乙状结肠自发性穿孔七例误诊

我院1984年1月～2000年9月共收治乙状结肠自发性穿孔11例,其中术前误诊7例.现分析报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组7例中,男5例,女2例;年龄44～76岁,平均66岁.发病至就诊时间2小时～4天.7例均经手术探查证实为乙状结肠穿孔.既往有慢性便秘史2例,有溃疡病史和阑尾炎史各1例.1.2 临床症状与体征 5例在排便或呛咳后出现左下腹部痉挛性剧痛,疼痛逐渐加重并波及全腹;2例无明显诱因出现下腹部隐痛不适感,逐渐发展为全腹疼痛.查体:体温37.5～39.0℃,脉搏86～140/min,血压82～150/45～90 mmHg.腹饱满,全腹均有肌紧张及压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失.腹部X线检查示双膈下大量游离气体5例;3例腹腔穿刺抽出混浊渗液,显微镜下检查示白细胞满视野,并可见脓细胞;2例行腹部CT检查未见异常.1.3 手术及结果 7例均在连续硬膜外或全身麻醉下行剖腹探查术,术中见腹腔内有较多的淡黄色稠厚且有臭味的渗液及脓苔,粪块从破裂处溢出,程度轻重不一.经手术探查肠管穿孔部位呈撕裂状,位于乙状结肠壁或肠系膜对侧肠壁,穿孔处活检或切除肠管经病理检查为急性炎症改变.术后均确诊为乙状结肠自发性穿孔.1例行穿孔修补术、一期缝合加双半环带血管蒂结肠浆肌片贴敷修补,术后顺利康复;6例行穿孔修补加乙状结肠造口术或肠切除吻合加横结肠造口术.5例术后2～3个月行Ⅱ期闭瘘,恢复顺利;另1例发病3天后就诊,术中见腹腔污染严重,术后死于感染中毒性休克.1.4 误诊情况本组误诊为溃疡病穿孔3例,阑尾炎穿孔1例,原因不明腹膜炎3例.2 讨论2.1 Losanoff和Serpell[1,2]等描述其病理特征为:①肠粘膜受粪块压迫变平、缺血坏死形成溃疡病灶;②穿孔多位于溃疡面的中央区,呈圆形或椭圆形;③肠粘膜剥脱、组织缺血性坏死的程度不等.而乙状结肠自发性穿孔术前无明确病史,术中穿孔处肠管呈撕裂状,位于肠前壁或系膜对侧缘,一般为单发,无肉眼病变.文献报道乙状结肠自发性穿孔的组织学特点是[3]:①穿孔处粘膜边缘清楚,不延伸至浆膜侧;②肌层断裂且断端整齐;③局部呈急性炎症改变.2.2 误诊原因分析①对乙状结肠自发性穿孔缺乏认识.乙状结肠自发性穿孔,亦称特发性乙状结肠穿孔.指正常肠管在无任何疾病或外伤的情况下,突然发生穿孔.临床上甚为少见,一般教科书上亦无专题介绍,因此未能引起临床重视.该病同消化道其他部位穿孔一样,有骤发的急腹症和弥漫性腹膜炎症状,但由于乙状结肠腔内含细菌多,肠壁血供特殊,愈合能力差,一旦发生穿孔造成粪性腹膜炎,其后果要比胃、小肠穿孔严重,并发症多,病死率高.本病缺乏特异性的临床表现及体征,术前不易诊断,一般根据病史,全面的体检,腹腔穿刺液的检验,X线、B超、CT等检查,可诊断为消化道穿孔.但要确定穿孔部位不容易,其误诊率相当高.②病史询问不详细,对病情未作综合分析.该病临床上虽无特异性,但均以左下腹痛为首发症状.本组有3例误诊为溃疡病穿孔,1例误诊为阑尾炎穿孔,都是根据既往有胃病史或阑尾炎史作出诊断,而未详细询问首发症状所致.2.3 减少误诊的措施关键在于对本病有充分的认识,特别是老年腹膜炎患者,既往无特殊病史,有腹内压或肠内压突然增高的诱因,以左下腹痛为首发症状,用其他原因难以解释者,应高度怀疑乙状结肠自发性穿孔的可能.本病除和阑尾穿孔、上消化道穿孔、癌性结肠穿孔等鉴别外,尤应注意与粪块性结肠穿孔相鉴别.粪块性乙状结肠穿孔,其发病过程与乙状结肠自发性穿孔极为相似,但前者临床上有明确的致病因素和病理改变,是一种独立的疾病,其特点是与便秘有直接关系,腹部常可触及包块,X线或CT检查多可见到粪块阴影和钙化粪块影,术中可见肠穿孔边缘整齐,有时腹腔内有多个硬粪块.2.4 治疗乙状结肠自发性穿孔一经诊断应尽早手术治疗,术式力求简单、有效.对结肠穿孔的处置方法有多种,一般根据病人的年龄、全身情况、腹腔污染程度、发病时间而定.Serpell等[2]比较了几种手术方式的病死率和并发症,均以病变结肠切除加近段结肠造瘘术为低.我们体会,穿孔修补或肠管切除吻合加乙状结肠造口术为佳术式,术中修复穿孔后,游离乙状结肠,在无张力情况下行乙状结肠造瘘,术后2～