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病案中医嘱质量缺陷分析与管理对策
目的 抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策.方法 通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条.主要检查统计缺陷医嘱的类型.结果 缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22％);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32％);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18％)等16类医嘱缺陷.结论 医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关.只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障.
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一线声音
医务部主任陈佑生：医嘱是电子病历的一部分，医院推行的移动医生工作站确实大程度地实践了“以电子病历为核心的医院信息化建设”的理念。从医务部得到的反馈来说，医生对这个系统非常满意，特别是对“床旁医嘱”这个概念特别认可。在床边下医嘱能够有更多时间照护患者，提高了医疗质量。与此同时，移动医生工作站的使用还提高了我们的医嘱质量，避免了原来因为书写、笔误、转抄错误等原因造成的涂改。
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网上医嘱处理质量实时控制分析
目的:探索网上医嘱处理质量的管理方法,促进护理文书的规范化.方法:采用我院自行设计的"医嘱处理实时监控系统",对网上数据库内2000年10月-2002年9月98万条医嘱中报错医嘱、出错人员分4个时间段进行对比分析.结果:网上医嘱处理存在的主要问题在临时医嘱上,其次是控制时间段内未转抄校对医嘱,出错人员报错率与工作年限呈正相关.结论:在网上运用"医嘱处理实时监控系统",可及时发现和纠正医嘱处理过程中的错误.
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南京市部分医院电子病历医嘱质量现状调查与分析
2014年11月,南京市卫生局组织现场随机抽取9家医院等量2014年7-10月出院病历,按照《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》,在检查出院病历质量的同时查看电子病历医嘱单和相关记录,结果有4家医院的医嘱单书写质量良好,有5家医院的医嘱存在不同程度的质量问题,主要是:医嘱书写不规范,用临时医嘱领药替代长期医嘱,医嘱执行无记录,医嘱未及时停止,手术医嘱漏开耗材,医嘱打印不清楚等.警示医疗机构要重视医嘱质量,定期对病历书写质量进行监督、检查,发现问题及时整改.加强病历质控信息化建设,加强对临床医生的医嘱开立规范进行培训和教育,加强科室管理,落实医疗核心制度,规范医疗行为.
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医护耦合性差错案例分析及防范措施
医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医生、护士都有关.可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错[1].
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眼科医护耦合性差错常见原因分析及对策
医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医师、护士都有关.可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错[1].笔者通过对2011年—2014年所在科室发生的医护耦合性差错案例进行分析,总结如下.
