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胃癌根治术中网膜囊切除的研究现状
D2根治术是治疗进展期胃癌的主要手术方式,然而对于是否需要联合网膜囊切除,一直是临床医生争议性话题.本文就近年来国内外的研究进展作一综述,旨在提高对网膜囊切除的认识.
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完整网膜囊切除在腹腔镜辅助胃癌根治术中的可行性与安全性
目的 探索完整网膜囊切除在腹腔镜辅助胃癌根治术中的可行性和安全性.方法 16例进展期胃癌患者,在传统腹腔镜辅助D2根治术基础上,腹腔镜下尽可能完整的剥除横结肠系膜前叶和胰腺被膜,记录分析围手术期相关指标.结果 16例患者均顺利完成手术,无重要血管、脏器损伤,无中转开腹,手术时间(287.3±31.2)min,网膜囊切除时间(45.3±20.1)min,术中失血(75.5±12.3)ml,术后住院时间(11.3±6.0)d.术后感染性并发症发生率31.3％(5/16),包括腹腔感染1例(6.3％)、切口感染1例(6.3％)、肺部感染2例(12.5％)、尿路感染1例(6.3％).无胰瘘、吻合口漏、肠梗阻等并发症.结论 对进展期胃癌实施腹腔镜辅助胃癌根治术并网膜囊完整切除安全可行,术中应注意重要的解剖标志及正确的解剖层次.
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进展期胃癌的外科治疗进展
胃癌作为高发恶性肿瘤,预后相对乳腺癌、甲状腺癌等其他恶性肿瘤差.目前,外科治疗依然是患者获得临床痊愈的唯一途径.由于其具有较高的淋巴结转移率及复发率等生物学特性,淋巴结清扫在胃癌外科治疗中占有重要地位.此外,尽管腹腔镜手术治疗早期胃癌的安全性和肿瘤学可行性经过前瞻性研究予以证实,但是进展期胃癌的相关治疗模式仍需进一步探究证实.我国半数以上胃癌患者就诊时已发展为进展期,因此进展期胃癌的治疗被广泛关注.一些临床试验显示,腹腔内化疗及热灌注治疗等方式联合手术应用于进展期胃癌取得良好的效果,但仍需大量样本随机对照试验加以证实.
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腹腔镜胃癌手术热点问题的再思考
随着腹腔镜手术技术日趋成熟,腹腔镜胃癌根治术逐渐得到推广和普及.然而腹腔镜胃癌手术难度较大,技术要求较高,故重视循证医学依据,坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是施行腹腔镜胃癌根治术的第一准则.本文基于已有研究报道,结合笔者切身体会,对以下几项腹腔镜胃癌手术的热点问题加以探讨.(1)手术适应证的问题:腹腔镜手术治疗早期胃癌在国内外均无异议;而对于局部进展期胃癌,根据国内报道、尤其是CLASS研究结果,证实进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术安全可行,可参考《腹腔镜胃癌手术操作指南》修订版.(2)手术站位和入路的选择:腹腔镜胃癌手术入路包括左侧入路、右侧入路、前入路和后入路.左侧站位入路,是国内目前应用为广泛的手术入路,适用于绝大多数的腹腔镜胃癌手术;右侧站位前入路是目前日韩应用较为广泛的入路方式.各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件和术者习惯等多种因素的影响.(3)胰腺上区淋巴清扫边界的定义:综合第14版《日本胃癌处理规约》、《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》以及笔者经验,笔者认为,腹腔镜远端胃癌手术胰腺上区淋巴清扫边界为:右界为门静脉左侧壁,左界为胃后动脉,上界为左右膈肌脚交汇处上缘,下界为肝总动脉、脾动脉前上方,背侧界限在腹腔干右侧为以门静脉和肝总动脉交点与腹腔干根部上缘的连线形成的平面,在腹腔干左侧为Gerota筋膜.(4)联合网膜囊切除的争议:根据日本JCOG1001研究结果,不推荐将网膜囊切除作为cT3(浆膜下层)或cT4a(浆膜层)胃癌的标准治疗方式;但在为了更安全地进入更佳的解剖层面时,行部分区域的横结肠系膜前叶和胰腺被膜的剥离也是可取的.(5)全腹腔镜消化道重建的再认识:随着器械的研发和吻合方式的改良,全腹腔镜消化道重建已成为一大热点,该方式较小切口辅助重建手术视野更好,操作空间更大,且原位断胃无过度牵拉,切缘更充分,主要吻合过程均在腹腔镜监视下完成,是腹腔镜胃癌手术发展的一种趋势.
