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电视胸腔镜经右胸胸腺切除治疗重症肌无力
重症肌无力(Myasthenia Gravis,MG)是一种自身免疫性疾病,与胸腺异常关系密切.胸腺切除能有效缓解、改善重症肌无力症状,治疗效果已得到公认.目前多采用经颈部切口,胸骨部分劈开、全胸骨劈开行胸腺切除或颈部切口加胸骨劈开的扩大胸腺切除术.近年来,有人采用电视胸腔镜经左胸加颈部切口或正侧位经右胸行胸腺切除,因其存在对前纵隔显露差,手术难度大而未得到推广应用.我科于2001年8月起采用电视胸腔镜经右胸前侧径路行胸腺切除治疗重症肌无力8例,手术效果满意.8例中男6例,女2例;年龄17～41岁.Osserman分型为:Ⅱa型3例,Ⅱb型4例,Ⅲ型1例.气管双腔插管全麻,左侧45°卧位.于右胸腋前线及腋中线之间第六肋间切一小口,置入胸腔镜探查,另分别于腋前线4肋间及锁骨中线5肋间切操作孔,膈神经前沿纵行切开胸膜,钝性加锐性分离胸腺右叶,近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉,钛夹钳闭后切断,同法处理胸腺动脉.解剖出胸腺上极予以切除.相同方法切除胸腺左叶,并清除纵隔脂肪组织.本组8例中7例顺利完成胸腺切除及前纵隔脂肪清扫,手术历时1.5～2.0h,术中失血50～100ml,另1例因电凝钩伤及左无名静脉出血而中转开胸止血.术后均顺利恢复,无术后死亡及危象发生,亦无气管切开病例.除中转开胸病例术后应用止痛剂外,余疼痛均可耐受.病理诊断均为胸腺增生.术后住院8～12d.我们体会该手术方法具有以下优点:(1)创伤小、出血少、疼痛轻,有助于术后恢复;(2)左侧45°卧位,右胸前侧入路对前纵隔良好显露不仅有利于双侧胸腺切除及纵隔脂肪组织清扫,还减少了左胸腔入路需附加颈部切口的创伤;(3)若遇术中意外或手术困难,需中转手术则只适当延长前侧操作切口即可.由于该手术开展时间短,病例数较少,有关术后疗效尚需进一步观察.
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全胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术指征的探讨
目的 为了更好地把握全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的时机,探讨全胸腔镜肺叶切除中各种原因中转开胸的手术指征. 方法 2006年9月至2009年2月共施行全胸腔镜肺叶切除术172例,男88例,女84例;平均年龄58.9岁.术后病理:原发性肺癌133例,肺转移癌或其他恶性肿瘤7例,良性疾病32例.病变位于右肺上叶46例,右肺中叶23例,右肺下叶31例,左肺上叶36例,左肺下叶36例.手术均通过3个切口完成,肺叶解剖性切除和系统性淋巴结清扫的操作顺序与常规开胸手术基本相同.如镜下操作遇纵隔淋巴结粘连或转移、出血等特殊情况,则延长操作口至12～15 cm,转为开胸手术.按肿瘤大径分为大径≥5 cm组和大径≤3 cm组;再按是否中转开胸将患者分为中转开胸组和未开胸组,分别比较两组患者的临床资料. 结果 全部患者手术顺利,无严重并发症及围手术期死亡发生.全组手术时间185 min,术中出血213 ml.中转开胸13例,中转开胸率7.6%.其中淋巴结干扰9例,出血4例.开胸后完成肺叶切除12例,全肺切除1例.其中肿瘤大径≥5 cm组16例,手术时间187min,出血203.8 ml;大径≤3 cm组98例,手术时间202 min,出血231.3 ml,两组数据比较差异无统计学意义.中转开胸组13例,平均年龄68.7岁,实体瘤大径23.8 mm;未开胸组159例,平均59.3岁,实体瘤大径27.8 mm,两组年龄差异有统计学意义(P=0.016),而实体瘤大径差异无统计学意义(P=0.404). 结论 淋巴结干扰和出血是主要的中转开胸的原因,肿瘤大小,叶间裂分化情况及胸腔粘连不是常见的中转开胸的原因.
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肺癌患者胸腔镜下肺叶切除术中转开胸危险因素分析
目的 分析肺癌患者胸腔镜下肺叶切除术中转开胸的原因、危险因素和近期临床效果.方法 回顾性分析2011年3月至2015年11月计划行胸腔镜下肺叶切除术肺癌患者423例的临床资料,男252例、女171例,中位年龄60(24～83)岁.根据术中是否中转开胸分为中转开胸组(45例)和胸腔镜组(VATS组,378例),对比两组临床资料,评估两组术后近期手术效果并分析中转开胸的可能因素.结果 导致中转开胸常见因素为肺门及叶裂间淋巴结与周围血管和支气管紧密粘连,有15(33.3％)例;其次是袖状肺叶切除术,有11 (24.4％)例;血管意外损伤致不可控出血有8例,肿瘤侵犯或外侵周围组织有5例,支气管暴露困难有3例,致密胸膜粘连有2例,肺叶裂不全有1例.与VATS组相比,中转开胸组整体并发症发生率(P=0.030)、手术时间(P＜0.001)、术中失血量(P＜0.001)高于或长于VATS组.单因素分析发现肺切除类型、肺癌解剖学部位、胸部CT淋巴结情况和肺一氧化碳弥散量(DLCO)低与中转开胸有关.多因素logistic回归分析提示袖状肺叶切除(OR=5.675,95％CI 2.310 ～ 13.944,P＜0.001)、胸部CT显示肺门淋巴结增大(OR=3.732,95％CI 1.347～ 10.341,P=0.011)、DLCO≤5.16 mmol/(min.kPa) (OR=3.665,95％CI1.868 ～ 7.190,P＜0.001)为中转开胸的独立危险因素.结论 VATS中转开胸没有增加死亡率,是降低手术风险的一项措施.术者对具有中转开胸高风险的肺癌患者进行手术方式预选时应慎重.微创术中如有必要中转开胸,必须及时作出决定,以降低术后近期不良后果.
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胸腔镜解剖性肺切除手术常见意外情况及其处置
现代意义上的胸腔镜肺外科始于20世纪90年代初，经过20余年发展，手术技术已臻成熟，同时也有了丰富的临床数据积累。以胸腔镜为代表的微创技术在早期非小细胞肺癌及肺部良性疾病的外科治疗、肺部疾病诊断等方面的应用均已得到公认，也是上述情况的首选手术方法。随着胸腔镜解剖性肺切除手术的普及，文献中也逐渐有了一些临床实践中意外情形的报道，涉及解剖异常、病变自身相关因素、手术操作及技术等多方面，但目前少有对胸腔镜解剖性肺切除手术中意外情形的系统梳理，本文拟结合自身临床实践及文献报道，对这方面内容进行总结，为临床工作提供参考。
