涉及的法律问题评析
2010年6月4日,张天因膀胱癌术后腹胀3月入住某肿瘤医院治疗.6月6日7∶00,护士巡房时发现张天倒卧于卫生间,经抢救无效,于7∶45宣布临床死亡,7∶55左右,肿瘤医院通知张天家属.肿瘤医院初步考虑张天的死亡原因为:心源性休克导致猝死.据肿瘤医院张天的住院病历记载:否认心脏高血压史、心脏病史、糖尿病史,否认肝炎、结核等病史,否认心肝脑肾等重大脏病疾病史,否认输血史,否认药物过敏史.查体指标正常.入院诊断:膀胱癌术后,灌注化疗后,乙状结肠占位性病变待查.2010年6月4日、5日的病程记录,均反映患者一般情况可,未诉明显不适.张天死亡后,未对其进行尸检.
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术中器械遗留患者体内的法律责任
案例背景
2011年12月24日,患者姜某跌倒,致右股骨转子间骨折,当日患者因“跌倒致右髋关节疼痛功能障碍30分钟”入上海某区医院。据该院住院病历记载,当时患者右髋关节疼痛,功能障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无大小便失禁,急呼“120”接至医院,门诊查右髋关节X线片、CT显示:右转子间骨折,遂以“转子间骨折”为诊断收入院。患者既往有丙肝史,有结肠全切手术及脾肾分流手术史。查体:BP160/90mmHg,心肺腹无异常,右髋关节处皮肤完整无破损,右下肢外旋缩短畸形,髋关节疼痛性功能障碍,股动脉搏动可,皮肤痛、温觉无异常,余无异常。初步诊断:右转子间骨折等。诊疗计划:入院后完善相关检查,患肢牵引,择期手术治疗。 -
1104份终末病历缺陷分析与对策
目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份(1156处),占56.43%.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18%、漏填或填错药物过敏126处,占11.99%、局部拷贝、错别(漏)字、病句65处,占6.18%、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19%、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90%.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.
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建立全程立体质控网络提高病历书写质量
病案质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范(试行)》等法律法规的颁布实施,给病历书写质量管理提出了更高的要求,但目前,仍有部分医护人员对病历书写不够重视,病历的客观性、真实性、准确性及完整性落实不够,患者的知情同意权不能充分体现,给医疗纠纷造成很大隐患,我院通过建立健全病历全程立体式质控网络,对住院病历形成的全过程实行全方位质量控制,使我院的住院病历质量有了明显提高.
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7144例住院病历质量评审情况总结分析
随着<医疗事故处理条例>的颁布实施及医疗保险制度的推广,病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注,随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要.而终末病案质控是对全程病案质量的总结,它可反映出环节质量的情况,在病案质量监控中起很重要的作用.现将我院2004年全年共7144例住院病历评审情况进行总结分析,以便今后进一步提高病案质量,更好地为医院服务,为病人服务.
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医疗事故处理条例与病案质量管理
2002年4月4日国务院令第351号公布<医疗事故处理条例>,自2002年9月1日起施行,条例第二章第十条"患者有权复印或复制住院病历",体现了病案的客观性、严肃性,和作为法律依据特征的重要性.所以一份完整的病案是病人在院过程的真实体现,是医疗工作终产品.我院从2001年开始推行IS09001标准化管理体系,认真学习贯彻,<医疗事故处理条例>,采用国际标准与国际接轨ISO9001标准制度,完善了病案质量管理,重点把好出具病案证明关,在防范医疗事故中发挥了重要作用.医院IS09001标准化管理体系在2002年8月经中国认证监督管理委员会东北认证有限公司审核认证.
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《住院病历书写质量评估标准》在我院抽查结果分析
全国<住院病历书写质量评估标准>的出台,标志着住院病案有了新的质量评估标准,是病案管理走向科学化、现代化、标准化的又一体现.
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三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析
目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法.方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份.评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》.结果:手术科室与非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为多,分别占到5.22%和4.60%,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、 “病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”是常见而又容易被忽视的项目.结论:提高病历书写质量,应建立健全医院“三级”质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新人院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度.
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某三甲医院住院病历满页打印现状分析
目的:通过对某三级甲等综合医院住院病历满页打印现状进行分析,发现问题,进而提高病历质量.方法:对26个临床科室的127次查房随机抽取的384份病历,运用SPSS11.5统计软件包进行统计分析.结果:住院病历满页打印总体的及时率较高,但外科各科室满页打印率较低.结论:医务人员要重视及时满页打印,应加强监督并建立激励机制,以提高病历质量.