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住院病历主诉书写质量的分析
病历质量反映医院的总体医疗水平,主诉,是医师全面了解病人病情后,对病人主要病情的高度概括,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用.通过随机抽取某医院100份住院病历"入院记录"中的主诉,进行调查统计,并对提高主诉书写质量进行了探讨.一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一)主诉的内涵性:主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述,要求医师对病人发病过程必须全面了解,并且用简捷的文字进行科学提炼和归纳.因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力.在调查的病历中,20%的主诉中含有诊断或检验结果.实际上,其中相当大部分病人是有明确症状的,例如,一例"胆囊结石症急性发作2小时"的主诉,实际上病人有"右上腹绞痛伴呕吐2小时"的病史.书写病历(入院记录)的医师对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊.
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电子签名在电子病历中的应用
电子病历是医院临床信息系统发展的一个结果,是以患者为中心的信息集成和相关服务,不仅提高了医院医疗活动的质量和效率,而且为实现医疗信息资源共享创造了条件.住院病历书写质量是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现.
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我院门诊医疗保险病历质量现状调查分析
书写门诊医疗保险病历是门诊医疗活动的重要环节,随着医疗保险(以下简称医保)工作逐步规范,与医保相关的医疗文书的规范化将势在必行[1].门诊医保病历(以下简称门诊病历)是门诊医师对患者疾病的发生、发展及其变化直接客观的记录,要求门诊医师在书写门诊病历时规范、准确、全面,能正确反映门诊诊疗的全部过程,尤其在医疗纠纷与事故处理中,门诊病历可作为一项重要证据来举证[2],具有特殊的法律意义.但在日常医疗工作中,重视住院病历而忽视门诊病历的现象普遍存在,我们对各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计,旨在分析影响门诊病历书写质量的主要因素,提出管理对策.
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关于病案开发利用的探讨
充分挖掘和开发病案信息资源,提高病案利用率,是各医院领导及病案管理人员必须重视的问题.笔者就此谈谈个人的观点和粗浅的认识.一、搞好病案管理是开发利用病案资源的前提(一)实行预先控制,提高病案质量.病案质量控制小组应对住院病历进行定期抽查,确保病案资料的完整性和科学性.(二)科学、准确地整理、归档,确保病案管理的完整性.按病案管理原则,对病案进行规范化整理和装订.(三)健全各项制度,延长开放时间.健全的制度是确保病案保管完好率达标和大限度满足利用者需要的重要保障.(四)努力创造、改善和利用环境,应根据病案室的现有条件,尽量为用户创造一个明亮、安静、舒适的阅览环境.(五)建立健全检索体系,编制系统完善的病案检索工具是有效、快速查找病案所必须的.
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骨伤科常用抗生素不合理应用分析
在骨伤科临床治疗工作中,抗生素的应用很普遍,临床医生是否根据骨伤科病人的临床特点,合理选择使用抗生素,既达到治病的目的,又减少不良反应,避免药源性疾病的发生.本人随机抽取本院1990~1994年骨伤科住院病历(使用抗生素者)1400份,进行临床分析,结果如下:
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急性胰腺炎非手术治疗103例体会
急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一,其病情凶险,发展迅速变化较快为特点.随着生活水平的提高,饮食结构的改变,在以腹痛收入住院病历中,而以诊断急性胰腺炎的住院率,特别是胆源性胰腺炎患者有逐年增加趋势.而重症胰腺炎病人预后差,治疗棘手.其治疗方案的选择--非手术治疗或手术治疗,历来争议较多[1] .
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鼻饲中药成功抢救一例多脏器功能衰竭患者
2011年3月26日应患者家属恳求参与救治一名生命垂危的脑出血患者,“不但抢救了生命危急”(患者的话)而且完全康复.现报导如下:患者周某49岁,男性,因脑出血入院,“术后五天出现了肾功能衰竭等一系列症状,在院里做透析不见好转,在××医院(省级)住了五天CRT,仍然没有好转,连续十天不排尿,全身浮肿,生命垂危,下了病危通知”.(家属陈述)诊断:(摘自某院周某住院病历)脑出血,蛛网下腔出血,高血压三级-极高危险组,急性肾功能衰竭,二型糖尿病,电解质紊乱,酸碱平衡失调-代谢性酸中毒,多脏器功能衰竭,治疗经过:一诊:2011.3.26望:患者仰卧,神智不清,已置监护仪,心率127次/分,呼吸26次/分,血压184/120mmhg,体温39.1℃,大汗淋漓,,已行气管切开已置不间断吸氧、经鼻置胃管.全身浮肿.
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规范住院病历书写提高学生临床能力
中医学是中国传统医学,也是中国人繁衍生息的根本保障,它的发展有几千年的历史,但随着社会的不断进步,又产生了新的时代特点,现代的中医教学也出现了院校特点,所以,目前很多中医学教育者和中医临床工作者对学生的教育和引导均在课堂及实训方面给予足够的重视,但是,当学生们进入临床后,老师们对学生的教育则出现了相对的盲点,例如对住院病历的书写及理解不到位,则会严重影响学生对中医临床及中医理论的进一步学习和领悟.所以,笔者就如何规范住院病历的书写,以提高学生临床能力这方面内容进行讨论.
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关于中医医院住院病历书写的若干想法
病历是疾病自然变化与具体诊疗的档案,也是医疗、教育、科研的重要资料和处理事故、争议的法律证据,同时,它还是政府部门、疾病控制机构和社会医疗保险机构进行有关决策的依据.规范书写病历,既是社会进步、医学不断发展的客观要求和必然趋势,同时,也是培养医务人员科学的思维方式、提高专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径,更是医务人员依法行医的具体体现.随着《医疗事故处理条例》的出台,各级卫生行政部门对病历书写也作了更为详尽、更符合实际的规定.为进一步搞好此项工作,结合中医医院工作实际,笔者浅述体会如下.
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一起高校麻疹、风疹混合流行的调查分析
2001年3月1日~5月25日,西安市某高校发生出疹性疾病的流行,市卫生防疫站于3月20日接到报告后,依据流行病学调查、临床表现、实验室检测结果判定为一起麻疹、风疹混合流行,现将调查情况报告如下.1 诊断标准根据<全国麻疹监测方案(试行)>要求,对现症病人进行流行病学个案调查,并查阅患者住院病历,采集血标本进行血清学诊断.由市卫生防疫站采用酶联免疫吸附试验(ELISA)捕捉法检测麻疹、风疹IgM抗体.麻疹按<全国麻疹监测方案(试行)>中标准麻疹定义判定.风疹按<传染病诊断标准及处理原则>的要求判定.
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云南省大理州寄生虫病防治研究所1997~2006年住院寄生虫病病例统计分析
通过对近10年寄生虫病住院病历分析,得出寄生虫病在云南大理的流行,严重影响人民群众健康,导致社会经济的巨大损失.
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以血小板减少为表现的间日疟1例报告
作者报道的小儿间日疟1例,发病起初2个多月内一直仅表现为血小板减少性紫癜和鼻衄,无发热,外周血中未检出疟原虫,后才查出为疟原虫引发的小儿间日疟.1材料来源于大理市第一人民医院和大理州医院的住院病历以及当时对该病例进行的疟疾个案调查资料.
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一起猪咬伤后狂犬病致死病例调查
2007年10月27日,浙江省常山县天马镇某村发生猪咬人的狂犬病致死病例,现将流行病学调查结果报告如下.1 对象与方法1.1 资料来源常山县疾病预防控制中心(CDC)档案室流行病学个案调查表及调查报告和衢州市人民医院、常山县人民医院患者个案住院病历.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>第二十三条中规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.根据上述规定,我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录,将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸,见表1和表2.
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医院内病历夹细菌污染情况调查
住院病历系统地记载着每位住院病人每天的病情发生、发展及用药疗效情况,为医务人员对广大病友的及时诊治护理提供了极大方便.然而,在病原微生物聚集的医院内使用病历,如不注意做好病历夹的消毒隔离工作,将是引起院内感染的环节之一,严重威胁着医务人员及广大病友的身心健康.为此,我们对本院外科94本住院病历夹的污染情况进行了细菌学调查,为预防院内感染提供了可靠的依据.
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住院病历护理记录单相关问题分析与管理
住院病历护理记录单作为法律的依据,护士在书写的过程中必须严谨、认真、客观,实事求是.然而,繁忙的护理工作使护理人员在书写时出现各种缺失和漏洞.
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一般护理记录书写的技巧
<医疗事故处理条例>和<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<条例>、<规范>)等7个配套文件已于2002年颁布实施.<条例>、<规范>均把护理记录纳入了住院病历,同时,<规范>还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录.对于如何把握<条例>、<规范>及相关配套文件精神,特别是通过书写符合<条例>、<规范>等7个配套文件精神的一般护理记录,为医疗纠纷的鉴定和解决提供有效依据,仍是近阶段广大护理人员关注的焦点和较难把握的问题.在此,依据临床实践就一般患者护理记录书写中的写什么?如何写?谈点粗浅认识.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>中规定:"手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等."根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、两页纸,见表1和表2.
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一般护理记录书写的技巧
<医疗事故处理条例>和<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<条例>、<规范>)等7个配套文件已于2002年颁布实施.<条例>、<规范>均把护理记录纳入了住院病历,同时,<规范>还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录.对于如何把握<条例>、<规范>及相关配套文件精神,特别是通过书写符合<条例>、<规范>等7个配套文件精神的一般护理记录,为医疗纠纷的鉴定和解决提供有效依据,仍是近阶段广大护理人员关注的焦点和较难把握的问题.在此,依据临床实践就一般患者护理记录书写中的写什么?如何写?谈点粗浅认识.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>中规定:"手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等."根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、两页纸,见表1和表2.