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重视顽固性便秘外科治疗的术式选择
绝大多数顽固性便秘患者为混合型便秘.外科手术是在内科治疗失败后的后手段.而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术(结肠切除手术或经肛吻合器直肠切除术)其疗效均不理想.旨在同时纠正结肠慢传输和出口梗阻的混合型便秘病理生理紊乱的创新手术技术——“金陵术”(即施行结肠次全切除以解除患者慢传输的病因、同时又行升结肠直肠后壁侧侧吻合纠正盆底解剖和功能的紊乱以解除出口梗阻的病因)至今已施行500余例,随访结果显示出其近、远期疗效均满意,且腹腔镜下的金陵术目前已与开腹手术效果没有差别.对于顽固性便秘并发的特发性巨结肠,金陵术尤为适宜.肠造口术被用于多种以便秘为特征的成人和儿童患者,但其对便秘患者的应用当前并无循证医学的证据支持.肠瘘(以直肠吻合口瘘多见)是便秘外科手术严重的并发症,一旦确诊,宜尽快施行近端回肠造口转流粪便,否则盆腔骶前的感染扩散可导致直肠吻合口挛缩狭窄.顺行结肠灌洗技术主要适应证是泻剂等保守治疗措施失败,且术前检查提示手术肯定无效、或患者无法接受(如儿童)而不能实施根治性手术者,虽然术后近期功能恢复较好,但远期并发症多,疗效逐渐丧失.
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金陵术治疗混合型顽固性便秘的疗效与长期随访结果
目的 评价金陵术治疗混合型顽固性便秘的有效性与安全性.方法 2000年2月至2011年6月,南京军区南京总医院普通外科共收治顽固性便秘患者614例,对其中符合混合型便秘诊断及手术指征的554例患者施行创新设计的金陵术治疗.通过收集术前临床基本情况、术中情况及术后并发症等指标进行回顾性研究.采用胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和满意度3项指标来进行术后长期随访以评估手术效果.结果 全组未出现手术相关性死亡.围手术期出现排粪频次增多,24.5％的患者有短时排尿困难,其他并发症包括小肠梗阻(9.6％)、吻合口出血(8.1％)、吻合口瘘(3.1％)、性功能障碍(3.1％)和切口感染(3.1％),均经对症处理或保守治疗恢复.截至2011年8月,术后3、6、12和24个月的随访率分别为100％、88.8％、75.1％和56.3％.胃肠生活质量术前评分为(78.1±9.4)分,术后3个月暂时升高至(92.0±9.5)分,但随后分别在术后6个月[(48.4±14.1)分]、12个月[(21.0±4.3)分]和24个月[(20.0±3.4)分]的随访中显示持续下降,与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.01).Wexner便秘评分由术前的(19.9±4.3)分降至术后3个月时的(8.4±2.1)分,差异亦有统计学意义(P＜0.01)；便秘评分的下降一直维持到术后24个月.患者对排粪频次的满意率,在术后3、6、12和24个月时,分别为78.1％、91.1％、94.2％和94.6％.结论 金陵术为混合型顽固性便秘的外科治疗提供了一种新型、安全而有效的术式选择.
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金陵术治疗混合型便秘手术前后排粪造影的前瞻性对比研究
目的 探讨混合型便秘患者接受金陵术(结肠次全切除、升结肠-直肠侧侧吻合术)治疗后出口梗阻病变的形态学及功能学改善程度.方法 前瞻性选取2009年3月至2010年12月间南京军区总医院普通外科行金陵术治疗的混合型便秘患者50例,分别于术前1周及术后6个月行排粪造影检查,并采用Longo出口梗阻评分、Wexner便秘严重度评分及Wexner粪便失禁评分评估便秘症状.结果 金陵术后6个月,50例患者直肠前突、黏膜脱垂、黏膜内套叠、内脏下垂、会阴下降及盆底痉挛的发生率均较术前显著下降(P＜0.01).直肠前突程度由术前的(22.0±1.8) mm下降至(2.4±0.4) mm,直肠内套叠程度由术前的(1.9±0.4)cm下降至(0.4±0.5)cm(P＜0.01).Longo出口梗阻评分由术前的(17.6±3.8)分下降至(5.3±2.0)分,Wexner便秘严重度评分南(19.5±4.8)分下降至(5.5±2.4)分(均P＜0.01).结论 金陵术能有效纠正混合型便秘的出口梗阻病变的形态及功能紊乱,从而改善便秘症状.
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金陵术后并发吻合口瘘患者肠内营养护理一例
1 病例介绍患者女,41岁.因排便困难37年,加重伴腹痛2个月以“顽固性便秘”于2012年10月22日收入南京军区南京总医院普外科研究所34病区.术前患者营养状况经营养风险筛查表2002评估为2分,其血浆白蛋白为35.4 g/L,体质量指数为19.7 kg/m2,外院CT提示结肠扩张,积满粪便,横结肠为著.查体:患者消瘦,腹部稍膨隆,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音5次/min.10月30日患者在全身麻醉下行腹腔镜辅助金陵术、阑尾切除术,术后第3天给予肠内营养(EN)制剂口服,术后第5天患者腹腔引流管有肠液样液体引出,提示吻合口瘘,急诊行腹腔冲洗引流、吻合口修补术.第2次手术后,患者营养评分为3分,其血浆白蛋白为29.4 g/L,即给予全胃肠外营养(因患者此时正处于感染期高代谢状态时不能给予EN)结合抗感染、止痛、止血、抑酸和腹腔双套管持续冲洗等治疗.
