直肠侧韧带的解剖与临床意义

目的 研究直肠侧韧带的临床解剖及其与直肠癌手术的关系.方法 对23具尸体的盆腔进行解剖.结果 23具尸体均存在直肠侧韧带,其中8具尸体的单侧(6具左侧,2具右侧)、2具尸体的双侧存在直肠中动脉.23例尸体的直肠侧韧带中,直肠神经支是恒定存在的.结论 在直肠与脏筋膜之间存在直肠侧韧带,直肠癌手术中应在脏筋膜与盆丛之间完成直肠侧方的游离.

我看Heald的全直肠系膜切除术

关于直肠系膜的解剖问题,Heald认为,直肠系膜是由脏层腹膜包绕的直肠壁外半月形潜在结构,首先提出了全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)的概念.包括两方面内容:一是广义的TME,指切除直肠系膜达肛提肌水平;二是狭义的TME,指切除直肠系膜到肿瘤下方5cm[1-3],后者目前已被认为是中低位直肠癌的标准性手术[4,5].但是,TME是否包括直肠侧韧带和骶直肠韧带?是否有适应证?对此我始终有疑问.在第二届国际消化道修复与重建外科学术论坛会(2004年6月17～21日,成都)上,有幸听到Heald 的报告,看了他的手术演示,会后还与他就上述问题,作了进一步探讨.

直肠侧韧带解剖特点及其在直肠癌根治术中的临床应用

目的 明确直肠侧韧带的解剖学特点,并为直肠癌根治术中直肠侧韧带的切除提供理论依据.方法 由同一组经过训练的研究人员对16例健康人骨盆标本进行解剖.按照解剖学要求依次剔除相关结构后充分暴露直肠侧韧带及相关结构,并全程记录.结果 16例标本中直肠侧韧带均存在,其呈一束连续栅栏样结构走行,且在不同层面走行位置不同.直肠侧韧带中可见神经与淋巴走行,其盆壁附着下方与盆丛关系密切.结论 直肠侧韧带切除需综合考虑神经保护与切除效果,根据患者个体条件选择适当切除位置.

经尾骨部切除盆腔腹膜后表皮样囊肿一例

病例男,24岁.渐进性排便困难2个月.无脓血便及消瘦.查体:腹部无压痛、无肿块可触及.肛诊:直肠肠腔狭窄,距肛门7cm胸膝位12点处可触及一边界不清的肿块,肿块质韧、光滑、无压痛、活动度差,指套无血染.化验血象不高,大便隐血(一).X线钡灌肠示:直肠明显狭窄,肠外受压,受压部位上段肠腔扩张.CT示:盆腔骶前有囊性占位病变.临床诊断:盆腔腹膜后肿瘤.硬膜外麻醉下,取折刀式俯卧位,从骶尾关节上方至距肛门2cm处纵行切开长约10cm切口,显露并切除尾骨,切断肛尾韧带,正中切开肛提肌、尾骨肌及盆膈上下筋膜,继续向上分离至直肠后间隙,暴露肿瘤,沿其包膜仔细分离,切断部分直肠侧韧带后,可将肿瘤完整切除,肿瘤大小约为10cm×8cm×8cm,严密止血,逐层关闭,置引流管一根.术后病理诊断:盆腔腹膜后表皮样囊肿.讨论表皮样囊肿发生于盆腔腹膜后者较罕见,至于压迫直肠并引起排便困难者更为罕见,手术可经尾骨入路,其优点有:显露良好,便于彻底切除,凡经肛诊可触及的腹膜后囊肿适宜经尾骨切除;分离囊肿可在骶前筋膜与直肠固有筋膜之间进行,以避免损伤骶前静脉丛及直肠;保存了腹膜腔的完整性,并不会导致肛门直肠功能障碍.

直肠侧韧带的解剖研究

直肠侧韧带解剖和腹腔镜下观察的对比研究

目的 通过尸体解剖和手术录像观察研究直肠侧韧带解剖特点,为直肠癌手术提供保留盆腔自主神经的解剖依据和方法.方法 解剖并观察广东药学院人体解剖教研室提供的5具成人男性尸体标本.采用全直肠系膜切除方法锐性游离直肠,中间入路解剖分离尸体标本的直肠侧韧带.观察直肠侧韧带与下腹下神经丛的关系,测量直肠侧韧带中点至骶骨岬和尾骨尖的距离.并回顾性分析2013年1-12月中山大学附属第三医院收治的62例中低位直肠癌患者的手术录像资料.观察直肠侧方连接侧盆壁和直肠侧壁的致密组织束,寻找并确认直肠侧韧带和直肠中动脉.比较尸体标本和腹腔镜手术患者直肠侧韧带的解剖学特点和不同点.正态分布的计量资料采用(x)±s表示.结果 5具尸体标本两侧骨盆均可解剖出直肠侧韧带,其位于直肠系膜与侧盆壁间.直肠侧韧带内含神经纤维发自直肠下段外侧的下腹下神经丛.直肠侧韧带的中点距骶骨岬的距离:左侧为(8.2 ±0.7)cm,右侧为(8.1±0.6)cm.直肠侧韧带中点至尾骨尖距离:左侧为(5.4±0.8)cm,右侧为(5.0±0.9)cm.62例行腹腔手术患者中,49例行低位直肠前切除术,13例行腹会阴联合直肠癌根治术.62例患者腹腔镜下直肠侧韧带表现不明显,位于腹膜反折下后方,在S3 ～5骶椎水平.5具尸体标本中,3具发现单侧直肠中动脉(2具位于左侧、1具位于右侧),直肠中动脉与直肠侧韧带位于同一平面内,其直径为(1.1 ±0.4)mm.62例行腹腔镜手术患者发现单侧直肠中动脉2例,表现为超声刀切过后少许渗血,直肠中动脉与直肠侧韧带位于同一平面内.尸体标本经直肠侧韧带向骨盆壁解剖,可见位于直肠两侧的下腹下神经丛,由骶交感干的节后纤维和S2 ～4骶神经的副交感节前纤维组成.该神经丛呈四角形网状结构,位于腹膜反折稍下方,直肠下1/3外侧,前列腺、精囊腺的后外侧.腹腔镜手术时无法观察到下腹下神经丛,但可以观察其分支.结论 直肠系膜侧方存在直肠侧韧带.行直肠癌全系膜切除术侧方游离时,应紧贴直肠系膜,避免损伤下腹下神经丛.

乙状结肠扭转并直肠脱垂1例

患者男,62岁.以腹痛、腹胀停止排气、排便1天入院.既往有“脱肛”史5年,1年前在天津市第三医院以“冗长乙状结肠扭转梗阻”住院行乙状结肠扭转复位固定术.查体:急性病容,腹部膨隆,可见肠型,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,移动性浊音阴性,腹部可闻及气过水声.腹透示:下腹有液平面,肠管扩张、积气.嘱病人下蹲,肛门外脱出一大型红色肿块,呈圆锥型,表面有层层环形褶皱,粘膜充血,长约5cm,手法按摩复位后指检,直肠粘膜松弛,肛门括约肌松弛.行剖腹探查术,术中见结肠增粗、扩张、肠壁变薄、乙状结肠扭转,将扭转肠管复位后行肠减压,肠管血运好,乙状结肠长约70cm,牵起直肠,切开直肠两侧腹膜和陷凹腹膜,将直肠由骶骨和尾骨前面分离,向下到尾骨尖,将直肠由两侧游离但不切断直肠侧韧带,分离直肠前至前列腺,向上牵紧直肠,以丝线将直肠后壁固定于骶前筋膜,在中线与腹膜切口垂直切开,使腹膜松弛,将腹膜缝于直肠前壁,消除陷凹,后缝合直肠两侧,然后将乙状结肠切除约40cm,行端端吻合,盆腔放置引流管.术后诊断:冗长乙状结肠扭转并直肠脱垂.术后痊愈出院.半年后复查未复发.