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重视病历质量防范医疗纠纷
病历是医务人员医疗活动的载体,是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件,也是医务人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结(1),其内涵质量是医务人员医疗技术水平和服务质量的写照(2).书写规范的病历不但为临床、教学和科研提供宝贵的资料,还为处理医疗纠纷提供重要的法律依据.在我院病历质检中,常发现有些医生由于责任心不强、业务水平低、文字表达能力差、法律意识淡薄等原因,写出的病历在内涵质量上存在某些缺陷,有医疗纠纷隐患,应引起重视.现就有关问题分析如下.
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100份手术后护理记录内容分析
手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载.继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)后,广西壮族自治区卫生厅医政处新编了<广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册(内部资料)>(以下简称<手册>).根据其<护理文件书写规范及要求>,我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单.为了解我院外科护士在使用新护理记录单后,手术后护理记录内容是否完整,本文对100份手术后护理记录内容进行了分析,现将结果报告如下.
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护理文件书写质量改进
我院护理部对出院病历和在院病历进行检查和质量分析.现总结如下:1资料及方法1.1一般资料:从我院2004年1月~2005年8月每月抽取内、外、妇、五官等多个科室出院病历各10份及在院病历10份共计2000多份病历进行检查,标准按卫生部(2002)9月1日出台的病历书写规范及我市卫生局下发的护理文件书写规范和我院护理部拟定的护理文件书写样板.
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终末病历质量分析及改进措施
为了客观科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005年1月~2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1 305份,根据全区通用的<病历书写规范>标准及<住院病历质量评审标准>,按照我院的"住院病历质量评分表"进行评定,总分≥90分为甲级,≥75<90分为乙级,<75分为丙级.着重在三级查房制度的执行情况,病程记录的及时性,知情同意书及"三合理"执行情况方面检查.甲级病历率95.1%,乙级病历70份,丙级病历8份.
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严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证
病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程.在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据.发生医疗事故争议时,病历是举证的法律书证,是判定责任的重要证据之一.医疗保险医药费报销,也以病案记录为重要依据.病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分.因此,严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证.江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》(以下简称《规范》),为医务人员提供了病历书写标准,也为病案归档提供了质量要求.
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从病历评比透视病历书写质量
为严格病历书写规范,提高医院病历书写质量,我院对 2002年 8月~ 2003年 8月的住院病历书写情况进行了检查和评比. 1 评比范围及方法 病历来源均为随机抽样.全院共有 120名医生的病历参加了评比,其中管床医师 90名,上级医师 30名,参评病历共计 359份.医院抽调了 15名临床及职能科室专家、工作人员作为此次病历评比的评委.病历评比的评分标准严格按照卫生部新颁布的病历质控要求和评分标准进行.将每份病历分为 15个质控点,每位评委负责一个质控点,评比时采取流水作业,每个扣分处均写出扣分的理由,由医务处核实后的成绩,进行排名,做到了公正、严格、认真.这次评比,从病历首页到后的化验单;从书写的规范到书写的内容;从住院医师查房到主任医师查房;从字迹的工整到各级医师的签字以及病历是否由具有执业医师资格的本院医生书写等,内容涉及面广,要求严格,资料完整.
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加强出院病案的回收与管理
为了贯彻执行江苏省病历书写规范 (以下简称规范 )的要求,我院采取了一系列措施,经过几年的努力,取得显著效果,现将体会报道如下:
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浅谈处方书写规范
为了提高工作质量,杜绝差错事故的发生,提高工作效率,减少病人交费、取药的等候时间,尽快实现计算机网络管理.下面就我院处方书写中常出现的错误和如何执行<处方书写规范>等问题谈谈自己粗浅的理解和认识,其目的在于与同志们共勉.
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重视病历质量防范基金风险
国务院<关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>于2000年在全国全面实行.医保制度的改革对医院提出了一系列新的要求,其中病历记录是否完整规范,是关系到基金合理给付,避免基金出险的重要一环.病历是由医师书写并以文字形式记载患者疾病的症状、体征以及医师的诊断、治疗的医疗文书.门诊病历内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、检验结果、诊断、治疗、处方、医师签名等项目.书写规范的病历,不但为医、教、研提供宝贵的资料,为处理医疗纠纷提供重要的法律依据,而且随着医疗保险制度改革的不断深化,病历在医药费审核报销、基金合理给付、风险控制等方面的作用越来越受重视,而这一点至今为一些医务人员所疏忽.
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我院硕士研究生论文英文摘要常见问题分析
学位论文中的英文摘要是对外学术交流的重要部分[1].一篇论文英文摘要的好坏直接关系着评审论文时是否能得以通过,也是院校科研学术水平的重要体现.因此,能写好一篇科研论文的英文摘要越来越重要.选取我院25篇研究生学位论文英文摘要,包括基础、临床医学各专业,按照EiCompendex收录期刊标准[2]对英文摘要的各组成部分的撰写要求逐一进行分析,以利于我院研究生撰写出高质量的英文摘要.
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护理专业学生书写护理诊断存在的问题及教学对策
护理诊断是护理程序的关键步骤,是实施护理程序的基础,是专业性较强、较具护理特色的部分,也是临床护士比较生疏的部分[1].护理教学中,如何教会学生作出正确的护理诊断,既是教学的重点,也是教学中的难点,为了详细了解内科护理教学中,护理专业学生书写护理诊断的能力,找出教学中存在问题,对贵阳医学院护理系2003级护理专科班内科护理病历中的护理诊断的书写情况进行了分析,并提出了相应教学对策.
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儿科门诊处方分析
处方是医生进行药物治疗和药房配发药品的书面依据,也是处理医疗纠纷的法律依据.一张合格的处方应该书写规范、字迹工整清楚、用药安全、合理、有效.处方质量直接关系到患者的健康与生命安全,同时也是医院信誉和医疗质量的具体体现.通过对我院儿科门诊处方分析,了解儿科处方用药的基本状况,找出其中存在的问题,进而提出改进措施和意见,以提高处方质量.
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数字书写范例
根据国家数字书写规范GB/T15835~1985《关于出版物上数字用法的规定》要求,今后凡投本刊的文稿须规范书写。如公历世纪、年代、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字;小数点前或后3位数字时,每3位数字一组,组间空1/4汉字空,如“1,329.112,6”应写成1329.1126;但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节;百分数的范围和偏差,前1个数字的百分符号不能省略,如6%~88%不能写成6~88%,30.5%±11.2%不能写成30.5±11.2%。另附带尺寸单位的数值相乘,按下列方式书写:3cm ×3cm ×3cm不能写成3×3×3cm3。
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数字书写范例
根据国家数字书写规范 GB/T15835~1985《关于出版物上数字用法的规定》要求,今后凡投本刊的文稿须规范书写。如公历世纪、年代、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字;小数点前或后3位数字时,每3位数字一组,组间空1/4汉字空,如“1,329.112,6”应写成1329.1126;但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节;百分数的范围和偏差,前1个数字的百分符号不能省略,如6%~88%不能写成6~88%,30.5%±11.2%不能写成30.5±11.2%。另附带尺寸单位的数值相乘,按下列方式书写:3cm×3cm×3cm 不能写成3×3×3cm3。
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数字书写范例
根据国家数字书写规范GB/T15835~1985《关于出版物上数字用法的规定》要求,今后凡投本刊的文稿须规范书写。如公历世纪、年代、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字;小数点前或后3位数字时,每3位数字一组,组间空1/4汉字空,如"1,329.112,6"应写成1329.1126;但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节;百分数的范围和偏差,前1个数字的百分符号不能省略,如6%~88%不能写成6~88%,30.5%±11.2%不能写成30.5±11.2%。另附带尺寸单位的数值相乘,按下列方式书写:3cm ×3cm ×3cm不能写成3×3×3cm3。。
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数字书写范例
根据国家数字书写规范GB/T15835~1985《关于出版物上数字用法的规定》要求,今后凡投本刊的文稿须规范书写。如公历世纪、年代、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字;小数点前或后3位数字时,每3位数字一组,组间空1/4汉字空,如“1,329.112,6”应写成1329.1126;但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节;百分数的范围和偏差,前1个数字的百分符号不能省略,如6%~88%不能写成6~88%,30.5%±11.2%不能写成30.5±11.2%。另附带尺寸单位的数值相乘,按下列方式书写:3cm×3cm×3cm不能写成3×3×3cm 3。
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致作者
根据国家数字书写规范 GB/T15835~1985《关于出版物上数字用法的规定》要求,今后凡投本刊的文稿须规范书写。如公历世纪、年代、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字;小数点前或后3位数字时,每3位数字一组,组间空1/4汉字空,如“1,329.112,6”应写成1329.1126;但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节;百分数的范围和偏差,前1个数字的百分符号不能省略,如6%~88%不能写成6~88%,30.5%±11.2%不能写成30.5±11.2%。另附带尺寸单位的数值相乘,按下列方式书写:3cm ×3cm ×3cm 不能写成3 ×3 ×3cm3。
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浅谈如何提高医护人员的医疗防范意识
1 要学法、懂法、用法律来保护自己医疗纠纷首先要看是否按医疗护理的有关规定和程序来操作的,凡是违反规程的操作行为是要负相应责任的,医护人员必须认真学习<医疗事故处理办法条例>、<病历书写规范管理规定>、<医疗机构管理条例>及其质量控制标准等.
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论医院文体档案工作一体化发展进程
本文以医院改革与临床实践的角度,就当前医院文档一体化渐进过程中如何开展好文书档案及病案工作,从提高医技人员专业技能及书写规范,其他部门文件的制发、资料的收集和立卷归档个方面提出了指导性意见和操作办法.在下面的论述中,文档与病案统称为文档工作.
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概论医院档案工作的质量问题
文件是各级各类机关在公务活动中形成的具有法定效力和规范体式的公务文书.文件制作包括起草、审核、签批、打字、校对、缮印、用印、装订等诸多环节.医院的档案更具有其特点,因为其主要部分是病历档案,其要求书写规范,字迹公正,诊断准确,治疗原则,归案的要求标准更高,本文以整体文档为框架,以医院档案为重点,融汇贯通的将文档的质量问题进行阐释.从我国现行公文处理制度和档案管理制度来看,文件实现其现实效用或完成文书处理程序后即转为档案.文件制作质量直接影响着档案质量.因此,把好文件质量关对保证档案质量有着非常重要的意义.