中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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新辅助化疗后淋巴结癌残留的激素受体阴性乳腺癌辅助化疗选择对预后的影响
目的 探讨新辅助化疗后淋巴结癌残留的激素受体阴性乳腺癌辅助化疗方案的选择对生存的影响.方法 回顾性分析北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心2002年1月至2012年12月收治的激素受体阴性且腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌病例.其中完成了4~8个周期新辅助化疗以及包含淋巴结清扫的乳腺癌根治性手术,术后病理证实仍有淋巴结癌残留的患者共110例.根据术后有无辅助化疗分为A组(辅助化疗组)和B组(无辅助化疗组).结果 全部患者均为女性,中位发病年龄54.5岁(IQR:47~59岁).无事件中位随访时间61个月(IQR:51~88个月).A组82例(74.5%),5年无病生存(DFS)率76.2%(95%CI:66.8%~85.6%)、无远位转移生存(DDFS)率78.9%(95%CI:69.5%~88.3%)、总生存(OS)率81.0%(95%CI:72.4%~89.6%);B组28例(25.5%),5年DFS率57.6%(95%CI:38.6%~76.6%)、DDFS率60.4%(95%CI:41.2%~79.6%)、OS率60.0%(95%CI:40.6%~69.4%).多因素分析显示,B组发生远处转移的风险为A组的5.256倍(95%CI:1.14~24.17),P=0.033;死亡风险为A组的7.478倍(95%CI:1.58~35.30),P=0.011.结论 新辅助化疗后腋窝阳性淋巴结癌残留的受体阴性乳腺癌患者,可能从术后辅助化疗中获益.
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儿童七氟醚吸入麻醉下顺式阿曲库铵对熵指数的影响
目的 探讨儿童七氟醚吸入麻醉下顺式阿曲库铵对熵指数的影响.方法 选取2015年6至11月北京口腔医院择期行唇腭裂修复术的患儿45例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄8~24个月,分别维持不同的呼气末七氟醚浓度(CETSev),根据CETSev将患儿分为3组.Ⅰ组:CETSev为2.5%(15例);Ⅱ组:CETSev为3.0%(16例);Ⅲ组:CETSev为3.5%(14例).患儿进入手术室后,采用Datex-Ohmeda麻醉工作站对尺神经行4个成串刺激(TOF)监测,拇内收肌依次出现的4个肌颤搐分别记录为T1、T2、T3、T4;熵指数模块监测状态熵(SE)、反应熵(RE)的水平.采用6%七氟醚高流量吸入诱导,患儿入睡后,氧气(O2)流量调至2 L/min,分别维持3组CETSev 为2.5%、3.0%、3.5%,并保持10 min以上后,分别给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,记录不同组别患儿顺式阿曲库铵给药前(t1)、T1抑制50%(t2)、T1抑制75%(t3)、T1抑制100%(t4)时SE、RE水平.结果 在t1、t2、t3、t4时点,Ⅰ组患儿SE值分别为(55±19)、(53±20)、(48±18)、(43±16),差异有统计学意义(F=3.881,P<0.05);Ⅱ组患儿SE值分别为(42±19)、(41±21)、(39±18)、(31±13),差异有统计学意义(F=3.463,P<0.05);Ⅲ组患儿SE值分别为(34±11)、(33±16)、(33±14)、(32±13),差异无统计学意义(F=0.162,P>0.05).在t1、t2、t3、t4时点,Ⅰ组RE值分别为(54±13)、(48±11)、(34±13)、(30±13),差异有统计学意义(F=36.975,P<0.01);Ⅱ组RE值分别为(43±13)、(38±13)、(33±12)、(28±11),差异有统计学意义(F=12.438,P<0.01);Ⅲ组RE值分别为(34±10)、(33±11)、(31±12)、(25±11),差异有统计学意义(F=6.019,P<0.01).Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患儿RE值在顺式阿曲库铵给药后均降低.结论 儿童七氟醚麻醉下肌肉松弛药(顺式阿曲库铵)会影响熵指数使其降低,但是在深麻醉下对SE值不产生影响.
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颈动脉内膜切除术后监护治疗的临床分析
目的 探讨颈动脉内膜切除术(CEA)后在监护室治疗期间综合治疗的临床经验.方法 收集解放军总医院2007年7月至2017年1月共315例颈动脉粥样硬化性狭窄患者的临床资料,所有患者均接受了气管插管全身麻醉、颈动脉内膜切除术,术后带气管插管麻醉状态下转入监护室,继续心电监护、给予呼吸机辅助呼吸、短期镇静,严密监测血流动力学及瞳孔变化,严格控制心率、血压、雾化化痰,给予适当的抗凝、抗血小板、防治并发症等治疗.结果 315例患者均恢复良好,无死亡病例;心率、血压均控制在要求范围内,其中2例患者出现颅神经损伤,6例患者出现切口渗血,4例患者术后因气道梗阻明显再次开放气道,2例患者出现肺炎,1例患者出现失语及同侧偏瘫,1例患者因不稳定性斑块脱落致术后短期意识障碍、偏瘫,8例患者出现精神症状,1例患者出现急性心肌梗死.结论 CEA术后继续短期镇静、严密控制血压和心率、气道的分级管理、低分子肝素与阿司匹林联合应用抗凝抗血小板等综合措施,可利于麻醉苏醒平稳恢复、血压控制满意,可有效降低术后脑高灌注综合征的发生率,保证颈动脉切除术的治疗效果.
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六秒用力呼气量在老年男性肺功能评价中的应用价值
目的 评价六秒用力呼气量(FEV6)在老年男性肺功能评价中的应用价值.方法 以年龄≥60岁为标准,筛选2003年7月至2015年4月于北京医院进行体检的老年男性人群的肺功能检查资料,以完成支气管舒张试验、FEV6等指标齐备为入选标准,将入选的老年受试者分为2组:60~<80岁组及≥80岁组,分析FEV6与用力肺活量(FVC)、支气管舒张试验后的一秒用力呼气量(FEV1)/FEV6与FEV1/FVC的相关性、诊断效能及影响因素,评价FEV6在老年肺功能评价中的应用价值.结果 共入选475名年龄≥60岁的老年男性,平均年龄(77.13±9.53)岁.其中60~<80岁组269名(56.6%),≥80岁组206名(43.4%);292名(61.5%)存在不可逆性气流受限.全部入选者FEV6与FVC、FEV1/FEV6与FEV1/FVC均显著相关(r=0.971、0.978,均P<0.001);60~<80岁组和≥80岁组上述指标间也均显著相关(r=0.967、0.974和r=0.955、0.967;均P<0.001).FEV1/FEV6在诊断气流受限方面有很好的诊断灵敏度[ROC曲线下面积为0.990(95%CI:0.983~0.996),P<0.001];与FEV1/FVC<0.70相比,FEV1/FEV6临界值取0.73可获得佳敏感度(0.952)及特异度(0.945),具有良好的诊断一致性(κ=0.891,P<0.001).支气管舒张试验前后,全部入选者FEV6改善值与用力呼气时间无显著相关性(r=0.089,P=0.053),而FVC改善值与呼气时间显著相关(r=0.460,P<0.001).在不可逆性气流受限的受试者中也有相似结果.将FEV1/FEV6≥0.70同时FEV1/FVC<0.70的受试者作为中间肺功能组,共73名,其中20名≥80岁.中间肺功能组在≥80岁组中所占比例明显<60~<80岁组(χ2=8.958,P=0.003).中间肺功能组受试者中,FEV1/FEV6、FEV1/FVC值与深吸气量、残气量/肺总量的检测结果均无显著相关性(均P>0.05),与无气流受限人群相似.结论 FEV6与FVC、FEV1/FEV6与FEV1/FVC密切相关,对老年人持续性气流受限诊断一致性良好,呼气影响因素少,简便易行;FEV6在老年男性肺功能评价中可用于替代FVC.
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PP242联合达沙替尼抑制急性髓细胞白血病在小鼠体内发生发展的分子机制研究
目的 建立小鼠急性髓细胞白血病(AML)模型,探讨PI3K/Akt/mTOR信号通路抑制剂PP242及酪氨酸受体抑制剂达沙替尼对AML发生发展的影响.方法 用携带MSCV-MLL-AF9-IRES-GFP的逆转录病毒感染C57BL/6J小鼠骨髓Lin-细胞,再将细胞移植至致死剂量照射的小鼠体内,诱发白血病,建立小鼠AML模型.小鼠发病后分别用溶剂(对照组)、达沙替尼、PP242、达沙替尼+PP242进行处理.观察小鼠的存活情况,并每隔4天利用流式细胞仪检测各组小鼠外周血、骨髓中白血病细胞生长情况,检测不同药物处理后白血病细胞的凋亡、细胞周期.利用流式分选的方法分选不同药物处理后AML小鼠中的白血病细胞,提取RNA并逆转录合成cDNA,用聚合酶链反应的方法检测相关基因的表达.利用基因测序寻找调控抑制白血病细胞生长的相关分子机制并进行功能验证.结果 与对照组相比,PP242处理组或达沙替尼处理组小鼠的寿命均延长,但是同时用PP242和达沙替尼处理组小鼠的存活时间较单独用PP242处理组或达沙替尼处理组明显延长;且同时用PP242和达沙替尼处理的小鼠外周血及骨髓中白血病细胞比例更低,联合酪氨酸受体抑制剂达沙替尼可使更多的白血病细胞处于细胞周期的G0期,联合酪氨酸受体抑制剂达沙替尼可促使白血病细胞发生凋亡.结论 PI3K/Akt/mTOR信号通路抑制剂PP242联合酪氨酸受体抑制剂达沙替尼应用可促使更多的白血病细胞凋亡及使更多的白血病细胞处于细胞周期的G0期,明显延缓AML的发生发展,可能会为临床治疗提供一个更好的方案.
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梅毒相关性肾病综合征合并神经梅毒一例
患者男,55岁,因"尿蛋白升高2个月,水肿1个月余"于2015年8月14日入住温州医科大学附属第一医院肾内科.2个月前患者在当地医院体检查尿蛋白+++,1个月余前出现双下肢水肿,1 d前查尿蛋白++++.有冶游史,发现血压升高4个月.查体见双下肢中度凹陷性水肿.实验室检查:尿蛋白+++,血白蛋白21.9 g/L,血肌酐70 μmol/L,总胆固醇3.29 mmol/L.24 h尿蛋白定量7.84 g,肌酐清除率122 ml/min.血清快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)1:32(+);梅毒特异性抗体(TP-Elisa法)阳性;梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)>1:160(+).B超:两肾形态大小及内部回声正常.
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进一步加强肾性高血压管理改善疾病预后
高血压是肾脏病的常见并发症,亦是肾脏病的病因和疾病进展的加重因素.各种肾脏病导致的高血压,称之为肾性高血压,分为肾实质性高血压和肾血管性高血压.导致肾性高血压的机制复杂,肾脏病患者自身调节受损、水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经系统活化、血管活性物质功能异常等因素都参与了肾性高血压的发生和发展.肾性高血压的患病率和严重程度与慢性肾脏病(CKD)的病因和分期有关,据全国61 家三级医院参与的住院CKD患者肾性高血压流行病学调查显示,我国非透析CKD患者高血压的患病率为44%~86%,而CKD 5期患者的患病率高达91%以上[1].
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着力推进我国临床氧疗的规范化
应用氧气治疗疾病或缓解疾病状态简称为氧疗,至今已有230多年的历史.氧疗是临床上应用为普遍和广泛的治疗手段,从急症与重症监护病房(ICU)的重症抢救到慢性呼吸衰竭的长期家庭氧疗、从新生儿到老年,直至临终关怀,氧疗几乎伴随患者一生,与绝大多数疾病和临床学科密切相关.对于这个涉及如此众多学科和偌大人群的治疗手段是否需要规范的问题,应该不存在任何疑义.
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中国肾性高血压管理指南2016(简版)
肾脏是调节血压的重要器官,肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压.高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退,形成恶性循环,从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率.随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化,我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%[1],意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病.肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异,需要特别地关注和专门研究.然而,国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究.美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南,但研究证据来源于西方人群[2-3].
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Bentall术后冠状动脉吻合口残余动脉瘤的二次手术
目的 介绍一种新的Bentall术后冠状动脉吻合口残余动脉瘤手术处理方法.方法2011年3月至2012年12月,北京安贞医院心脏外科中心6例Bentall术后冠状动脉吻合口残余动脉瘤(CT显示左右冠状动脉开口金鱼眼样表现)的患者,均在低温体外循环下行同心圆环形补片法隔绝手术.剪一圆形补片,直径略大于动脉瘤口径,补片中心剪一圆形孔,孔径大小相当于冠状动脉开口;用4/0 prolene连续缝合将补片外缘与动脉瘤外缘(即初次手术人工血管开口)相吻合,用5/0 prolene连续缝合将补片内孔缘与冠状动脉口相吻合.结果 6例患者均无术后并发症及死亡,所有患者顺利康复出院,术后随访2年,复查残余动脉瘤完全消除(CT显示"金鱼眼"征消失).结论 同心圆环形补片法能够较为有效地去除冠状动脉吻合口残余动脉瘤,术后早期并发症发生率及病死率明显减低,并且随访期疗效均确切满意.
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手机病患管理应用程序在膝关节置换患者宣教和随访中的应用
目的 将病患管理手机程序应用于膝关节置换患者的宣教及随访后对于相关临床结局的改善作用.方法 选取第三军医大学新桥医院骨科2016年5至10月收治的150例行膝关节置换的患者,数字随机分为两组.观察组在传统的面对面宣教的基础上联合此应用程序行健康宣教和功能锻炼指导,并进行跟踪随访.对照组则采用传统的面对面宣教和电话跟踪随访.观察两组在膝关节活动度,出院后依从性以及满意度的评分情况.结果 终纳入并完成观察研究的患者为132例.观察组、对照组在术后2个月的膝关节活动度分别为(110.83±6.83)°和(105.45±7.53)°,差异具有统计学意义(P<0.05);两组在术后3个月的膝关节活动度分别为(110.00±6.33)°和(103.26±7.57)°,差异有统计学意义(P<0.05);另外观察组患者的出院后依从性及出院时满意度调查结果也都优于对照组(P<0.05).结论 传统的面对面宣教联合病患管理手机应用程序宣教能提高膝关节置换患者的功能锻炼效果、依从性及出院满意度,也能有效提升护士宣教效率,值得临床上大力推广.
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北京协和医院师资培训的实践与发展
北京协和医院作为一所融医、教、研于一体的大型综合性医院,临床教学一直是不可分割的三大功能之一,而师资是医院开展教学工作的主要承担者.北京协和医院历经百年风雨,积累了一定的师资培训经验,形成了较完整的师资培训体系,并在实践中不断发展、创新[1].一、师资培训经验 在协和医院建院之初,小约翰·洛克菲勒先生即表示:"协和的主要任务是招收有前途的医学生,培养高质量的可作领跑者的医师、教员和科学家"[2],这样的理念传承至今.要培养高水平的医学专家,首先要解决跟谁学的问题.从1917年医学预科招生,到1921年医院开业,协和即从欧美一流医学院校延揽招聘基础医学、临床医学和护理学师资,其中不乏医学大师.在95年的发展历程中,协和医院对师资的培训可以从以下几个方面进行总结.
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2017年第18届美国疝外科年会会议简介——世界疝外科新进展
第18届美国疝外科年会于2017年3月8-11日在墨西哥的坎昆(Cancun)隆重举行,本次会议吸引了全球30多个国家和地区,近400名疝外科同道参与.美国疝外科协会(AHS)是目前全球重要的疝外科学术团体之一,基本上代表了疝外科领域当今世界先进的理念和技术水平.今年是其成立20周年,过去18年间,AHS每年都举办学术年会,以促进疝和腹壁外科领域的学术交流,其学术影响力已遍及世界各地.近年来AHS与拉丁美洲疝外科学术界合作更加紧密,由此,今年第一次将会议举办地点放在了拉丁美洲.墨西哥坎昆是加勒比海沿岸著名的旅游城市,位于加勒比海北部,墨西哥尤卡坦半岛东北端,有着热带宜人气候和无限风光,自然成为本次大会理想的举办地点,同时也是联系拉美世界理想的纽带.
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高氧对机体的损害及发生机制
氧疗是临床普遍应用的治疗措施,可以改善缺氧引起的疾病状态,对严重缺氧的危重患者可以拯救生命.氧疗同时也存在副作用,主要表现为高氧对机体的损害.越来越多的研究表明,一定时间接触高浓度氧和体内发生的高氧血症会造成机体的高氧相关性病理损伤,加重病情,甚至威胁生命[1].现结合相关研究结果就高氧对机体的损害及发生机制阐述如下.
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高氧对呼吸危重症患者的危害及氧疗规范
近期美国医学杂志(JAMA)发表了一篇让人深思的临床研究文章,作者将重症监护病房(ICU)需要氧疗的危重症患者分为保守性氧疗组[动脉血氧分压(PaO2):70~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或脉搏血氧饱和度(SpO2):94%~98%]和传统氧疗组[PaO2>150 mmHg或SpO2:97%~100%]进行目标氧疗,结果发现保守性氧疗组ICU病死率显著低于传统氧疗组(11.6%比20.2%,P=0.01);而且两组比较,保守性氧疗组休克、肝衰竭和菌血症的发生率均低于传统氧疗组[1].分析这个研究结果可以看出,两组差异主要表现在传统氧疗组给予的是高氧治疗,维持高水平的氧分压和高氧血症,其结果导致危重症患者病死率升高.由此我们有理由质疑高氧对人体的影响,应用不当甚至会造成危害.
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慢性阻塞性肺疾病患者的合理氧疗
在各种疾病的治疗,尤其是危重症患者,如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期的抢救中,氧疗具有十分重要的作用.氧疗作为一种治疗手段,在使用时需要制定明确的治疗方案,包括适宜的吸入氧浓度(FiO2)、持续吸氧时间及明确的氧疗目标.长期以来,临床氧疗中存在很大的随意性和不规范,在慢阻肺的治疗中亦是如此.临床医师对过度氧疗可能发生的不良反应和危害常常心中无数,认识不足,重视不够,对于过度氧疗的危害缺少必要的评估和随访,氧疗过程中存在无限期延长氧疗时间、治疗中随意或无限增大FiO2或氧流量的现象.
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高氧对心肌梗死及心衰患者的危害
氧是维持机体生理活动与健康的必需物质.在一些疾病(如严重感染、心血管疾病导致的心功能不全等)状态下,常常伴随组织缺氧或低氧血症,导致一系列不良后果.经鼻导管或面罩吸入氧气治疗(简称氧疗)常常可以改善缺氧状态,部分缓解上述疾病的相关症状.在临床实践中,氧疗常常被过度使用.对于冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者,无论其是否存在低氧血症,往往常规予以氧疗甚至高氧治疗.然而,近年来不少研究显示,上述疾病患者常规氧疗并无获益,高氧治疗甚至带来有害结果.因此,梳理心血管疾病氧疗的历史与现状、了解氧疗尤其是高氧治疗的心血管危害、规范临床实践中的氧疗,十分重要.
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临床氧疗相关指南简介及解读
在氧疗应用于临床的200多年实践中,几乎没有人怀疑过氧气的治疗作用,却很少有人想到氧疗也会有副作用,甚至可以危及生命.只是近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视,其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点.包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害,其发生机制也为临床和动物实验所揭示.总体来讲,国内临床氧疗基本处于无章可循的状态,氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清.鉴于上述情况,现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下,希望作为对我们临床氧疗的参考,以指导临床氧疗的规范化实施.
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