中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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常见抑制性免疫检查点基因与食管鳞癌临床相关性分析
目的 分析抑制性免疫检查点基因细胞程序性死亡受体1(PD1),细胞程序性死亡配体1(PD-L1),人细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4),淋巴细胞激活基因3蛋白(LAG3),T细胞免疫球蛋白黏蛋白3(TIM3)与食管鳞癌的临床相关性.方法 119例配对食管鳞癌组织和癌旁正常组织样本来自于2005年12月至2007年12月在国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院接受手术治疗的食管鳞癌患者,从其mRNA芯片数据中提取免疫检查点基因的表达水平,通过R语言程序进行差异表达、临床相关和生存分析.结果 PD-L1、CTLA4、LAG3和TIM3在食管鳞癌组织中的表达显著高于癌旁正常组织中的表达(均P＜0.05).CTLA4与肿瘤位置和年龄有显著相关性(JP＜0.05).PD1和LAG3与总体生存显著相关(P＜0.05),高表达的PD1和LAG3提示好的预后,该结果在TCGA数据库的头颈鳞癌中得到验证.结论 抑制性免疫检查点基因在食管鳞癌中普遍显著高表达,并且与食管鳞癌患者总体生存显著相关,为免疫检查点阻滞疗法在食管鳞癌中的应用提供了重要参考.
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Bryan假体安置因素对颈椎人工间盘置换术远期疗效的影响
目的 探讨Bryan人工间盘覆盖比和端板角等假体安置因素对颈椎人工间盘置换术后远期临床疗效和并发症的影响.方法 回顾性分析北京积水潭医院2003年12月至2007年12月86例患者共101个节段因颈椎退行性疾病行Bryan人工间盘置换术且随访10年以上的临床资料.平均年龄(54±9)岁,其中男51例,女35例,71例为单节段置换,15例为双节段置换.术后中立位X线片上测量人工间盘覆盖比和人工间盘端板角.依据人工间盘覆盖比是否＞95％和人工间盘端板角是否后凸将患者分为2组:手术理想组43个节段和手术欠佳组58个节段.分别于术前和末次随访时评估患者影像学指标包括:手术节段活动度、手术节段COBB角、椎旁骨化分级和是否出现手术节段活动度丧失、局部后凸和高等级椎旁骨化.分别于术前和末次随访时评估患者临床功能指标包括:日本骨科协会评分(JOA)、颈椎功能障碍指数(NDI)及Odom's标准并计算JOA改善率、NDI％下降情况和Odom's优良率.连续变量数据使用独立样本t检验进行分析,分级变量数据使用Mann-Whitney检验进行分析.结果 手术理想组患者37例,男23例,女14例,年龄(52±8)岁;手术欠佳组患者49例,男28例,女21例,年龄(55±10)岁.两组基线资料具有可比性.两组患者末次随访时手术节段活动度、手术节段COBB角、活动度丧失率、局部后凸及高等级PO的发生率均存在显著性差异(t=5.608、3.812,x2=15.097、18.334、27.141,均P＜0.05).手术理想组和手术欠佳组患者JOA改善率分别为69％±39％和66％±44％,NDI％分别下降14％±8％和11％±8％,Odom's标准优良率分别为97.3％和83.7％,两组差异均无统计学意义(t=0.307、1.483,Z=0.989,均P＞0.05).结论 假体安置因素会影响人工间盘置换术后远期手术节段活动度、局部后凸和高等级PO的发生.术中操作时,应尽量避免出现人工间盘覆盖比＜95％与人工间盘端板角后凸的发生.
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青少年特发性脊柱侧凸患者中同样的冠状面弯型不代表同样的三维畸形:基于EOS三维影像系统的配对研究
目的 通过分析冠状面弯型匹配而矢状面胸椎后凸(TK)存在较大差异的Lenke 1A型患者的术前轴状面形态及手术疗效,研究胸弯青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者轴状面旋转对矢状面形态和轴状面旋转对手术疗效的影响.方法 回顾性分析2017年5至8月于南京鼓楼医院脊柱外科接受手术治疗的Lenke 1A型右胸弯女性胸弯AIS患者.根据主胸弯Cobb角、顶椎节段、侧弯包含椎体数、Lenke分型的腰弯修正参数、Risser征进行配对,共12对冠状面弯型匹配而TK不同的AIS患者被纳入研究,分为正常TK组和TK减少组.在术前摄EOS全身影像并进行三维重建,在术后3周摄立位全脊柱正侧位X线片,在手术前后二维平片上测量影像学参数:冠状面Cobb角、TK、腰椎前凸(LL)、骨盆投射角(PI)、骨盆倾斜角(PT).在EOS三维重建影像上得到每个椎体的旋转,并计算主胸弯平均椎体旋转(MTR)、上胸弯平均椎体旋转(PTR)和腰弯平均椎体旋转(LR).通过配对样本t检验比较2组患者的术前、术后影像学参数情况.结果 共有24例患者(12个匹配组)纳入本次研究,平均年龄(13.7±2.9)岁,两组术前主胸弯Cobb角相似(53.8°±10.2°比51.0°±11.1°,t=0.27,P=0.81).在矢状面,正常TK组术前TK为28.2°±6.1°,而TK减小组为11.2°±5.6°(t=7.68,P＜0.01).正常TK组MTR显著小于TK减少组(10.2°比12.7°,t=-3.74,P＜0.01),且TK与MTR之间存在显著相关性(r=0.30,P=0.03).正常TK组LR值显著小于TK减少组(t=-2.65,P =0.002),但绝对值相似(t=-0.33,P=0.31).胸弯与腰弯同向旋转患者的腰椎Cobb矫正率显著大于胸弯与腰弯反向旋转者(81.1％比61.9％,t =4.24,P=0.005).结论 本研究发现在控制冠状面畸形的条件下,胸椎后凸较小的患者的主胸弯轴状面椎体旋转显著大于正常胸椎后凸的患者.同时上胸椎和腰椎的旋转方向在术前手术策略的制定中也需要纳入考虑,有条件的中心也可以对AIS患者进行术前重建.
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微创小切口侧卧位直接前侧入路全髋关节置换术的围手术期并发症及早期随访评估
目的 探讨微创小切口侧卧位直接前侧入路全髋关节置换术的可行性、围手术期并发症及早期疗效.方法 2015年1月至2017年1月,中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院骨科通过对体位和切口进行改良,采取微创小切口(≤8 cm)侧卧位直接前侧入路对212例患者(228例髋,16例患者为双侧)行全髋关节置换术.28例患者(28例髋)为复杂病例组;184例既往无髋关节手术史、无髋关节明显畸形及僵直的患者(200例髋)为标准病例组.按手术时间先后再将标准组200例髋分成2组,比较前后各100例,以及复杂病例组与标准病例组的围手术期并发症及早期疗效.组间数据比较取配对t检验.结果 每组患者均得到有效随访,时间13～25个月,平均(18±5)个月.9例出现术中并发症,34例出现术后并发症,仅2例假体出现前脱位.与复杂病例组相比,标准组手术时间[(42±19)比(67±16) min,t=-2.628,P=0.027]及术中出血量[(222±94)比(579±120) ml,t=-8.371,P=0.000]明显降低,术后Harris评分明显升高[90±5比83±7,t=2.390,P=0.024],并发症发生率明显降低(15.0％比46.4％,x2=15.854,P=0.000).标准组后100例各类并发症比前100例明显降低(11.0％比19.0％,x2=3.922,P=0.037),手术时间[(34±15)比(48±10) min,t =4.217,P=0.002]及出血量[(182±52)比(254±40) ml,t=2.889,P=0.018]明显降低.结论 早期开展微创小切口侧卧位直接前侧入路全髋关节置换术有学习曲线,术中股骨侧骨折的风险略高,尤其对于骨质疏松及术前关节僵硬者,早期需把握手术指征并掌握技术要点.
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妇科腹腔镜手术脐部切口入路及缝合方法的探讨
目的 探讨妇科腹腔镜手术脐部切口入路和缝合方法.方法 回顾性分析2013至2016年度在首都医科大学附属北京同仁医院接受妇科腹腔镜手术的患者,共204例.采用2种脐部切口入路:经脐窝切口和脐周切口(根据脐部天然皮肤皱褶的形态和走行做纵/横/斜/弧形等切口).进行两种缝合方法:皮内“U”字缝合和皮下组织全层间断缝合.根据脐部穿刺口的切开方法和缝合方法,随机设立2组.每组均102例.对3组患者手术中和术后出血、术后切口脂肪液化及感染、术后痛感、术后脐部切口外观满意度和愈合满意度进行比较分析.结果 选择经脐周做切口术中及术后切口出血、切口脂肪液化及感染等并发症发生率少.采用皮下组织全层间断缝合,术后切口痛感低是有效的减痛缝合.2种切口入路和2种缝合方法术后患者外观满意度差异无统计学意义(P＞0.05),而患者愈合满意度:经脐周切口、行皮下组织全层间断缝合明显高于经脐切口、皮内“U”字缝合(P＜0.05).结论 选择经脐周天然皮肤皱褶做妇科腹腔镜手术入路,行皮下组织全层间断缝合,其安全性和实用性高,手术瘢痕隐蔽,美容效果佳,减痛效果确切,患者满意度高,是值得推广的好方法.
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肠道菌群在类风湿关节炎发病中的作用研究进展
类风湿关节炎(RA)是一种以慢性滑膜炎、骨质破坏及关节功能丧失为特征的致残率较高的自身免疫性疾病,发病机制尚不明确.目前研究认为RA发病受遗传与环境因素共同影响,基因遗传作用仅为60％[1].人类肠道中约有1014的细菌,是体细胞数量的10倍,种类超过1 000种,其编码的基因数目是人体自身基因的100倍以上,直接参与人体的营养吸收、脂肪代谢、能量供应、免疫调节等多方面生物活动[2].越来越多的研究显示,肠道菌群与RA的发病密切相关.现将近年来肠道菌群在RA发病中作用的研究进展综述如下.
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机器人系统在膝关节置换中的应用
美国每年因治疗终末期退行性关节炎需进行约4.5万例单髁关节置换(UKA)和60万例全膝关节置换术(TKA)[1].目前,尽管膝关节置换在植入物设计、手术工具和术后康复方面取得很大进展,但仍有约20％的患者疗效不甚满意[2].假体位置和软组织平衡对于TKA的成功至关重要.对线偏离可能导致很多问题,如偏心负荷、不稳定性、髌股关节问题、磨损和假体无菌松动等[3-4].在TKA手术期间,切割误差类型在冠状面中达4个,矢状面高达11个[5].
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经颅直流电刺激在认知障碍/痴呆治疗中的研究进展
认知障碍是以认知功能下降为特征的疾病,可累及多个认知域,严重的认知障碍称为痴呆[1].认知障碍/痴呆在老年人中患病率高,疾病晚期患者生活无法自理,给患者、家庭和社会带来沉重负担.由于药物治疗效果有限,价格昂贵,存在不良反应,故亟待非药物治疗的突破.
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重视视神经脊髓炎谱系疾病的临床诊治
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一组主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病.2004年Lennon发现NMO特异的标志物即水通道蛋白4抗体(aquaporin 4 antibody,AQP4-IgG),2007年Wingerchuk将NMO的定义扩展为视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD),2015年NMO国际协作组对NMOSD的概念和诊断标准又进行了较大更新,分为AQP4-IgG阳性或阴性的NMOSD.近年来,在阴性NMOSD组中发现了髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗体、神经胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)抗体、水通道蛋白1抗体(aquaporin 1 antibody,AQPI-IgG)[1-2]等阳性的相关亚型,引起了临床医生的关注.
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加强神经外科脑脊液外引流的规范化管理
神经外科临床常常涉及外引流术,包括术腔外引流、脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD)等.目前,部分神经外科择期手术已选择不放置术腔外引流[1],但在脑外伤、脑出血等急诊手术中,还常使用术腔或者帽状腱膜下外引流.EVD和LD兼有治疗和监测双重作用.其中EVD仅美国平均1年就有4万余次[2],在我国也很常见.而LD几乎是所有基层神经外科均掌握的技术,使用量更大.由于国内尚未形成神经外科外引流相关技术的共识或指南,有必要加以规范管理.
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2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(九):中国记忆障碍门诊建立规范
记忆门诊是一种新型化专病化管理的医疗模式,是以患者为中心,整合临床、神经心理、影像学和分子生物学诊断技术、药物和非药物治疗等医疗资源,规范认知障碍疾病的诊治流程和水平,对于痴呆的早期诊断、早期治疗和预防有重要的意义[1].
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神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)
脑脊液外引流是神经外科临床常用的治疗技术之一,特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流,包括脑室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD).其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外,有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物.美国平均1年约有4万余次EVD[1],而我国目前没有统计数据,但EVD和LD也广泛用于我国神经外科.
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2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(八):快速进展性痴呆的诊断
快速进展性痴呆(rapidly progressive dementia,RPD)是一类进展快速的痴呆综合征,是指痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展.病因主要为非神经变性类疾病,包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等.神经变性疾病通常表现为慢性进展病程,极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程,常在感染、内环境紊乱等诱因下发生.RPD病因众多,临床表现复杂,不同的病因可对应截然不同的疗效和预后.少数病因可治且预后良好,多数病因为部分可治,某些罕见病因为高度致死性.如某些感染/自身免疫所致快速进展性痴呆为可逆的、可治的,而克雅病患者一旦发病则快速进展,病程通常半年左右.因此,认识这种痴呆综合征,可以帮助我们明确病因、指导治疗和预后.
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抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识(2018版)
老龄化社会时代,患有心肌梗死、脑梗死、心房纤颤以及心脏瓣膜疾病等心脑血管疾病的患者越来越多,同时由于现代介入技术的广泛开展,抗栓药物治疗已成为临床的常规治疗方法.抗栓药物治疗过程中颅内出血患者比单纯颅内出血患者预后差,并且病死率和致残率高[1-2].
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miR-22在心肌重构中的作用
miRNAs (microRNAs)是一组由20～ 25个核苷酸组成的非编码RNA,首次发现于秀丽隐杆线虫,后经证实在动植物体内也普遍存在.通过与靶基因3'端的非编码序列特异性结合,miRNAs可引导沉默复合体(RNA-induced silencing complex,RISC)促进靶基因降解或抑制翻译过程终抑制靶基因表达[1].通常,miRNA由发夹结构的70 ～ 90个碱基大小的单链RNA前体(pre-miRNA)经过Dicer酶加工后生成.miRNAs在进化中十分保守,只有在动物,植物及真菌等多细胞真核生物的特定组织和发育阶段才会表达[2].多个研究报道,miRNAs参与并调控了心肌重构的发生发展过程.miRNA的异常表达,可能会直接或间接影响心脏的结构,代谢和功能.例如miR-101a可以通过抑制TGFβ受体Ⅰ(TGFβR Ⅰ)及其下游分子来抑制心脏成纤维细胞的增殖、分化、迁移及胶原生成[3].而在心梗后,心肌组织中上调的miR-34a可以通过靶向激活Smad4来诱发心肌纤维化的发生[4].miR-22作为心脏的一种富集miRNA,其在心肌重构中对肥厚反应、胶原生成、自噬及能量代谢相关基因和蛋白表达的调节功能也逐渐被揭示.本文将针对近年来miR-22在心肌重构中的作用及未来研究方向做一论述.
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晚发型视神经脊髓炎谱系疾病患者的临床特征
目的 研究晚发型视神经脊髓炎谱系疾病(LONMOSD)患者的临床特征.方法 收集2014年1月至2017年5月于海军总医院住院治疗的28例LONMOSD和同期住院的51例早发型视神经脊髓炎谱系疾病(EONMOSD)患者的临床资料并进行门诊或电话随访,比较二组患者的临床表现、实验室检查及影像学特征.结果 (1) LONMOSD组患者起病的年龄是(59±6)岁,女24例(85.7％);(2) LONMOSD组患者前驱感染史较EONMOSD组患者少见(14.3％比37.3％,P＜0.05),并发其他疾病比较多见(53.6％比3.9％,P＜0.05);(3)LONMOSD组患者首发症状为横贯性脊髓炎(TM)者较EONMOSD组少见(39.3％比64.7％,P＜0.05);(4)两组患者急性期及缓解期EDSS评分、实验室及影像学检查结果差异无统计学意义.结论 LONMOSD患者较少有前驱感染史,首发症状表现为TM者较EONMOSD患者少见.
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急性双眼重症视神经炎临床免疫特征及视功能转归预测因素
目的 分析急性双眼重症视神经炎的临床及免疫学特征,探讨其视功能转归及复发的可能预测因素,为大可能地挽救视力,避免或减轻残疾提供参考.方法 回顾并随访2013年1月至2015年6月间,在北京同仁医院神经内科就诊并入院治疗的急性双眼重症视神经炎患者48例.观察其临床特征、免疫学状态、神经影像学特征,并对影响视功能转归及复发的预测因素进行统计学分析.结果 急性双眼重症视神经炎占同期视神经炎总数的7.3％;在随访期内无复发者35例(72.9％),有复发或出现其他中枢结构受累者13例(27.1％);48例患者中AQP4-IgG阳性者11例(22.9％),相较于抗体阴性的双眼重症视神经炎,AQP4-IgG阳性者有更高的年复发率(P ＜0.001)和更差的视功能预后(P =0.034);疾病达峰时视力水平(P =0.004)、急性期治疗反应(P=0.012)、视神经受累节段数(P=0.016)与视功能的随访终点预后独立相关;AQP4-IgG阳性(OR 13.486,95％ CI1.971 ～16.263)、合并自身免疫抗体(OR 5.591,95％ CI 1.502～15.621)与复发独立相关.结论 急性双眼重症视神经炎致残致盲率高,临床并不少见.本组患者AQP4-IgG阳性率较低,在随访期内的复发率也较低,是否需要长期免疫治疗需要个体化考虑.疾病达峰时视力、视神经受累节段数、早期治疗反应与视功能的预后有关,AQP4-IgG阳性与复发有关.抗体阴性的双眼重症视神经炎是否为异质性疾病,以及与经典的NMO或NMOSD的关系值得进一步研究.
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吗替麦考酚酯治疗视神经脊髓炎谱系疾病的有效性和安全性评价:广州地区多中心、前瞻性、自身对照研究
目的 评估吗替麦考酚酯(MMF)治疗视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)患者的有效性和安全性.方法 2014年9月至2017年2月期间多中心、前瞻性入组广州地区血清水通道蛋白4-IgG(AQP4-IgG)阳性NMOSD患者,进行自身对照研究.比较治疗前后年复发率(ARR)、拓展残疾状态(EDSS)评分和MMF相关性不良事件率,评价有效性及安全性.结果 90例NMOSD患者接受MMF 1 000 mg/d治疗中位时间12个月(1～30个月).ARR由治疗前1.1次/年下降至治疗后0(P＜0.001),97％患者ARR下降,88％无临床复发;EDSS评分由4.0分下降至3.0分(P＜0.001),96％患者EDSS下降或稳定.MMF治疗后90 d开始,EDSS评分下降差异有统计学意义(P＜0.05).研究期间药物不良事件发生率依次为肝酶升高(19％,17/90)、呼吸道感染(11％,10/90)、泌尿系感染(6％,5/90)、水痘-带状疱疹感染(6％,5/90)、贫血(6％,5/90)、白细胞减少(6％,5/90)、腹泻(2％,2/90)、脱发(1％,1/90);11％ (10/90)患者出现严重不良事件;6％ (5/90)患者终止MMF治疗.结论 MMF联合糖皮质激素治疗可显著减少NMOSD复发,改善残疾症状;但部分患者出现肝酶升高、感染等不良事件.
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表现为超长节段脊髓炎的视神经脊髓炎谱系疾病的临床特征
目的 分析表现为超长节段横贯性脊髓炎(uLETM)的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的临床特点,以提高对本病的认识.方法 回顾性分析2009年7月29日至2015年12月31日海军总医院确诊的22例以uLETM为主要表现的NMOSD临床表现、实验室特点、MRI特征及诊治经过.结果 (1)一般临床特点:男女比例约1∶6.首次发病中位年龄31岁.第一次复发距首次发病的中位时间间隔5.5个月.(2)实验室特点:急性期血清水通道蛋白-4抗体(AQP4-Ab)阳性率86.4％,急性期脑脊液(CSF) AQP4-Ab阳性率69.2％,血清其他自身免疫抗体阳性率72.7％.急性期血清AQP4-Ab抗体滴度(几何均数为1∶244.78)高于缓解期(几何均数为1∶139.63),差异具有统计学意义(Z=-12.632,P=0.000).CSF AQP4-Ab阳性患者(几何均数1∶289.8)的血清AQP4-Ab抗体滴度明显高于CSF AQP4-Ab阴性患者(几何均数1∶36.2),差异具有统计学意义(Z=-20.161,P =0.000).(3)影像学特点:63.6％累及10～15个椎体节段,31.8％累及16～ 19个椎体节段,4.5％累及全脊髓节段.72.7％的脊髓MRI病灶形态呈条片样.63.6％合并视神经损伤,63.6％合并颅脑斑片样脱髓鞘病灶.(4)治疗:急性期均经大剂量糖皮质激素(GCs)冲击治疗.缓解期:15例口服小剂量GCs维持治疗,6例联合吗替麦考酚酯治疗,1例联合丙种球蛋白序贯治疗.结论 表现为uLETM的NMOSD好发于青年女性,年复发率较高,首次发病后5.5个月是复发的高危时期.急性期血清及CSF AQP4-Ab检出率较高,采用GCs治疗敏感性较好,缓解期小剂量GCs联合免疫抑制剂治疗效果稳定.
