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甲状腺及甲状旁腺手术中迷走神经及喉返神经适宜刺激电流强度的探讨
目的 探索甲状腺及甲状旁腺手术中迷走神经及喉返神经标准化监测各步骤的适宜刺激电流强度,以便更有效、更快速地对神经进行功能判断、定位、辨识及保护.方法 前瞻性收集2013年5月至2013年8月期间在四川大学华西医院甲状(旁)腺疾病诊治中心接受同一主刀医师手术治疗并使用IONM的100例甲状腺或甲状旁腺疾病患者的临床资料,其中有损伤风险的喉返神经为186条.按标准化神经监测流程,用1～5mA和1～3mA的电流强度分别间接和直接刺激迷走神经及喉返神经,记录其肌电信号振幅以及监测刺激过程中患者的心率及血压变化情况,来寻求术中神经监测各阶段适宜的电流强度.结果 颈动脉鞘外监测迷走神经信号时,186条受测迷走神经中,1mA时有109条(58.6％)有信号,得到稳定的肌电图及提示音,2 mA时有164条(88.2％)有信号,3 mA时有177条(95.2％)有信号,5mA时有182条(97.8％)有信号;且在神经电刺激前后,患者的心率和血压均无明显变化.直接探测迷走神经时,1mA监测V1信号时有2条(1.1％)无应答,V2时有9条(4.8％)无应答,而2 mA和3 mA的电流刺激时均得到了稳定的肌电信号.定位寻找喉返神经时,1 mA时有92条(49.5％)有信号,2mA时有171条(91.9％)有信号,3mA时有184条(98.9％)有信号.当鉴别喉返神经时,用2mA的电流强度刺激,会出现电流旁传导而产生假象;以1mA的电流刺激强度时,探针置于喉返神经邻近组织时则无肌电信号.鉴别RLN各分支时,用1 mA的电流强度刺激各神经分支,均可以得到肌电信号,其中人喉的主干分支振幅高,支配食管及气管的分支肌电图振幅数值相近,为主干振幅数值的1/3～1/4.结论 建议用5 mA的电流强度在颈鞘表面间接监测迷走神经以得到V1信号,可替代剖开颈鞘直接监测迷走神经的步骤;如鞘外监测V1信号失败,再解剖颈鞘,用3 mA的电流强度来直接监测迷走神经;用3 mA的电流强度寻找定位喉返神经;用1 mA的电流强度来鉴别喉返神经及其食管分支、气管分支、血管等.
