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基于根本原因分析法对呼吸机的潜在风险进行研究
目的 通过探讨医疗设备的潜在危险,加强医疗设备管理,减少医疗设备不良事件的发生.方法 以根本原因分析法(RCA)为基础,采用事件分类法评估个案(呼吸机),论述RCA的基本概念、实施过程、分析方法,并且使用鱼骨图等工具进一步探讨可能导致异常事件的远端因子.结果 该方法能够在很大范围内发现导致医疗设备失效的一些潜在因子,针对个案制定纠正措施.结论 通过对医疗设备质量检测结果的数据分析,逐步说明了RCA在医疗设备管理中应用.
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根本原因分析法在一例出门差错事件中的应用
目的:应用根本原因分析法对门诊药房一例出门差错进行分析,为防范调配错误,进行用药安全持续改进提供参考.方法:运用根本原因分析法对我院门诊药房一例出门差错进行分析,找到根本原因,课题组针对根本原因和实际情况提出有针对性的改进措施.结果:发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对;影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度.采取的改进措施包括对包装相似药品进行整改,完善上药SOP,改善调剂工作流程,增加药师职责培训.结论:应用根本原因分析法可对出门差错进行全面和可靠的分析,并根据分析结果提出有针对性的整改措施,从而有效减少类似错误再次发生.
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RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用
目的 通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件.结果 通过一系列的分析找出事件发生的各种末端原因并确定根本原因,采取了制订并落实转床流程、进行气管导管固定培训、添置转运呼吸机等整改措施,并对整改效果进行评价.结论 RCA2为医院手术室、麻醉科提供了一种科学系统地处理差错的方法,值得在临床工作中推广.
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护理活动中容易发生差错的环节及防范措施
护理安全是护理质量的基础,是优质服务的关键,也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节.护士是与患者及家属接触密切的人,随着人们对自身健康情况的不断重视,对医疗护理的需求和期望值也在不断提高,同时<医疗事故处理条例>的实施和社会的进步,使患者及家属法律意识和维权意识越来越强,护理工作的安全性与患者的生命安全又有着密不可分的联系,因此把护理安全作为护理工作的重点来抓,是杜绝和避免在护理活动中出现各种差错的重要保障.
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运用“冰山角”理论分析住院患者自杀问题及采取的措施
2013年4月我院一因恶性肿瘤而收治入院的患者在入院后两小时发生坠楼自杀.本文将运用“冰山角”方法对此事件进行根本原因分析,并制定出相应的对策,以在未来的医院运行中减少此类事件的发生.
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医疗设备质量控制的根本原因分析系统的设计与实现
在基于根本原因分析(root causeanlysic RCA)方法促进医疗设备质量控制研究的基础上,设计并实现根本原因分析系统,使用该系统对直线加速器进行测试.结果表明该系统可以在很大范围内减少直线加速器的临床应用风险,规范放射治疗工作流程.
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根本原因分析法在降低电子护理记录缺陷发生率中的应用
目的：探讨根本原因分析法对降低电子护理记录缺陷发生率的效果。方法采用根本原因分析法对2014年上半年终末质控检查的18609份护理记录进行缺陷病案原因分析，找出近端原因及根本原因，制定改进措施并落实，比较实施前后护理记录缺陷发生率。结果干预前终末质控查出缺陷病案2887份，占15.51%，缺陷项目生成频数3634次；干预后2015年同期终末质控18735份护理病案，缺陷病案1471份，占7.85%，缺陷项目生成频数1523次。干预后护理病案终末质控缺陷病案发生率、缺陷项目生成频数明显低于干预前（＜0.01）。结论根本原因分析法可有效降低电子护理记录缺陷发生率，规避了因病案书写不当带来的诸多护理风险。
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根源分析法在我国医院管理中的研究与应用现状
目的 了解根源分析法(RCA)在我国医院管理中的研究与应用现状.方法 制定检索策略和纳入标准,检索相关数据库,筛选文献并从6个方面进行回顾性分析.结果 我国医院管理领域关于RCA的研究数目逐年增加,主要来自东部沿海地区;研究侧重探讨RCA应用效果、护理安全等方面;工具以鱼骨图、头脑风暴和三问筛根因法为主;文献归纳出的根本原因中,有72.24%属于系统层面因素, 27.76%属于人为层面因素;82.00%的研究对RCA给予了积极的评价.结论 RCA方法在我国医院管理中逐渐流行,可积极转变对待不良事件的问责文化,但其价值仍不能很好地被体现,研究和应用的深度及批判性有待加强.
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缩短门诊检验报告时间的持续改进
门诊检验回报时间不仅仅体现了一所医院实验室部门的技术与管理,更重要的是反映出一所医院门诊患者就医过程的质量管理水平.因此,门诊检验回报时间一直是医院管理者关注的重点.我们针对门诊检验报告时间过长,门诊患者不满意状况,依据JCI标准要求进行整改,通过根本原因分析,针对问题采取措施,取得了满意的效果.
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浅谈护理管理中根本原因分析法的应用
随着社会的进步和医疗卫生事业的飞速发展,护理问题越来越引起人们的重视,已成为衡量医院综合实力和服务质量的重要指标.护理不良事件的发生,影响了医疗护理质量,严重威胁到护理安全.为避免类似不良事件的反复发生,持续改善和提高护理质量,使用根本原因分析法进行根源分析,有利于降低不良事件发生率,提高护理质量.本文探讨了根本原因分析法在护理管理中的应用及效果,得出了根本原因分析法是提高护理管理水平的有效保证这一结论.
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根本原因分析法在住院患者跌倒管理中的应用
目的:减少住院患者跌倒的发生率,提高住院患者的安全性.方法:运用根本原因分析法进行近端原因和根本原因分析,将2014年1～9月的102例住院患者跌倒事件进行逐一分析,制订跌倒管理制度,加强护士培训和医护患之间的合作,对2014年10月～2015年6月的改进效果进行追踪.结果:住院患者跌倒的发生率由0.031％下降至0.017％.结论:使用根本原因分析法可有效降低住院患者跌倒的发生率.
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急诊科医疗工作场所暴力事件应急预案的建立
目的 防范急诊科医疗工作场所暴力事件的发生,以减少对医务人员的伤害,维护急诊科正常的医疗秩序.方法 对急诊科暴力伤医事件进行回顾性分析,成立根本原因分析(RCA)小组,确定事件根本原因,制定适合急诊科的医疗工作场所暴力事件应急预案.结果 根据预案培训医护人员,提高了医护人员的防范意识,暴力伤害事件发生率下降.结论 应急预案的建立和培训可以使急诊医护人员对暴力伤害事件的认识和防范能力得到提高,急诊科医护人员安全得到保障.
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96例住院患者跌倒的根本原因分析及对策
目的:分析住院患者发生跌倒的原因及特点,探讨如何减少跌倒事件的发生.方法:对96例跌倒的患者进行回顾性分析,用根本原因分析法(RCA)分析跌倒发生的原因.结果:发生跌倒的患者年龄≥60岁的占67.71％；因为健康原因发生跌倒的占38.54％；在卫生间跌倒的占41.67％；发生跌倒的患者原发病为高血压、冠心病、糖尿病的占37.51％；有陪护发生跌倒的占79.20％；易发生跌倒的时间为18:00 24:00及4:00-8:00.患者跌倒的主要原因与护士对跌倒因素评估能力不足、安全意识不强、防护措施不完善、相关培训不足等有关.结论:应从加强防跌倒的培训教育工作,合理配置护理人力,鼓励患者报告安全隐患,重视环境和设施安全方面着手,不断改进护理措施,从而减少跌倒事件的发生.
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RCA2在护理不良事件分析中的应用
根本原因分析及行动(RCA2)是对根本原因分析(RCA)的进一步完善,添加了行动和过程结果管制部分,明确指出活动的终目标是改善行动和改进效果,提高活动效率及成果有效性,避免不良事件的再次发生.本文对RCA2的基本理念和实施步骤进行了阐述,并结合临床实际案例的运用,为广大护理管理者提供借鉴.
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1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的根本原因分析及对策
应用根本原因分析法，对1例持续肾脏替代治疗（CRRT）枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤，应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具，分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，并提出改善对策与防范措施，并与大家分享，以达到更好地改进工作质量的目的。
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住院男性精神病患者发生攻击行为的根本原因分析及对策
目的：分析住院男性精神病患者发生攻击行为的根本原因，为制定针对性预防措施提供依据。方法：选取2014年1-12月在我院发生攻击行为的87例住院男性精神病患者作为研究对象，采用根本原因分析法，从“人”“机”“物”“法”“环”5个方面对患者发生攻击行为的原因进行分析。结果：发生攻击行为的87例男性精神病患者，每一例均由系统、个人、环境等多个原因所致，其发生的可能性会随着危险因素的增加而增加。结论：分析患者发生攻击行为的根本原因，加强护士的安全防范意识，从多方面、多渠道进行管理，才能减少住院精神病患者暴力事件的发生。
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FMEA结合RCA预防术中压疮发生的效果分析
目的：采用失效模式与效应分析（FMEA)结合根本原因分析（RCA)两种质量管理方法，减少术中压疮的发生率，提高护理质量，确保病人安全。方法：结合FMEA和RCA两种质量改进方法，科室成立分析团队，绘制流程图，列出潜在失效模式，对2012年手术室发生压疮情况调查，找出根本原因，提出改进措施并落实。结果：实施干预后术中压疮5项高风险失效模式的RPN值低于实施前；干预前1年内术中高危压疮发生率为1.4%；干预后术中高危压疮发生率为0.5%；干预前后均没有发生俯卧位手术后眼睛失明。结论：FMEA与RCA相结合的方法进行管理，可有效降低术中压疮及因俯卧位体位摆放不当导致眼睛不可逆失明的发生率。
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根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用
目的：探讨根本原因分析法在分析手术中压疮风险因素及制定护理对策中的应用。方法：应用根本原因分析法（RCA）对2011年7-12月我科发生的23例手术中压疮进行根本原因分析，针对这些原因制定相应护理对策，并与对策实施后的2012年1-6月手术中压疮发生情况进行对比分析。结果：手术中压疮发生率由干预前的0.21%降低到0.08%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：RCA方法的运用，能够在诸多因素中查找到当前科室发生手术中压疮的根本原因，并针对根本原因加以干预，从而有效降低手术中压疮的发生，保障患者手术安全。
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运用科学管理手段促进护理质量持续改进
长期以来,护理质量管理都是以终末式的质量检查为主要方法,同样的问题反复出现,护理质量得不到持续改进.近年来,广东省的护理专家们在省卫生厅的引领下,进行了一系列护理管理体制的改革,根据"广东省临床护理质量评价指标",用失效模式效应分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)等方法分析医院及科室某项指标发生不良事件的可能性、频率、严重程度,建立高危监测目标,建立本底数据和危急值,及时采取前瞻性的防范和干预措施,保证护理安全和质量.
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根本原因分析在院前急救安全管理中的应用
目的 探讨根本原因分析在院前急救安全管理中的应用,构建院前急救安全文化,提升院前急救服务品质.方法 通过我市紧急救援中心(简称“中心”)院前急救不良事件分类数据统计,对2009年呼救“120”接警调度、现场医疗救护、救护车交通、途中病人监护事件共157例进行根本原因分析.结果 2009年与2010年院前急救不良事件分类对比分析,采用行x列表资料的卡方检验,比较2009年与2010年不良事件的发生情况,卡方值为7.891,P=0.048,P＜0.05,两组数据相比较有统计学意义.结论 将根本原因分析法应用于院前急救安全管理中,可转变管理层处理不良事件的观念,明显降低院前急救不良事件发生率,保障院前救安全.
