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一例金陵术后并发严重MRSA性肠炎的护理
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus,MRSA)是院内感染的重要病原菌之一,MRSA感染的治疗是临床上棘手问题[1] ,对护理上也是一大挑战. 人是MRSA的自然宿主,其含量占健康人群肠道菌群的10%左右[2] ,但生长和繁殖受限于肠道其他正常菌群[3] ,极少引发肠炎. 金陵术是目前解决顽固性便秘的有效治疗手段[4]. 顽固性便秘患者由于肠道微生态的紊乱,加上术后应激及生长抑素、抗生素、制酸剂的应用,易导致消化液分泌减少,胃酸pH值升高,给MRSA感染造成了机会. 本例顽固性便秘患者在行金陵术加回肠造口术后第2天,出现畏寒、发热、腹胀、高造口流量综合征等,术后第3天出现低血容量性休克合并感染性休克,经病原学诊断为MRSA引起的重度腹泻导致的休克. 通过及时发现、早期诊断、及早给予有效合理的抢救措施,以及医务人员严格执行消毒隔离制度,使患者得以成功救治并康复出院,也避免MRSA感染在ICU内的爆发流行. 现报告如下.
关键词： 肠炎 腹泻 护理 金陵术 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 -
金陵术对顽固性混合型便秘患者直肠肛管功能的影响
目的：通过高分辨率直肠肛门测压法（ HRM-AR）研究顽固性混合型便秘患者行金陵术治疗前后直肠肛管功能的变化。方法选取2012年11月至2014年1月在我院接受金陵术治疗的194例顽固性混合型便秘患者，在术前、术后1月、3月、6月、12月对肛门直肠压力进行随访。结果金陵术后1月肛管静息压（ resting pressure ，RP）、肛管括约肌长度，也称为肛管高压带（ high pressure zone，HPZ）、肛管大收缩压（maximum squeeze pressure，MSP）收缩持续时间（duration of sustained squeeze，DSS）较术前明显降低（P＜0．01），但在此后逐渐恢复至术前水平，其中MSP在12个月明显优于术前（ P＝0．043）。术后1月RP、RAP降低，ARR同步降低（ P＜0．05），但 ARR在术后3个月开始升高，并在12个月后明显高于术前（ P＜0．01）。 IRP术后1月与术前无明显统计学差异（ P＝0．1）；RAPG术后3个月后明显高于术前（P＜0．01）且逐渐增大；金陵术后1月RAIR阳性率明显低于术前（P＝0．014），术后12月RAIR阳性率逐渐恢复。结论金陵术后短期肛管运动和感觉功能有所减退，但远期其运动和感觉功能优于术前，金陵术同时能纠正肛管的矛盾收缩。
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NOSES金陵术治疗顽固性便秘附二例报告
目的 对NOSES金陵术治疗顽固性便秘进行尝试和初步评价.方法 对2016年江苏省苏北人民医院胃肠外科收治的2例顽固性便秘患者使用腹腔镜下NOSES金陵术进行手术治疗并分析其疗效.结果 2例患者顺利实施了NOSES金陵术,手术时间分别为250 min和385 min(含复杂肠粘连松解时间),术中出血量分别为20 ml和50 ml,术后2～3天排气排便并进食流质,术后第10天顺利出院,大便次数稳定在2～5次/天,无手术相关并发症发生.结论 NOSES金陵术治疗顽固性便秘美容效果显著、创伤小、恢复快,便秘症状缓解明显,值得临床进一步开展和研究.
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腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘10例分析
目的：评价腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘推广应用的有效性与安全性。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月10例施行腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘患者资料，采用胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和每日（周）完全自发排便（ SCBM ）所需时间来评估手术效果。所有数据分析应用SPSS 17．0统计软件完成。数据以x珋±s表示，手术前后各组均数比较采用One-Way ANOVA检验， P＜0．05有统计学意义。结果全组未出现手术相关性死亡。术后相关并发症4例，总并发症发生率40％。患者胃肠生活质量术前评分为（100．1±16．7）分，分别在术后3个月、6个月、12个月逐渐下降，24个月时为（19．6±4．8）分，与术前比较差异均有统计学意义（ P＜0．01）。 Wexner便秘评分由术前的（23．8±3．5）分降至术后3个月（7．7±2．1）分、6个月（5．3±1．9）分、12个月（5．0±1．7）分和24个月（4．8±1．8）分，与术前比较差异亦有统计学意义（P ＜0．01）；患者在术后早期均出现SCBM次数增多，多者可达10余次／d，随着时间的延长，排粪频次逐渐减少，6～12个月后大多减少至3～6次／d，但有2高龄患者排便在5～8次／d。结论腹腔镜下金陵术为混合型顽固性便秘的外科治疗提供了一种可推广的安全有效的术式选择。
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金陵术与全结肠切除回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘前瞻性对照研究
目的 比较金陵术与全结肠切除、回直肠侧侧吻合术治疗混合型顽固性便秘的有效性和安全性.方法 自2009年2月至2010年12月,南京军区南京总医院收治156例混合型顽固性便秘病人,根据病变范围分为金陵术组(A组)和全结肠切除组(B组),进行前瞻性对照研究.A组采用腹腔镜辅助金陵术,B组采用腹腔镜辅助全结肠切除、回直肠侧侧吻合术.结果 观察指标包括手术时间、术后排气时间、术后住院日、术后需使用止泻药物强度、Wexner便秘评分、胃肠生活质量评分(GIQLI)、术后排便频次、腹泻发生率、腹泻严重度、手术满意率、手术满意度、便秘复发率、并发症发生率、血清电解质水平、并发症发生率.两组病人术后GIQLI及Wexner便秘评分较术前均有显著性改善(P＜0.05);A组术后排便频次、腹泻发生率、手术满意度、GIQLI、Wexner便秘评分、恢复进度均优于B组(P＜0.05);两组手术并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05),B组粘连性肠梗阻发生率高于A组,但差异无统计学意义,粘连性梗阻需手术治疗率显著高于A组.结论 外科治疗混合型便秘时,金陵术优于全结肠切除联合回肠直肠侧侧吻合,在解决病人便秘症状的基础上,病人可获得更好的生活质量和较高的满意度.
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金陵术治疗成人先天性巨结肠远期疗效及生活质量分析
目的 评价金陵术治疗成人先天性巨结肠的安全性、有效性和对病人生活质量的影响.方法 对2008年6月至2011年12月南京军区南京总医院行金陵术治疗的25例先天性巨结肠便秘病人临床资料进行回顾性分析.结果 术后平均随访(3.0±1.1)年,至2013年6月仍保持随访.手术均成功.无手术相关死亡病例.术后并发症:腹泻、肛门疼痛、吻合口瘘、小肠梗阻和术后尿潴留,其中大部分可通过保守治疗缓解.病人的便秘症状评分和肠道功能评分在术后均有明显改善(P＜0.01),胃肠道生活质量评分明显提高(P＜0.01).病人均满意.结论 金陵术治疗成人先天性巨结肠安全、有效,病人术后生活质量恢复良好.
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金陵术治疗混合型顽固性便秘临床价值及评价
外科手术是顽固性便秘非手术治疗失败后的后手段,目前国内接受外科治疗的便秘病人中,混合型便秘发生率为56.3％～90.2％,但临床医生对这一混合症候群尚未引起足够重视,且没有治疗混合型便秘的统一标准术式.南京军区南京总医院普通外科开展的金陵术式同时针对结肠慢传输和出口梗阻两方面病理生理改变进行重建,获得较好的临床效果.
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重视顽固性便秘规范化诊治
顽固性便秘得不到规范化诊治是影响其远期疗效的主要原因.其治疗应该建立在全面、系统检查和评估的基础上,明确致病因素,对病人进行分型、分级,从而为选择治疗方案提供依据.顽固性便秘应首选非手术治疗,采用饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、优化的药物阶梯治疗以及生物代谢调理等个体化综合治疗模式,替代目前以药物为主的经验性治疗模式.外科手术是非手术治疗失败后的后手段.绝大多数顽固性便秘病人为混合型便秘,而单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术疗效均不理想.金陵术(即施行结肠次全切除以解除病人慢传输的病因,同时又行升结肠直肠后壁侧侧吻合,纠正盆底解剖和功能紊乱,解除出口梗阻病因)可同时纠正结肠慢传输合并出口梗阻的混合型便秘病理生理紊乱,其近、远期疗效均满意.随着便秘手术方式的进一步合理化以及腔镜技术的发展,微创外科在便秘治疗中将扮演重要角色.
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200例金陵术的护理配合
探讨腹腔镜辅助下结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合术(金陵术)的手术配合.2005年5月～2011年10月,200例重度功能性便秘患者分析准备情况,检查准备手术用物及护士配合情况.观察手术是否顺利进行.200例患者均顺利完成手术,术后生活质量好.精心护理准备及术中熟练护理配合,能有效促进腹腔镜下结肠次全切除联合结直肠侧侧吻合术顺利完成.
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腹腔镜下金陵术治疗顽固性便秘患者的术后观察与护理
目的 探讨腹腔镜下金陵术治疗顽固性便秘患者的术后观察和护理要点.方法 回顾性总结2010年1-10月行结肠次全切除联合直肠后升结肠直肠端侧、侧侧吻合(即金陵术)的47例顽固性便秘患者的临床资料,结果 47例患者术后1~3 d肠道恢复通气;排便不费力,粪便性状由初的糊状过渡到稀便、软便,无干燥;术后3~6个月平均排便次数1~3次/d;术后3个月手术满意率为80%,术后6个月满意率为91%;1例患者术后7 d发生吻合口瘘,给予放置腹腔双套管持续负压冲洗等对症治疗和护理后瘘口愈合.结论 腹腔镜下金陵术治疗顽固性便秘效果良好,术后加强患者心理、活动、饮食、排便的观察与护理以及腹腔引流管和腹带使用的护理,对确保手术疗效、促进患者早日恢复健康具有重要意义.
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顽固性功能性便秘患者术后腹泻的护理
随着现代社会生活节奏的加快和饮食结构的改变,不良生活方式已成为顽固性功能性便秘的重要病因之一.顽固性便秘是指便秘病史超过 6 年且严重影响生活质量,依赖泄剂或灌肠协助排便超过 2 年,经结肠运输实验和排便造影诊断混合型便秘,并排除精神及心理疾病等因素造成的便秘[1].顽固性功能性便秘患者经正规的内科治疗疗效欠佳者可行外科手术治疗.
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“金陵术”治疗顽固性便秘患者的术后观察与护理
目的 探讨金陵术治疗顽固性便秘患者的术后观察和护理要点.方法 回顾性分析总结590例接受金陵术治疗顺固性便秘患者的临床资料.结果 本组患者术后平均住院(11.8±8.8)d,术后常见的并发症依次是小肠粘连性梗阻(9.2％)、腹泻(40.6％)、吻合口出血(8.1％)、吻合口瘘(2.9％),均经对症处理痊愈出院;患者术后排便满意率在3、6、12和24个月分别为77.2％、92.1％、93.0％、94.1％.结论 金陵术治疗顽固性便秘效果良好,术后加强心理、疼痛、饮食、肛门周围的观察与护理对促进患者早日康复具有重要意义.
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早期肠内营养对混合型顽固性便秘病人金陵术后免疫功能和临床结局的影响
目的:探讨早期肠内营养(EEN)对昆合型顽固性便秘病人金陵术后免疫功能和临床结局的影响.方法:选取行金陵术(结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合术)的混合型顽固性便秘病人,随机分为术后EEN组和术后传统治疗方案的非EEN组(N-EEN),每组各20例.两组病人分别于术前1d和术后第1、3、7天检测免疫学指标:CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值、IgA、IgG、IgM;营养学指标:血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)和血电解质:钠(Na+)、钾(K+)、氯(Cl-)等水平.并记录病人术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后不适症状和并发症等. 结果:EEN组病人术后第3、7天,CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均明显高于N-EEN组,差异有显著性统计学意义(P＜0.05).术后第7天,ALB和PA明显高于N-EEN组,差异有显著性统计学意义(P＜0.05).两组病人电解质水平无显著性差异(P＞0.05).与N-EEN组比,EEN组首次排气时间明显缩短,术后住院天数明显缩短,住院费用明显减少,术后不适症状总体发生率明显减低,差异均有显著性统计学意义(P＜0.05,P＜0.01). 结论:金陵术后病人给予EEN治疗可改善病人的免疫功能和营养状态,并促进胃肠道功能的早期恢复.
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189例顽固性便秘患者在加速康复外科理念下行金陵术的护理
目的：总结189例顽固性便秘患者在加速康复外科（ ERAS）理念下行金陵术的护理。方法术前对患者进行门诊预康复，加强患者的心理疏导和药物指导。术中充分止痛及保温。术后准确的疼痛评分及干预；加强肛门周围皮肤的护理；为了提高患者的舒适度，每晚进行温水泡脚；鼓励患者早期下床活动；导管的护理；饮食指导。结果本组189例痊愈出院，其中有56例营养风险评估结果判断≥3分为高度营养风险，给予制定营养支持计划（39例肠内营养和17例肠外营养），以保证人体所需的营养。术后24个月随访92．7％，患者排便满意率94．1％，术后出现肠梗阻11例，其中4例肠梗阻需手术治疗，其他患者均经保守治疗治愈，未出现手术相关性死亡病例。结论顽固性便秘患者在ERAS理念下行金陵术的护理，可行、安全、有效，并可促进患者肠道功能恢复、缩短住院时间，提高医疗资源使用率。
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直线切割闭合器在金陵术中应用的前瞻性随机对照研究
目的 金陵术治疗顽固性便秘疗效良好.为大限度提高手术满意度、降低手术并发症,文章探讨金陵术应用EC60对减少侧侧吻合口出血的发生率的作用. 方法 2010年1月至2011年12月对242例便秘患者根据随机数字表随机分为2组,由同一组医师实施金陵术,分别应用EC60及TLC10行升结肠直肠侧侧吻合,比较2组患者术后吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄发生情况. 结果 本组试验中EC60组较TLC10术后侧侧吻合口出血发生率略有降低,但差异无统计学意义(P＞0.05);吻合口瘘及吻合口狭窄发生率差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 金陵术中应用EC60行升结肠-直肠侧侧吻可降低术后侧侧吻合口出血率.同时不增加吻合口瘘及吻合口狭窄发生率、不影响手术安全性及疗效.
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金陵术治疗顽固性便秘的围手术期处理
目的 顽固性便秘药物治疗效果差,既往手术方式远期疗效有争议,南京军区南京总医院普通外科研究所创新的金陵术式治疗顽固性便秘疗效显著.文中主要研究金陵术治疗顽固性便秘的围手术期处理.方法 回顾性分析金陵术治疗的148例便秘患者的临床资料,分析术前、术中、术后治疗措施,总结其中易发问题、常见术后不适及并发症,为临床治疗提供借鉴.结果 148例患者术后出现肠梗阻13例,吻合口出血8例,吻合口瘘4例,其中5例肠梗阻需手术治疗,其他患者均经保守治疗治愈,未出现手术相关性死亡病例.结论 金陵术治疗顽固性便秘,术前应明确诊断、完善评估,术中减少应激、微创操作,术后积极处理各种不适,做好并发症的防治,提高手术的安全性.
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加速康复外科理念下行腹腔镜金陵术的术前预康复护理体会
顽固性便秘是临床常见病,在亚太地区发生率为8.75％,西方国家约为27％ [1-2],严重影响了患者的生理与心理健康.传统药物治疗效果较差,既往手术方式远期疗效又差强人意[3].经过长期研究与临床实践,我科创新设计了金陵术(结肠次全切除联合结肠-直肠侧侧吻合),具有良好的安全性、有效性,可有效改善顽固性便秘患者的排便功能与生活质量[4].在加速康复外科理念指导下,预康复旨在通过术前心肺功能锻炼、营养状况改善及心理调节,从而提高对手术应激的耐受性,促进患者恢复.多项研究显示[5-6],经过术前4周的适度有氧及阻力训练,蛋白质补充饮食、心理焦虑调节可促进术后早期康复.现将金陵术的术前预康复护理要点报道如下.
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阶梯法序贯综合治疗慢性便秘
目的:评价阶梯法序贯综合治疗慢性便秘的效果.方法:87例便秘患者根据便秘分度依次采用一般治疗(如行为疗法、饮食调整、适量运动、心理治疗等)、生物反馈、药物治疗和手术治疗的综合治疗方法进行序贯治疗.观察各治疗前后首次完全自发排便(SCBM)所需时间和每周平均SCBM次数,并采用Wexner便秘评分比较治疗前后患者便秘症状改善情况.结果:87例中10例通过一般治疗后缓解,23例通过口服乳果糖(15 mL/次,2次/d)缓解,2例通过生物反馈治疗后缓解,17例通过口服普芦卡必利(2 mg/d,连续12周)缓解,25例通过口服普芦卡必利(2 mg/d,连续12周)+乳果糖(15 mL/次,2次/d)缓解,10例通过腹腔镜下结肠次全切除联合改良Duhamel术(金陵术)缓解.结论:便秘患者分度,进行阶梯法序贯综合治疗能有效改善慢性便秘患者的症状.
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金陵术治疗成人巨结肠的安全性和有效性
目的：探讨金陵术治疗成人巨结肠的安全性和有效性。方法总结2000年1月至2013年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受金陵术治疗的125例成人巨结肠患者的临床和随访资料，所有巨结肠均经CT或钡灌肠、直肠肛管测压及病理检查等证实。分析对比手术前后的腹部症状、胃肠生活质量评分（GIQLI分值越低，生活质量越差）和Wexner便秘评分（分值越高，症状越重）、排粪造影情况（评估内容包括直肠前突、黏膜脱重、黏膜内套叠、会阴下垂等）以及手术并发症发生情况。结果125例患者男69例，女56例，年龄18～75（41．2±15．5）岁；病程（132．7±72．6）月。金陵术后第1、3、6和12月全组患者的随访率分别为94．4％（118／125）、92．0％（115／125）、89．6％（112／125）和88．0％（110／125）。腹胀和腹痛症状发生率术前分别为100％（125／125）和82．4％（103／125），术后持续降低，至术后第12月时，腹胀和腹痛发生率分别为7．3％（8／110）和20．9％（23／110）。术后1、3、6和12月Wexner 便秘评分分别为8．7±2．9、7．2±2．8、6．7±2．2和6．3±1．6，明显优于术前的21．4±7．2（P ＜0．01）。GIQLI评分术前为51．6±11．9，虽然术后1月时的评分47．3±5．5低于术前（P ＜0．05），但术后3、6和12月时的评分已高于术前，分别为68．9±8．0、96．5±8．2和103．2±8．6（P ＜0．01）。术后第3、6和12月排粪造影检查结果异常率分别为70．4％（81／115）、48．2％（54／112）和27．3％（30／110），显著低于术前的91．2％（114／125）（P ＜0．01）。术后并发症发生率29．6％（37／125），其中手术部位感染5例（4．0％），腹腔出血2例（1．6％），吻合口瘘8例（6．4％，其中1例因严重腹腔感染而死亡），尿潴留4例（3．2％），便秘复发3例（2．4％，但无巨结肠复发），小肠梗阻11例（8．8％），吻合口狭窄2例（1．6％），术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎2例（1．6％，行粪便涂片和培养确诊，均死亡）。结论金陵术是治疗成人巨结肠症安全而有效的术式。
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金陵术治疗顽固性混合型便秘的手术要点和疗效评价
当药物治疗及生物反馈、骶神经刺激等治疗无效时，手术成为治疗顽固性便秘患者的终选择。顽固性功能性便秘分为结肠慢传输、出口梗阻和混合型。结肠慢传输和出口梗阻两类病理变化可互为因果、恶性循环。高达90．2％的便秘为混合型，因此，手术治疗时需同时纠正这两类病理变化。金陵术应用结肠次全切除联合升结肠-直肠大口径侧侧吻合术，同时解决慢传输和出口梗阻两类病理生理变化。自2001年1月至2016年6月，南京军区南京总医院已实施金陵术1768例，经长期随访结果显示，金陵术能有效改善排便功能和胃肠生活质量，有较高的排便满意率，同时围手术期并发症发生率较低。随着手术微创化、手术器械的进展、加速康复外科理念以及围手术期处理的不断更新和进步，该术式安全性和有效性亦在不断提高。通过长期的临床和基础研究，本中心已形成以金陵术为中心，肠道微生态治疗为基础，药物、生物反馈和骶神经刺激治疗为辅的顽固性便秘综合治疗策略。
