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我院病历书写质量存在问题分析与对策
病历是临床医疗的原始记录,是临床教学、科研重要资料,而且还是医疗纠纷,医疗保险、交通肇事,医疗技术鉴定的原始凭据,因此,病历书写质量十分重要.
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加强病历书写管理提高医疗质量
病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生,发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.
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应用PDCA循环,加强护理记录书写质量管理
目的 加强护理记录书写质量管理,提高护理记录书写质量.方法 通过对我科的护理记录进行分析,在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中.结果 与结论 笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中,通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准,实现环节质量和终末质量的有机结合,能促进护理记录书写质量的不断提高.
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护理记录单书写中容易出现的问题及对策
随着广大人民群众对于自身身体健康的重视日益加深,再加上法律意识日益增强,使得各个医院都出现了大量的医疗纠纷[1]。而护理记录单通常都在这些医疗纠纷中起到了较为重要的裁定作用。护理记录单是护理记录中的关键之处,能够对患者在住院过程中所经历的病情动态变化进行详细记录[2]。本文就护理记录单书写中容易出现的问题及对策进行探讨。
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某院处方书写质量调查分析
目的 了解新的<处方管理办法>出台后牡丹江市第一人民医院处方在书写质量方面存在的问题,以提高服务质量.方法 抽查门诊2009年2月份全部处方,按照卫生部<处方管理办法>(以下简称<办法>中有关处方书写规则要求,利用Excel所存在的问题逐一累计汇总,并对结果加以分析.结果 门诊2月份处方书写合格率为88%,其存在的主要问题表现在处方医师所开具的药品处方空白处未划以示处方完毕的斜线、药品试敏结果的漏写及所开具的药品未书写通用名等几个方面.结论 牡丹江市第一人民医院临床医师在处方书写质量方面有待提高.
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品管圈在提升护理文书书写质量中的应用效果研究
目的 研究及观察品管圈在提升护理文书书写质量中的应用效果.方法 选取2013年12月至2014年11月本院的10名护理人员为研究对象,将其实施品管圈干预前后的护理文书书写质量及护理人员相关认知度进行分别评估,并比较干预前后的评估结果.结果 实施品管圈干预后的护理文书各个方面的书写质量评分均明显高于实施品管圈干预前,且护理人员的相关认知度也高于实施品管圈干预前,P均< 0.05,均有显著性差异.结论 品管圈在提升护理文书书写质量中的应用效果较好,其临床应用价值相对较高.
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利用电子病历信息系统加强医疗质量监控与管理
电子病历是医院临床信息系统发展的一个结果,是以患者为中心的信息集成和相关服务,不仅提高了医院医疗活动的质量和效率,而且为实现医疗信息资源共享创造了条件.住院病历书写质量是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现.[1] 标准化的医疗质量管理,应该是整个医疗过程中通过紧抓环节质量,做到及时预测、预防、监控、警示和纠正.[2] 电子病历不同于手写病历,其时效性强,一经打印便不可修改,所以,在电子病历的质量控制中,必须重视病历环节质量,也就是现病历的质量提升与控制.
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护理文件书写质量分析与对策(综述)
目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷.本文对其原因进行了分析,主要是(1)护士素质参差不齐;(2)缺乏专科知识;(3)不熟悉护理程序;(4)法律意识不强;(5)招聘护士多;(6)护理人员缺编.针对以上问题,提出管理对策,措施.书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量.提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键.护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷.
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护理文件书写质量分析与对策
目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷.本文对其原因进行分析,主要是因为:(1)护士素质参差不齐;(2)缺乏专科知识;(3)不熟悉护理程序;(4)法律意识不强;(5)护理人员缺编.针对以上问题,提出管理对策.措施.书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量.提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键.护士长要加大对护理文件书写的管珲力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷.
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护理文件书写质量与护士素质的关系
护理文件的书写质量是衡量一家医院护理质量的重要标志之一,也是护士素质高低的具体体现.笔者现就护理文件书写质量与护士素质的关系谈些看法,供同行讨论.
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全程护理病案质量控制实施对策
护理文件是病案中的重要组成部分,它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据.为确保护理病历书写质量,我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制,使护理病历质量达到预期目的.
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护理文书书写中存在问题的原因分析及对策
护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平.作为病历的一个重要组成部分-护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据.它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等.医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控.采取定期检查和不定期抽查的方法,并对检查出的问题进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.1 资料与方法
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品管圈对CCU重症护理记录单书写质量的影响
目的 探讨品管圈方法用于提高CCU重症护理记录单书写质量的效果.方法 对CCU科30名护士进行集中培训,使其掌握品管圈方法的使用流程及意义,确立"提高重症护理记录单质检合格率"课题,对其书写中存在的问题进行分析,制定相应的措施并组织实施,对比应用此方法前后重症护理记录单质检合格率.结果 通过使用品管圈方法,使150份重症护理记录单质检合格率由65.33%上升至88%.结论 运用品管圈方法可有效提高重症护理记录单质检合格率,可调动护理人员工作积极性,提高护理管理质量.
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运用护理程序开展晨间业务查房的体会
护理查房是护理部主任或科护士长、护士长通过查阅病历、查看病人以及询问病人和家属,系统地检验护理程序的实施,及时评价专业护士的工作情况和病历书写质量,提高各级护理人员的业务水平以及检验护理质量的重要手段[1-3].我科自2006年开展现代护理模式病房,为使护理业务查房适应护理模式的转变,不断改革护理业务查房的内容与形式,增加护理业务查房的内涵.一年多来,通过每周开展护士长晨间业务查房,提高了护理队伍的综合素质及护理服务质量,对整体护理工作的发展起到了积极的推进作用.现介绍如下.
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提高护理文件书写质量防范医疗纠纷
护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录[1],医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,是病人可以复印或复制的内容之一,这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[2,3].但在日常的护理文件书写中仍存在一些缺陷,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失.现总结如下.
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护理文书质控中存在问题分析及对策
护理文书包括:体温单、护理记录单、病区病人病情报告以及护理病历[1],是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用.随着病人法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要.现将我院护理文书中存在的问题及对策介绍如下.
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空勤护理病历书写中存在的问题
护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录.随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据,据对我科自2005年书写的护理病历进行分析,就其存在的问题归纳如下.
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护理记录书写缺陷与管理对策
护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.本文结合临床护理工作实际,分析当前护理记录书写中存在的常见问题及原因.提出针对性的管理对策,以降低护理记录缺陷率.维护护患双方的合法权益.
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护理文书书写质量检查分析与对策
为提高护理病历书写质量,我们按照卫生部和国家中医药管理制定的<病历书写规范>,随机抽查2003年1月至3月500份护理病历进行质量检查分析,并对主要问题进行归纳分析作出相应的对策.
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通过 PDCA 循环管理模式提高呼吸内科的护理文书质量
目的:探讨 PDCA 循环在提高呼吸内科护理文书书写质量中的作用。方法随机抽查呼吸内科2008年6月-2009年5月(PDCA 循环实施前,设为对照组)病历80份,5种护理文书,采用 PDCA 循环对护理文书的书写进行质量控制。随机抽查呼吸内科2009年6月-2010年5月(PDCA 循环实施后,设为观察组)病历80份,5种护理文书,进行效果评价。结果观察组与对照组护理文书质量比较,书写不规范与描述缺陷明显减少,实施 PDCA循环质量控制护理文书质量提高。结论运用 PDCA 循环能有效提高护理文书质量。