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表格式护理文书书写规范情况调查
护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分[1].2010 年开展优质护理示范工程,卫生部下发<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>以及<卫生部关于印发< 病历书写基本规范> 的通知>,均明确指出:取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过30 min.但是由于传统护理记录模式根深蒂固,加之护理不能规范使用表格,其优越性并未明显体现[2].近年来,我们对120名临床护士进行表格式护理文书书写规范情况调查.现报告如下.
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网络化实时监控系统在护理环节质量管理中的应用
由于护理环节质量的实时性和动态性、管理工具缺乏,受人力、时间的限制,传统的管理办法不能全面、有效、重点突出地管理环节质量.因此,我院护理部与信息管理中心从深圳市<医疗服务质量整体评估管理>、<广东省病历书写规范>中筛选出一些与质量相关的关键环节,开发一套针对上述环节实时监控的管理工具-网络化实时监控系统,探索高效管理环节质量的手段,全面、实时、全程监管环节护理质量中的关键性指标,通过事前预警、缺陷记录、修正反馈以及统计分析,准确、及时、客观地管理和量化关键指标,实现事前控制、事后反馈,提高管理效率,规范医疗行为,提高环节质量,从而促进整体医疗服务质量的提高.现报告如下.
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低年资护士护理记录存在问题分析及对策
我院为进一步提高低年资护士护理记录的书写质量,按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,进行了从严把关,无论在内容还是格式上,都有了很大的进步.但是仍然存在一些问题.笔者通过终末质量检查,针对低年资护士书写的护理记录存在的问题,进行了分析并提出对策.现报告如下.
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中医医院护理文书质量评价指标体系建立及实施效果
2006年12月新版的<中医护理常规·技术操作规程>中医护理文件书写规范[1]部分在1999年版的基础上进行大幅度的修改.为便于护理人员对新标准的应用及护理管理部门对护理文书的书写质量进行有效的管理,我院建立一套中医医院护理文书质量评价指标体系,2007年8月,我院通过应用该体系对护理文书进行管理,取得满意效果.现报告如下.
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护理记录问题分析与对策
2002年10月起,我院不断强化护理记录书写规范,我们对护理记录存在的问题进行分析,并提出对策.现报告如下.
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护理文书书写缺陷原因分析及对策
我院自2003年始执行新<山东省医疗护理文书书写规范>,为了解执行过程中文书质量状况,组织专家抽查1240份病历,发现诸多缺陷,现将护理文书书写存在的问题及干预措施报告如下.
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病历资料书写中常见的问题
2002-09-01颁布实行的<医疗事故处理条例>和卫生部关于<医疗机构病历管理规定>,对病历质量提出了具体的要求.随着患者维权意识的增强,诉诸法律的医疗纠纷越来越多.特别是"举证责任倒置"原则,使医疗纠纷案件审理中病历作为一种法律证据显得格外重要,故提高病历质量已迫在眉睫.现结合医疗事故鉴定和法院诉讼过程中的经验教训,就病历书写的常见问题作一浅谈.
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本刊法定计量单位书写的规范化要求
根据《中华人民共和国法定计量单位》和《中华人民共和国法定计量单位使用方法》的规定,结合本刊文稿中常见的一些不妥情况,将计量单位的书写规范介绍如下。
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看懂慢性胃炎的胃镜报告
患者拿到有关慢性胃炎的胃镜报告,包括书写规范和不规范的,往往都是一头雾水.常见诊断有慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎、红斑性胃炎、隆起性胃炎、糜烂性胃炎、出血性胃炎、肥厚性胃炎等等.下面,对这些常见慢性胃炎的胃镜报告加以解读,希望对读者有所帮助.
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处方书写规范与否直接影响临床疗效
书写处方是临床医生在诊疗活动中必不可少的一项工作,也是中医辨证论治,理法方药的具体表现.处方书写规范与否,直接影响到治疗效果.一张处方不仅记录了治病所需的药物、用量、用法,同时也反映出医生的业务素质,工作严谨程度及责任心等等.
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1300份缺陷病案情况分析
病案是临床医疗的原始记录,又是提供教学、科研、医务人员的重要资料,在当前全社会推行医疗保险制度的时期,病案在解决医疗纠纷、鉴定医疗事故,在调解、仲裁、判决医疗案件,在医疗保险索赔、理赔中,更体现出它的重要作用.病案记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果,因此,提高病案质量十分重要.我院按<河南省病历书写规范>,对2007年1月至8月份的出院病案进行随机抽样调查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.
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儿科护理记录单的规范书写方法
护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据.为提高护理质量,防范差错事故的发生,必须规范护理记录单的书写.自2002年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范.
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中医临床论文书写规范与要求
临床报道类医学论文主要探讨医学卫生领域中重要的理论和技术问题.论文写作,不仅是为了发表学术成果或者是谋取名利,更重要的是它能够帮助我们深化认识、锻炼思想,学会用科学、逻辑的思维去分析问题和表述观点.我国著名科学家卢嘉锡曾说过:"一个只会创造,不会表达的人,不能算是一个合格的科学工作者."所以,每个中医药临床工作者、科研人员以及管理工作者,都应该重视论文的写作,了解撰写中医论文的方法与规范,把它作为一项基本功.笔者从事中医编辑这些年来,发现不少临床医务人员、临床研究生虽有较高的积极性去写专业论文,但由于缺乏书写中医临床论文的经验,导致论文格式不规范,观点与论据、文章内容甚至缺乏逻辑性的贯通,影响了论文的学术价值.故将中医论文书写规范与要求,浅述如下.
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门诊处方用药合理性审核及问题对策分析
<处方管理办法>第35条7项内容对药师合理性审核处方提出了详细的指导意见,对药师药学专业素质提出了更高的要求.我院门诊西药房重新制定处方审核制度,将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性方面的审核.处方书写规范方面的审核:名称、规格、剂量;处方用药合理性方面的审核:过敏试验、给药剂量、给药次数、与临床诊断的一致性、剂型与给药途径、是否重复给药、相互作用和配伍禁忌.本文就门诊处方用药合理性审核及问题对策进行研究,以供大家参考.
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入院患者护理评估书写存在问题及对策
入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录[1].根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》,入院患者护理评估属于护理文书的一个部分.但因不属于《医疗事故处理条例》所规定的病历资料复印范围,不少护士思想上对其重视不够,加之缺乏收集信息的能力,入院患者护理评估书写存在问题较多,成了影响护理文书整体质量的瓶颈.随机抽查本院出院病历650份,就入院评估书写存在问题报告如下,并进行原因分析.
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医疗谈话制度在医疗实践中的应用体会
随着<医疗事故处理条例>及相应配套规章的出台,患方的知情权、选择权尤为强调,而要充分体现患方的知情权、选择权,作为医院应建立一系列健全、符合法律法规的医疗谈话制度.其实,在<医疗事故处理条例>出台前,像"手术同意书"、"病危通知单"、"麻醉同意书"均属医疗谈话制度之列,但已不适应形势发展的需要,不符合规范的要求.浙江省卫生厅根据部颁<病历书写基本规范>出台了"浙江省病历书写规范",对其中的医疗谈话作了详细的规范,结合个人在医疗实践中的应用,分类谈谈体会.
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病历书写存在的问题及对策
病历书写是临床医生的一项基本功.其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平,敬业态度;同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据,特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定.当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历.这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用.同时也对病历书写提出了更高的要求.现根据《广东省病历书写规范》要求,随机抽查我院2006年出院病历1342份分析如下;
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本刊法定计量单位书写的规范化要求
根据《中华人民共和国法定计量单位》和《中华人民共和国法定计量单位使用方法》的规定,结合本刊文稿中常见的一些不妥情况,将计量单位的书写规范介绍如下。
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我院2009年门诊处方质量审查结果分析
目的 对门诊处方进行回顾性质量审查,找出处方存在的质量问题,以期提高服务质量.方法 随机抽取2009年门诊处方3600张(每月300张),对处方的书写规范性及开据药品的用药合理性进行审查分析.结果 处方合格率95.1%,不合格处方178张,占4.9%,其中不合理用药43张,占1.19%;处方不完整、书写不规范等135张,占3.75%.结论 我院药师对处方审查工作的细致性、认真性有待进一步加强,处方审查的水平和能力有待进一步提高,应加强药师的业务学习,提高药学服务质量.
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加强病案全程质量控制力度
病案质量管理是医院质量管理的核心,是反映医院水平的标志.病案质量是在诊疗过程中各个环节质量的总汇,只有对所有环节进行全程质量控制,才能有效地提高病案整体质量.现谈谈其主要的环节控制.1 医师的自控管床医生是病案原始资料的直接采集、组织、分析、记录者,是基础的责任者,要保证病案记录的高质量,一定要抓好这一环节.应通过各类方式使他们在岗前与岗中不断学习,强化病案质量意识,熟练病历书写规范,提高业务素质,加强文字能力训练,提高自我临控能力.