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120例临床抗菌药物使用调查
目的:调查医院抗生素的使用情况,并分析其合理性。方法随机抽取医院2014年6、9月份住出院手术病历非手术病历120份,对抗菌药物使用频次、用药天数、围手术前抗感染给药时机、联合用药使用抗生素进行审核分析。结果围手术预防病历均使用了抗菌药,手术病历抗菌药物的使用率为93.33%(56/60),非手术病历的使用率为63.33%(38/60),用药的起点高,时间长。结论提高抗菌药物使用水平,保证合理用药安全、经济、有效。
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某医院住院患者用药合理性分析
目的 分析医院住院病历用药状况.方法 逐月随机抽取2012全年32个科室出院病历共3200份进行用药分析及处方点评.结果 240份病历存在不合理用药255处(7.5%),主要包括诊断与治疗药物不相符,药物联用不合理等9类.结论 该院存在的用药不合理病历较2011年度有明显减少(2011年占14.8%),说明处方点评工作常态化能有效提高合理用药水平.
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关于"住院病历修改和修改原则"的讨论
住院病历修改是病历书写原则中不可回避的敏感话题,需不需要修改?什么情况下可修改?哪些内容可修改?用什么方式修改?修改应遵循的基本原则是什么?这一系列的问题在病历书写要求中都应有明确规定.本文重点对病历书写过程中的修改问题、修改方法和修改原则提出具体意见,供临床医务人员参考.
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关于"再次或多次入院记录"书写要求的讨论
"再次或多次入院记录"是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式[1].临床颇有争议.虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题.
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关于"住院病历签名作用与要求"的讨论
签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.
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脐带绕颈威胁胎婴儿生命
1 资料来源资料来源于南通市四家市级医院及妇幼保健所2000年1月1日至2001年12月31日已分娩的产妇、住院病历及围产期保健手册,数据准确,资料可靠.
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河北省遵化市妇幼保健院1996~2006年寄生虫病住院病历的回顾性调查
为了解我市居民近年来寄生虫病患病规律,为有效防治寄生虫病提供科学依据;我院于2007年3月对1996~2006年寄生虫病住院病历进行回顾性调查,报告如下.
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2013年6-12月我院抗菌药物合理使用方面的专题分析
抗菌药物在临床中应用的非常广泛,但在其使用过程中,还存在一系列的不合理问题,下面就我院在2013年6月-12月使用抗菌药物使用中存在不合理的62张患者住院病历为例,对其常用抗菌药物的临床不合理应用的情况进行探讨,为临床合理用药提供参考。
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抗菌药物不合理使用情况调查及典型病例分析
抗菌药物是临床上应用为广泛的一类药物.它的应用涉及到临床各个科室.本文从某单位10年来的住院病历中随机抽取1030份,门诊处方中随机抽取47903份,对抗菌药物的临床应用情况进行调查,现报道如下.
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临床应用输液卡中存在的护理安全隐患及对策
输液卡是护士在临床工作中记录患者输液过程的原始资料,因其面向患者公开,接受患者监督,而具有真实性的特点,在医疗纠纷发生时可以作为重要的举证材料.目前很多医院已将输液卡归入住院病历统一保存与管理,但是输液卡的重要性并未引起护理人员在临床工作中的高度重视,笔者通过对600份输液卡的抽查,分析总结输液卡在临床应用中可能存在的护理安全隐患,并提出相应对策,使之能够成为有效的法律依据.
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住院患者5997例抗菌药物应用情况分析
目的 了解我院住院患者抗菌药物的应用情况,评价其使用的合理性.方法 调查了2006年7月-2007年3月我院住院病历共5 997份,对抗菌药物的应用情况进行了分析.结果 应用抗菌药物的病例教占总病例的71.5%.单用抗菌药物病例占使用抗菌药物病例的68.83%,二联、三联使用抗菌药物分别占使用抗菌药物病例数的30.53%和0.63%,在外科和妇科病例中,抗菌药物的应用主要以预防为主.结论 我院病房抗菌药物使用基本合理,但也存在抗菌药物使用不当的现象,当务之急是规范抗菌药物的临床应用.
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手术护理记录单的使用体会
1 手术护理记录单的设计原则1.1 内容细化按照病历书写基本规范的第3章第23条,详细列出手术护理记录单的内容,包括病人姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.
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住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策
住院病历在病案管理中占主要部分,由医生和护士共同完成.它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程,它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据.因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历.
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护士对护理记录理解的偏差及对策
一般护理记录单是住院病历的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》(试行)的规定,一般护理记录的定义是:护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名.现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下.
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入院护理评估与住院病历的对比分析
入院护理评估反映病人的一般情况、入院前的健康状况、入院时的症状、体征和疾病的严重程度以及与疾病相关的各种信息资料,是病人入院后护士制定护理计划和采取护理措施的重要依据,它和病人的一般护理记录及特护记录同等重要.通过对护士书写的病人人院护理评估与医生书写的住院病历进行对比,对护士入院评估中和书写时存在的问题进行分析,查找原因,提出管理对策.
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从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患
<医疗事故处理条例>出台后,非危重病人的一般护理记录也作为客观资料保存于病人住院病历当中,护理记录书写和管理的规范化成为举证责任倒置的必然要求.
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肾梗死、腹主动脉血栓形成1例并文献复习
病例患者,女性,65岁,住院病历号:146571.主因"左上腹痛5天"于2011年10月18日由急诊入院.患者2011年10月13日夜间突感左上腹疼痛,呈绞痛性,伴恶心,未呕吐,持续2~3 min后疼痛略缓解,2011年10月14日清晨因仍感"左上腹隐痛、腹胀"在山西当地医院就诊,查尿常规:PRO(++),镜检:WBC 14/μl,余(-);生化:BUN 14.62 mmol/L,Cr 246 μmol/L,考虑"胆囊炎?慢性肾衰竭",予静点抗生素(具体不详),因24 h后症状未缓解,由家属自行驾车送至我院急诊.入院时见:左上腹隐痛,腹胀,恶心,未吐,食欲差,大便4 d未行,尿量1 100 ml/24 h.
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住院病历用药医嘱点评模式的研究
住院病历用药医嘱点评(简称病历点评),是对住院医师给患者用药合理性的科学评价.卫生部在2007年5月颁布实施的《处方管理办法》中,制定了"处方评价表";在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范(试行)》中,制定了"处方点评工作表".明确了门诊处方点评标准,但对住院病历用药医嘱的点评还没有制定统一的、规范的、系统的标准模式.针对这一"合理用药"问题,本文探索出了切实可行的病历点评模式,能够对不合理用药进行有效地干预,对提高医疗服务质量、发展医疗卫生事业具有重要的意义.
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医院临床药学工作实践与体会
药学服务是指药师应用药物学专业知识向医务人员及患者提供直接、负责的、与药物有关的服务,以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性[1].2011年3月1日执行的《医疗机构药事管理规定》第十七条规定:医疗机构应当配备临床药师,建立临床药师制,临床药师要直接参与临床药物治疗,促进药物合理应用,对患者进行用药教育,指导和保障患者用药安全.有了这些政策法规的推进,从此,药师承担起合理用药的监督职能,药师开始走向临床.临床药学工作在我院得到了一定的发展,开展了药师查房、药师会诊、药师对医生合理用药考评、药师对门诊处方、住院病历用药质控、药物不良反应监测和重点药物血药浓度监测、药物咨询和用药宣教等系列临床药学工作.经过探索与实践,逐步形成了制度化、规范化,且具有成效的临床药学工作模式.现将我院的药学服务实践进行总结.
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住院病历缺陷分析与对策
住院病历反映了疾病的发生发展和诊疗的全过程,是医疗技术的重要载体,在医疗质量管理中具有十分重要的地位和作用。本研究通过对住院病历的缺陷分析,制定改进措施,以不断提高医疗质量。