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外科护理文书书写存在问题分析及对策
2012年1月~2012年6月随即抽取外科360份住院病历,对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施,护理文书书写质量明显提高.存在问题体温单:①遗漏现象:楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史;发热患者未按时加测、记录.②心房纤颤、脉搏短绌患者,未绘制绌脉.③记录不规范:如灌肠前后排便记录、留置导尿记录.医嘱单:①执行护士漏签名、漏签执行时间.②临时医嘱未填写皮试结果.③医嘱执行不及时,医生开好医嘱后未及时通知护士,使护士执行时间与医嘱时间相隔较长,造成治疗延误.
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风心病附壁血栓引起肾栓塞致急性肾功能不全血液透析一例
患者,任爱香,女,67岁,农民.患者于1998年在我院诊断"风湿性心脏病,心律失常-房颤,心功能不全",间断服"消心痛、地高辛"治疗(具体用量不详)于2003年1月29日以恶心、纳差、尿少10天,反应迟钝3天,急诊入院.入院查体:血压170/95mmHg, 神清合作 ,颈无抵抗,颈静脉充盈,双肺叩呈清音,肝肺浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音.心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤,叩心界向左扩大, 心率82/次分,律不齐,心音强弱不等,心尖区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,向左腋下传导,脉搏短绌.腹平软,肝大肋下4cm,剑下6cm,质中,无压痛,肝颈静脉回流征(-),双肾区叩击痛(±).四肢肌力正常,腱反射存在,病理反射未引出 .
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以预激综合征合并快速心房颤动为主要表现的急性心肌梗塞一例
1 临床资料患者男性.1999年8月6日以胸闷伴心悸3天加重1小时来诊.查体:血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏短绌,心界略向左下扩大,心律绝对不整,心音强弱不等,心率130~170次/分,未闻及心脏杂音,双肺散在干鸣,双肺底少量细湿()音,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿;心电图示心房颤动(Af).
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风湿性心脏病三瓣膜同期置换1例
病人女,46岁.体重43.51kg.风湿心脏病史30年,心功能Ⅳ级.查体:呼吸急促,脉搏短绌,二尖瓣面容,颈静脉充盈,二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣听诊区均可闻及3/Ⅵ级双期杂音,肝肋下1指,双下肢明显水肿、淤血青紫.
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穿琥宁联合生脉注射液治愈急性病毒性心肌炎并心源性休克1例
们联用穿琥宁注射液和生脉注射液治愈1例急性病毒性心肌炎患者,报告如下.1 病历简介患者男,42岁.因恶风、发热、头痛1周,伴胸闷、心悸22小时,加重2小时,于1999年12月2日入院.患者1周前受凉后出现恶风、低热、头痛、腰身酸痛、咳嗽,22小时前伴胸闷、心悸,2小时前胸闷、心悸加重,伴头晕、黑目蒙、呕吐、出冷汗、乏力,遂由家人急送入院.查体:体温37.4℃,呼吸20次/min,脉搏短绌(70次/min),血压10/7 kPa(1 kPa=7.5mmHg),意识清,淡漠,皮肤湿冷;两肺底部呼吸音粗,心率160次/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜区无杂音;腹无异常,手、足冷,关节无红肿.舌质淡红,舌苔薄黄,脉结细弱.外周血白细胞总数8.1×109/L,天冬氨酸转氨酶(AST)1533.64nmol*s-1*L-1.心电图示异位心律,心房纤颤,肢体导联低电压.X线胸片示双肺纹理增粗、模糊,心外形较饱满,心胸比率0.56.心脏B超示左心房、左心室轻度增大,室间隔及左心室后壁运动幅度与收缩期增厚率偏低,各瓣膜无异常,心包腔见液性暗区6~12mm.
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以乳房肿大为早期表现的甲状腺功能亢进症1例
患者,男性,60岁,双侧乳房肿大1年伴心慌半年于2002年2月8日入院.曾于1999年7月在某地医院做乳房病理检查示:"乳管增生和囊状扩大,有纤维脂肪组织增生,未见癌细胞",并服"甲基睾丸素、小金片、谷维素"治疗效果不佳.查体:T:37℃,P:104/min,BP:140/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),消瘦貌,无突眼征,甲状腺大.双侧乳房肿大,直径约38 mm,无明显硬结及周围淋巴结肿大.双肺呼吸音清,无啰音.心率110/min,脉搏短绌,心音强弱不等,心尖区闻及Ⅰ级收缩期杂音.腹软、肝脾未触及.双下肢无水肿.睾丸无明显异常.肝功能正常,心电图示:心房颤动.送检甲状腺激素(发光免疫法):FT3:10.47 pmol/L(6.89 pg/mL),FT4:33.54pmol/L(2.6 ng/dL),TSH:1.5 mU/L.诊断:甲状腺功能亢进症.予他巴唑10mg每日3次口服,美托洛尔25mg每日2次口服治疗并减量维持.半年后双侧乳房肿大消失,复查甲状腺激素正常.
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心律失常患者脉搏短绌的监护体会
长期以来,对心律失常患者心率监测都是通过常规测脉搏来反映的.临床实践证明:心律失常患者常规测脉搏不能准确反映心率(确切的说不能反映心室率),只有改做心电图才能准确的反映出心室率.对于心律失常病人,心脏每一次舒缩往往不能相应地引起一次周围血管搏动,脉率少于心率,我们在临床护理工作中,体会如下.
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双重性室性逸搏心律呈手风琴样改变伴ST-T阶梯现象
患者男性,77岁.因心悸、胸闷1年,头晕1W,晕厥1次入院.体检:T 36.5℃,BP 128/68mmHg,心率44次/min,律整,脉搏短绌,心尖搏动呈抬举性搏动,主动脉区闻及粗糙舒张期杂音,心界向左下扩大.超声心动描记术示主动脉轻度关闭不全,左室壁肥厚.X线胸片:主动脉型心,左室壁肥厚.临床诊断:冠心病、心律失常.
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急性肺栓塞合并呼吸停止及多脏器功能衰竭抢救成功1例
1 病案摘要患者男,45岁,因反复发作性心悸5天,加重伴胸闷、气喘3天于2004年1月17日09∶53入院,入院时查体:体温36.5℃,脉搏120次/分,呼吸20次/分,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿性口罗音,心界向两侧增大,以左侧明显,心率160次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,未闻及病理性杂音.
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阵发性心房颤动致一过性肺性P波1例
患者男性,50岁.7年前因阵发性胸闷6年,再发伴心悸、尿频10余天于7年前首次入院.既往健康,否认慢性支气管炎及肺源性心脏病史,无吸烟嗜好.体检:BP90/60mmHg,口唇无发绀,双肺听诊无异常.心界无扩大,心率90次/min,心律绝对不齐,第1心音强弱不等,脉搏短绌,未闻及心脏杂音.
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室早性心肌病发生机制的探讨
近几年,室早性心肌病已成为心血管病和心律失常领域关注的热点,这与频发室早的患者临床多见有关,不少患者还是青少年.此外,还与导管消融的技术迅速发展有关,新的标测技术,新的消融导管不断涌现,使导管消融根治室早的成功率高达70%~100%.与治疗相比,对室早性心肌病发病机制的探讨与研究尚显不足,进展缓慢.
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房速併并房室传阻1例治疗报告
患者,男,72岁,主诉心谎、胸部撞击感2天.心脏听诊发现患者心律明显不齐,但无脉搏短绌.平时体健,已坚持冬泳24年,既往无晕厥史.经心电图检查发现患者为房性心动过速,P'形态不同于窦性且规律出现,P'-R间期为0.4秒,房性心律150次/分,估计为房性折返邀动引起.而R-R间期明显不齐,测量10次R-R间期时间为10.7秒,平均心室率约56次/分.
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甲状腺机能亢进性心脏病误诊1例
患者,男,47岁,因"咳嗽、咯白痰、活动后喘憋、心慌.15天,加重伴全身浮肿2天"来诊.PE:T36.8℃BP130/80mm/hg.P90次/分,半卧位,面部浮肿,颈静脉怒张,双肺呼吸粗,两肺底可闻及湿锣音,心率110次/分,律不齐,无杂音,脉搏短绌,腹软,无压痛,肝脾触诊不清.移动性浊音(±),双下肢重度浮肿,血常规示WBC11.3×109/L,两次胸片示双侧肺炎,胸腔积液、ECG示房颤,既往无风心、高血压等病史,考虑为慢性心功能不全,给予吸氧、强心、利尿抗心律失常等处理纠正心衰,并及时请上级医师会诊,分析①慢性心衰诊断成立,②病因可能为冠心病,诱因为双侧肺炎.
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肥厚型梗阻性心肌病并发心室颤动复苏成功后置人ICD 1例
患者女,74岁,因"发作性心慌20 a,加重1 d"人院.有阵发性心房颤动病史5 a.人院时查体:T 36.8℃,P 82次/min,R 20次/min,BP 140/80 mmHg;神志清醒,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率140次/min,律不齐,心音有力,胸骨左缘第3~4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音,脉搏短绌.心电图示房颤伴快心室率.
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以房颤为首发表现的心肌致密化不全1例
患者男,17岁.因心悸1d入院.1d前于体育活动中突然出现心悸,呈持续性,无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等.既往体健,无类似发作.近半个月无上呼吸道感染及肠炎史.无家族遗传病史.查体:T36.2℃,P72次/min,BP115/75mmHg.发育正常,双肺未闻罗音,心界不大,心率86次/min,心室律绝对不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜听诊区未闻杂音.腹部未见异常,双下肢无水肿.
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闭塞性动脉硬化病误诊为多发性动脉炎1例
患者,男,58岁.主因四肢末梢苍白、发冷5 d入院.患者病前半个月有上呼吸道感染史,曾用青霉素、病毒唑等药物治疗,近5 d来渐出现四肢末梢苍白,发冷伴有疼痛.入院体检:T36.8℃,P94次/min,R24次/min,BP:双上肢为27~28/16~17 kPa,右下肢19~20/12~13 kPa,左下肢测不到;面色灰暗,口唇轻度紫绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,可闻及少量散在干性罗音,心界向左下扩大,HR约100次/min,律不齐,音强弱不等,脉搏短绌,二尖瓣膜听诊区可闻及Ⅲ/Ⅵ级SM,肝脾肋下未及,左肾区可闻及粗糙响亮的血管性杂音,右侧股动脉可扪及震颤,并可闻及粗糙的血管性杂音,左侧股动脉搏动较弱,无明显的血管性杂音,四肢末稍苍白,皮温低,双侧桡动脉搏动正常,右侧足背动脉可扪及,左侧足背动脉扪不清,双下肢轻度水肿.
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利培酮诱发房颤1例
患者女性,52岁。因失眠、话多、多疑、行为古怪半年诊断为偏执型精神分裂症而住院。既往健康,体格检查及血、尿常规,肝功能,胸透,心电图均无异常。入院后给予奋乃静治疗,高日量60 mg,治疗40天病情无好转,遂减量并加用利培酮,奋乃静2周内撤完。当利培酮用至20天、日量3 mg时,奋乃静已停用8天,精神症状明显好转,但出现胸闷、浑身乏力、头晕,检查发现心律不规则,第一心音强弱不一,脉搏短绌,心电图示房性异位心律,快速型房颤。立即停用所有抗精神病药物,给予能量合剂、心得安等对症处理,2天后复查心电图正常。考虑利培酮对其精神病疗效满意,再给利培酮(每天1 mg),9天后又出现胸闷、乏力、头晕,即查心电图仍示房性异位心律,快速型房颤。停用利培酮,2天后心电图恢复正常。后改用氟哌啶醇治疗,高日量24 mg,住院3个月,痊愈出院,再无上述异常情况出现。 本例无器质性心脏病史,在二次连续服用利培酮后都出现了房颤,又于停药2天后心电图均恢复正常,提示房颤与利培酮有关,故临床应用时应予注意。
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低剂量低分子肝素致高钾血症1例
患者,女,92岁,因摔倒后左髋部疼痛、活动受限3 d于2014年3月3日入院。体格检查:脉搏80次/min。卧床,神清,双肺呼吸音粗,未闻干湿性啰音。心率112次/min,脉率快慢不一,强弱不等,脉搏短绌。肝脾(-)。左下肢缩短,屈曲外旋畸形,不能活动。入院诊断:(1)左股骨颈骨折;(2)心房纤颤。查肝功能,白蛋白31.6 g/L;血常规、离子生化及肾功能无异常。
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预激综合征引起急性快速性心房颤动1例
患者,女性,65岁,因"心悸1天"入院.就诊时心悸.胸闷.乏力,出汗.体格检查:T36.2℃,P96次/分,R28次/分,BP110/70mmHg.神志清,精神差,面色无华,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇略发绀,咽部无充血.颈软,颈静脉无怒张,颈动搏动不规律.双肺呼吸音清,心率188次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜区未闻及病理性杂音,脉搏短绌.腹部平软,肝脾未及大,全腹无压痛.反跳痛.双下肢无浮肿.
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外伤性脑出血致心房纤颤一例报告
患者林某某,女39岁,汉族,海南籍,于2001年8月15日因猝倒头部,当时出现头痛、头晕,继而出现恶心、呕吐、呈喷射性呕吐、呈胃内容物,无咖啡样物,约1小时后出现头痛加剧,四肢抽搐,意识丧失,测血压140/60mmHg,呼吸14次/分,脉搏70次/分.头枕部外伤血肿约8×10cm大小,双侧瞳孔不等大(左侧2.5mm,右侧约1.5mm).对光反射迟钝,四肢张力增高,颈项强直阳性,巴彬基氏征阳性.两肺呼吸音清,心界无扩大,心率130次/分,律不齐,心音强弱不一,脉搏短绌,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿.