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初治涂阳肺结核病人诊断延误情况及分析
初治涂阳肺结核病人诊断延误是影响病人发现及治疗的重要因素.作者选取湖北省襄樊市市区2000年登记管理的初治涂阳肺结核病人192例,查阅病人就诊的原始病历记录、治疗管理卡,对就诊(病人)延迟率及确诊(医生)延迟率进行统计,分析形成延误的原因并提出改进措施.
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浅析医疗纠纷专家辅助人制度
案例一
患儿因肌肉震颤,怀疑“手足口病”于2013年10月22日18:30于某医院就诊,病历记录:患儿发热3天,皮疹2天,T38.3℃,左右脚掌各见一个疱疹,余未见异常。不符合手足口病,建议儿科治疗。儿科00:50急诊:建议儿科神经专家会诊。医方未予重视,未留观,未予对症支持治疗。 -
“死婴复活”的法、理、情纠结
一名“死亡”的婴儿,两天后却被殡仪馆发现还活着。医生签字的死亡证明后面贴有一张病历记录续页,上面写着“尸体交由院方处理,不要骨灰”及其生父的签名和手印。
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尸检告知缺陷案例分析及管理对策
医务人员有履行尸检告知的义务,尸检告知有利于患者家属冷静思考,一旦发生医疗纠纷有利于纠纷的处理,是判定医疗后果的客观依据.本文结合案例分析,针对医务人员履行尸检告知义务中存在的问题,如履行告知义务的意识差、告知对象不符合法律规定、告知的尸检内容不全面、病历记录不完善等,提出应加强对医务人员法律意识的培训,管理部门通过制作统一的尸体解剖告知模板加以规范以及将尸检解剖告知书纳入病案质量管理,对于明确死因,避免医疗纠纷,防范由于尸检告知缺陷给医患双方带来的不利后果具有现实意义.
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本刊征稿启事
《中医杂志》自开辟“病例讨论”栏目以来,深受读者欢迎。现继续征稿如下:(1)近年在病房里曾经讨论过的有西医明确诊断的病例。(2)病历记录完整。(3)在会诊时突出中医辨证施治的讨论(可以有不同看法),对提高读者临床辨证水平有一定启迪。(4)讨论中决定所用的治疗方法结果如何。好有治疗前后化验等检查指标对比。(5)附有单位证明。 来稿请寄北京市东直门内北新仓18号中医杂志社9号编辑收,邮编:100700。
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富于细胞性神经鞘瘤的临床病理学观察
一、材料和方法1.材料:收集复旦大学附属肿瘤医院病理科1990-2004年4月间的常规病例4例和会诊病例6例.患者的临床表现、肿瘤的大体形态和随访结果来自于病理申请单或病历记录.另选取10例胃肠道型神经鞘瘤作对照性研究.
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院前急救病历书写的基本要求及特点
院前急救病历书写的基本要求,也应按照<病历书写基本规范(试行)>的规定."应当客观、真实、准确、及时、完整".严谨、细致地合法书写,客观、真实地记录院前急救医疗活动.文字描述要精炼,语言要准确.病史,现场情况,体检,诊断和治疗要一致,不能自相矛盾.不要记录没有依据的病史和现场情况.院前急救工作涉及多学科的急危重症,紧急处理以维持伤病员生命的急救基本技术和对症治疗为主,因此,病历记录中应突出生命体征、各专科情况和现场救治措施等记录.书写病历的责任人是出诊的医师或救护人员,所有病历均应在当班完成.与医院内病历书写不同,院前急救病历的时间记录必须记录到分钟.详细的时间记录和完整的病历书写,体现了院前急救工作的严谨,也反映了急救服务的质量,救治病人的水平和急救人员对工作尽力尽责.
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提高整体护理病历质量的对策
整体护理病历是整体护理工作的具体表现,它真实、全面的记载护理人员在护理工作中所实施的护理和治疗措施;是医院保健系统的重要组成部分;反映着医院医疗护理质量和护理管理水平,以及护理人员的业务素质.它是根据病人的生理、心理和社会情况而制定,以病人的需求为准则,使用尽可能少的文字、简单且精确地反映和说明病人的相关信息,是护理病历记录的新方法.所以,在推行整体护理工作中必须提高整体护理病历的质量,以达到整体护理的目的.我们医院1997年3月开始实行整体护理工作,现将我们1年多在整体护理实践中,提高整体护理病历质量的对策介绍如下.
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冠状动脉介入手术选择性碘过敏试验的护理研究
目的:对冠脉介入手术进行选择性碘过敏试验患者,临床护理做一总结。
方法:选择2012-01至2015-04在我科住院行冠脉介入的患者2426例为研究对像。患者中病历记录或主诉有碘过敏史的,造影前给予异丙嗪25mg肌肉注射。 -
口腔医疗摄影技巧Ⅵ.口腔颌面外科的临床摄影技巧(二)
口腔颌面外科的临床摄影需配合常规的病历记录和X线片等检查资料,而对患者患病部位特征的记录尤为重要.由于口腔颌面外科涉及的治疗大部分为有创性的治疗,一旦治疗结束,患者的患病部位往往发生永久性变化.
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优秀排球运动员陈旧性月骨脱位1例报告
1 病例报告患者,男,31岁,国家排球队运动员.2000年4月因左腕伤痛4年,腕功能受限,手腕部力量减弱来诊.据病历记录,1996年3月29日在福建某地训练中不慎摔倒,左手掌侧撑地致伤,伤后左腕部疼痛,活动轻度受限.在训练场地检查:左手腕部微肿,腕背伸受限,腕掌屈基本正常;尺侧软骨盘处压痛;尺桡横挤(-);握力尚好,手指伸屈正常.
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宫内孕自发子宫破裂1例报告
患者 女,37岁.因停经50d,突发下腹痛2h于2011年3月16日入院.患者月经规律末次月经2011年1月25日.既往史:2010年5月因“子宫肌瘤”行射频消融术,病历记录肌瘤位于子宫前壁靠近右侧宫角处,直径3.5 cm.查体:心率94次/min,血压84/59 mmHg,患者轻度贫血貌,心肺未闻及异常,下腹压痛反跳痛,肌紧张,移动性浊音阳性.宫颈着色,举痛,子宫及双附件触诊不满意.实验室检查:血红蛋白143 G/L,白细胞14.66×109/L;尿HCG阳性.B超示:右附件区低回声包块、盆腔积液;腹穿抽出不凝血3ml.考虑“失血性休克、腹腔内出血,异位妊娠?”急诊行剖腹探查术.术中见腹膜蓝染,盆腹腔积血2200 ml,孕囊漂浮其中,宫底部有1个直径3cm 浆膜下肌瘤,右侧阔韧带有1个直径3 cm肌瘤,宫底前壁近右侧宫角部可见一破口,直径1.5 cm,有活动性出血,破口深1.5 cm,深达宫腔,双附件未及异常.
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医疗过失:你是否会把事情弄得更糟?
即使是好的医生,有时也会出差错的,然后病人就有可能把他告上法庭.也许,你在诊断或治疗的过程中犯了错误,而且这个错误也带来了严重的后果.但是,有些医生在受到控告后采取的是一种错误的应对方式,结果自我辩护的力度遭到极大的削弱.比如,有些人希望通过修改病历记录来弥补临床差错.凡是这么做的人,终都避免不了失败的命运,即使按照本来的情况,他很有可能胜诉.
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"主观—客观—评估—计划"格式病历书写在儿科学见习中的应用与评价
目的 分析儿科学见习医学生限时书写的"主观—客观—评估—计划"(subjective-objective-assessment-plan,SOAP)格式病历记录的优缺点,提出改进建议并进行反馈.方法 选择北京大学医学部2012级八年制临床医学专业五年级41名学生为研究对象,在儿科学见习过程中以真实病例完成一次SOAP格式书写,分别由2名教师根据自行设计的评分标准进行独立评分(满分30分),并通过问卷调查方式了解学生的反馈.对教师之间评分进行一致性评价,对学生评分和反馈情况进行统计学分析.结果 41份SOAP格式病历记录中,完整性方面有48.8%(20/41)和53.7%(22/41)的病历未记录患者姓名和日期.SOAP 4个大项中,除1名学生在plan部分未书写任何内容外,其余40名学生在所有4个项目中均有内容书写.SOAP 4大项的平均得分分别为6.80、5.69、3.35和3.92.在反馈的自我感觉部分,感到可提高和不满意者的总分(23.30±2.71)高于感到满意者的总分(21.56±2.18),两者差异具有统计学意义(t=2.133,P=0.039).结论 SOAP格式病历书写情况不尽如人意,尚有很大提高空间.相对于书本知识,SOAP格式病历书写中更需要加强的项目是基本信息、重要阴性病史、症状以及对鉴别诊断有意义的子项目.
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第一讲全科医学总论
第六节全科医疗中的个人与家庭健康档案居民健康档案是记录与居民健康有关的系统性资料,传统的居民健康档案主要是一份以疾病为导向的病历记录,而在全科医疗中,居民健康档案则是采取了以问题为导向的病历记录,同时还包括以预防为导向的健康检查记录等资料.除了个人健康档案外,还建有家庭和社区健康档案.下面,我们仅就全科医疗中的个人和家庭健康档案作一简要介绍.
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基于临床大数据的儿童呼吸道感染与抗菌药物应用分析的效果研究和疾病模式分析
任何疾病的治疗都是一个科学决策过程,遵循着医学普遍规律,但更需要结合患者具体情况进行个体化的专门决策,才能保证满足不同个体间的差异需求,保证每一个患者治疗的安全,这就大大增加了药物治疗决策过程的复杂。
当前的病历记录绝大部分内容是非结构化的,虽然人工评估受到主观因素影响,但是对于合理用药多指标、文字表述多样的现状情况下,是目前唯一可行的方法。大数据条件下,对临床数据中用药医嘱的分析,描述临床用药的群体特征具有重要的现实意义。 -
缫丝工人手部职业性皮炎460例临床分析
缫丝工人手部职业性皮炎,俗称"烂手病",国内尚无统一命名,亦未见系统报道.该病在缫丝工人中发病率甚高,达40%以上,新工人发病率更高,是危害缫丝工人身心健康的首要职业危害.我们从1995年以来,收治有病历记录的患者460例,现报告如下:
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希腊中医医师对病历记录方式的优选法——一项针对病历记录分级方法和普通病历记录的比较性调查研究
[目的]通过比较普通中医病历记录和病历记录分级方法,探索中医病历记录的新方法,以促其完善和革新.[方法]运用对比问卷调查的方法,调查对各类健康问题的诊疗情况,确定病历记录分级方法的临床使用情况.[结果]研究初始共邀请705位医师参与调查,终有69位(9.7%)参与,其中61位(8.6%)完整参与调查全过程.参与者首先学习病历记录分级方法,并将其应用于临床工作中至少2周.96.7%的参与者认为病历记录分级方法简单易学且使用方便,对患者复查及治疗方法的准确选择都有很大帮助;72.1%的参与者认为该法对于医生之间的沟通交流较普通病历记录更加有意义;57.3%的参与者决定在调查结束后继续使用该方法.[结论]调查结果表明现代病历记录方法能够得以进一步完善与革新,这种通过对症状等的病历记录分级方法值得推广和应用.
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脉诊基本功
脉诊是中医独特的诊断方法之一,历来被人们所重视.但脉诊之难同样被人们所公认,早在<脉经.序>中就有过这样的论述:"脉理至微,其体难辨,弦紧浮芤,展转相类,在心易了,指下难明".由于脉诊操作上的技术要求较高,不少学生望而却步,对其努力不够,使其难上加难.直接影响了临床脉诊的准确性.据有的学者统计,脉象信息丢失惊人,有的医院全年住院的1400例病人,其病历记录只记载了18种脉象,有36%的脉象未能诊出,18种诊出的脉象中,又有7种诊出率不足1%,诊出率大于5%的仅有5种脉象,约占28脉的17.86%.[1]这样的结果很难说与当前临床实际完全相符,只是说明当前提高中医师的脉诊技术水平已刻不容缓.为此,我们在本科教学中采用了脉诊基本功强化学习法,成效显著,滋报告如下.
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60份整体护理病历质量评估与分析
整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录,它不仅反映整体护理质量的高低,同时也反映了临床护士的业务水平.我院于1996年底在全市率先开展整体护理工作,近年来,笔者抽查了本院60份整体护理病历,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士,对其书写质量进行了分析. 1 一般资料 60份整体护理病历中,心血管系统疾病10份,呼吸系统疾病12份,神经内科系统疾病15份,内分泌系统疾病8份,普外科系统疾病15份. 2 评定内容和标准 2.1 评定内容:病人入院评估、护理诊断、健康教育实施、护理记录. 2.2 评定标准:根据江苏省卫生厅编写的病历书写规范,参阅国内外文献[1],结合我院整体护理工作具体情况而制定评分标准,分好、中、差三个等级.好(90~100分):病历记录真实、及时,护理诊断确切,健康教育深入,护理措施有针对性、可行性,完全符合整体护理病历书写要求.中(75~89分):病历记录基本真实、及时,护理诊断较确切,健康教育较深入,护理措施有一定的针对性,基本符合护理病历书写要求.差(<75分):病历记录与实际情况不相符,内容不完整,字迹有涂改,不符合病历书写要求.