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再造胃底及His 角胃食管后壁嵴瓣状吻合成形术在贲门癌抗反流中的应用
贲门癌术后出现的胃食管反流,造成反流性食管炎、吻合口狭窄严重影响患者的生活质量.为解决这一难题,2000 至2005 年我们对48 例贲门癌手术患者行再造胃底、His 角及胃食管后壁嵴瓣状吻合成形术,起到了良好的抗反流作用,现报告如下.
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应当重视保护Oddi括约肌的正常结构和功能
Oddi括约肌是存在于胆、胰管开口部的复杂的肌性结构,是胆汁、胰液排出道的"枢纽".它不仅控制胆汁胰液的排出,还负责调节胆囊充盈、胆道内压力,并具有防止肠内容物反流入胆道等多种功能,对维持肝、胆、胰正常的生理功能、免受肠道细菌的感染起着重要作用.Oddi括约肌切开后,上述调节作用及抗反流作用将部分或完全丧失,已有不少临床和实验研究证实了这一推断.
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胃食管反流病抗反流的外科治疗
胃食管反流病(GERD)是由多种因素促成,但主要是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的损害增强的结果。食管下端括约肌(LES)在进餐或餐后打嗝时松弛,平时则关闭,以防止腹腔正压和胸腔负压所产生的压力梯度引起胃内容物反流。LES关闭时其静止压约为20 mmHg。LES的长度,尤其是腹腔段的长度(成人约3~5 cm),以及膈脚的束缚均有助于LES抗反流作用。GERD患者的LES压低下或LES频发松弛,食管体部的清除功能降低,胃排空可能延缓,过多的反流容易损害食管黏膜屏障。食管表层的鳞状上皮紧密排列,不具渗透吸收功能。其表面有粘液附着,对胃蛋白酶起屏障作用。黏膜表面附有HCO-3,可中和反流的H+。这些组成了食管上皮前的防御屏障。一部分H+穿过食管上皮前的保护层后,损害上皮细胞,出现食管上皮糜烂、溃疡,进而促进基底细胞的增生。攻击因子是继防御功能下降而起作用的,其中胃酸对食管黏膜的损害为强烈。pH<3时,可引起黏膜上皮蛋白变性。在胃pH呈中性或碱性时,反流物的主要攻击因子是胆酸和胰酶。夜间食管容量清除和化学清除显著下降,反流物接触食管黏膜时间延长,容易并发食管炎。 在GERD临床治疗中原则上应设法改善抗反流屏障,增强食管的清除力,增快胃的排空,减少胃酸,增强黏膜抵抗力。过去认为GERD基本上是内科病,只有内科治疗无效才有手术指征,但由于内科治疗复发率高,半年复发率在35%以上,故目前不少人主张早期手术治疗。1 手术适应症 (1)胃食管反流病诊断明确,有24 h食管胃pH动态监测的数据;(2)有胃食管反流病的明显症状或(和)并发症;(3)证实下食管括约肌有缺陷,可由手术纠正;(4)合并膈疝的胃食管反流病。由于膈疝影响远侧食管的排空及反流胃酸的消除,合并膈疝的GERD发生并发症的机会更多。同时GERD病人如症状严重,或发展迅速,出现膈疝的可能性也较大。