三维重建虚拟手术规划在肝门部胆管癌手术中的应用价值

• 腹腔镜胃癌根治术的临床疗效分析(附4435例报告)

  作者：林建贤；黄昌明；郑朝辉；李平；谢建伟；王家镔；陆俊；陈起跃；曹龙龙；林密；涂儒鸿；黄泽宁；林巨里 期刊：中华消化外科杂志2019年03期

  目的 探讨腹腔镜胃癌根治术的发展趋势、安全性及临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2008年1月至2017年12月福建医科大学附属协和医院收治的4 435例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料;男3 263例,女1 172例;年龄为(61±11)岁,年龄范围为12～93岁.依据患者手术时间,以5年为截点将4 435例患者分为两个时期:前期(2008-2012年)1 588例和后期(2013-2017年)2 847例.观察指标:(1)临床病理资料.(2)术中和术后情况.(3)术后并发症情况.(4)随访和生存情况.采用门诊、登门拜访、信件及电话等方式由专人进行术后随访.术后前2年每3个月随访1次,术后2年以后每6个月随访1次,记录患者的生存情况,生存时间定义为自手术时间至末次随访时间,或死亡时间,或随访数据库截至时间(如失访、死于其他疾病等).随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以频数或百分比表示,组间比较采用x2检验.采用一元线性回归进行线性分析.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存情况分析.结果 (1)临床病理资料:4 435例患者中,男3 263例,占73.574％(3 263/4 435),女1 172例,占26.426％(1 172/4 435).4 435例患者TNM分期:早期胃癌(均为T1期)1 133例;进展期胃癌3 302例,其中T2期518例,T3期1 431例,T4a期1 353例.线性回归分析显示:腹腔镜胃癌根治术例数与手术年份呈线性相关(R2=0.911,P＜0.05),腹腔镜胃癌根治术例数逐年上升.前期患者的性别(男),肿瘤部位(胃上部、胃中部、胃下部、＞2个部位),肿瘤直径,病理学类型(分化型、未分化型),pT分期(pT1、pT2、pT3、pT4a期),pN分期(pN0、pN1、pN2、pN3a、pN3b期),pTNM分期(ⅠA、Ⅰa、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期)分别为1 204例,383、302、714、189例,(4.8±2.7)cm,361、1 227例,382、193、418、595例,588、212、255、318、215例,325、137、150、172、253、267、284例:后期患者的上述指标分别为2 059例,807、530、1 128、382例,(4.3±2.6)cm,976、1 871例,751、325、1 013、758例,1 138、444、505、486、274例,616、258、378、322、528、443、302例,两期患者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=6.411,15.699,t=10.946,x2=57.801,90.437,26.502,98.773,P＜0.05).(2)术中和术后情况:前期手术患者术中出血量,术中输血,消化道重建方式(B-Ⅰ式吻合、B-Ⅱ式吻合、残胃Roux-en-Y吻合、食管-残胃吻合、食管Roux-en-Y吻合),淋巴结清扫数目,术后首次进食流质食物时间,术后首次进食半流质食物时间,术后住院时间分别为(120±75) mL,38例,599、122、0、32、835例,(32±13)枚,(4.5±1.7)d,(8.6±2.5)d,(13.0±7.3)d;后期手术患者上述指标分别为(104±68) mL,17例,441、673、21、18、1 694例,(37±15)枚,(4.1±1.5)d,(7.9±2.8)d,(12.3±7.6)d,两期患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.169,舻=26.843,397.185,t=-10.764,2.125,3.347,2.779,P＜0.05).进一步线性回归分析显示:患者人均淋巴结清扫数目与手术年份呈线性相关(R2=0.826,P＜0.05),人均淋巴结清扫数目呈逐年上升趋势.(3)术后并发症情况:4 435例患者中,690例发生术后并发症,并发症发生率为15.558％(690/4 435),其中前期242例,后期448例,两期比较,差异无统计学意义(x2=0.191,P＞0.05);8例因术后严重并发症死亡,病死率为0.180％(8/4 435),其中前期5例,后期3例,两期比较,差异无统计学意义(x2 =2.485,P＞0.05).4 435例患者中,561例发生Ⅰ～Ⅱ级并发症,发生率为12.649％(561/4 435),129例发生Ⅲ～Ⅴ级并发症,发生率为2.909％(129/4 435);前期发生Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症分别为196例和46例,后期分别为365例和83例,两期患者Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(x2=0.211,0.001,P＞0.05).(4)随访和生存情况:4 435例患者中,4 250例获得术后随访(前期1 465例、后期2 785例),随访时间为1～123个月,中位随访时间为37个月;患者5年累积生存率为63.9％,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为91.8％、80.2％和39.5％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=810.146,P＜0.05).前期和后期患者5年累积生存率分别为60.8％和66.7％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=17.887,P＜0.05).TNM分期分层分析显示:前期患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年累积生存率分别为92.7％、85.6％、79.4％、74.5％、58.1％、37.6％、18.9％,后期患者分别为95.6％、90.4％、87.6％、79.5％、52.7％、41.2％、19.5％,两期患者各TNM分期生存情况比较,差异均无统计学意义(x2=0.414,2.575,2.872,2.119,0.632,0.972,2.212,P＞0.05).结论 腹腔镜胃癌根治术的手术量呈逐年上升趋势,且患者人均淋巴结清扫数目逐年增加,患者术后恢复不断改善,具有良好的安全性和临床疗效.

  关键词： 胃肿瘤 胃癌 胃切除术 腹腔镜检查 手术疗效 淋巴结清扫

• Ⅲ期胃癌根治术后预后因素分析及淋巴结转移率对预后的预测价值(附995例报告)

  作者：周荣健；张恒；束平；王洪山；沈振斌；刘凤林；秦净 期刊：中华消化外科杂志2019年03期

  目的 探讨Ⅲ期胃癌根治术后预后因素及淋巴结转移率对预后的预测价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2003年1月至2014年12月复旦大学附属中山医院收治的995例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料;男690例,女305例;平均年龄为61岁,年龄范围为20～75岁.根据患者术前辅助检查结果进行临床分期,早期胃癌行D1+淋巴结清扫术,进展期胃癌行标准的D2淋巴结清扫术,肿瘤侵犯浆膜行D2+淋巴结清扫术.观察指标:(1)治疗情况.(2)随访和生存情况.(3)术后预后因素分析.(4)分层分析:①肿瘤病理学N分期分层分析.②淋巴结清扫总数分层分析.③肿瘤病理学TNM分期分层分析.(5)受试者工作特征(ROC)曲线.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2016年1月.总体生存时间定义为自手术日期至末次有效随访日期或患者死亡日期.正态分布的计量资料以Mean±SD表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存情况分析.采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析.采用ROC曲线及其曲线下面积(AUC)检验阳性淋巴结数目和淋巴结转移率预测患者预后的准确性.AUC比较采用Z检验.结果 (1)治疗情况:995例患者均行胃癌根治术,其中行远端胃切除术677例,行近端胃切除术85例,行全胃切除术233例;行D1+淋巴结清扫术117例,行D2或D2+淋巴结清扫术878例.995例患者淋巴结清扫数目为(27±12)枚,阳性淋巴结数目为(10±9)枚,淋巴结转移率为0.41±0.28.(2)随访和生存情况:995例患者均获得术后随访,随访时间为(35±32)个月.随访期间,995例患者术后1、3、5年总体生存率分别为77.9％、47.8％、36.2％.(3)术后预后因素分析.单因素分析结果显示:患者的性别、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(风险比=0.817,1.486,1.268,2.173,1.957,1.737,3.357,2.169,95％可信区间为0.686～0.973,1.059～2.086,1.074～1.497,1.195 ～3.954,1.480 ～2.588,1.390～2.170,2.476～4.602,1.740～2.704,P＜0.05).多因素分析结果显示:患者的性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素(风险比=0.805,1.476,0.237,1.475,3.811,3.600,95％可信区间为0.673 ～0.963,1.049～2.087,0.083 ～0.678,1.140 ～1.909,2.259～6.428,1.317～9.839,P＜0.05).(4)分层分析.995例患者术后1、3、5年总体生存率:淋巴结转移率≤0.1患者分别为93.7％、69.6％、60.5％,0.1＜淋巴结转移率≤0.4患者分别为86.9％、60.6％、44.3％,淋巴结转移率＞0.4患者分别为64.3％、28.9％、21.0％,3者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=121.300,P＜0.05);其中淋巴结转移率≤0.1分别与0.1＜淋巴结转移率≤0.4、淋巴结转移率＞0.4患者的生存情况比较,差异均有统计学意义(x2=7.580,65.320,P＜0.05);0.1＜淋巴结转移率≤0.4与淋巴结转移率＞0.4患者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=80.806,P＜0.05).①肿瘤病理学N分期分层分析:132例N1期患者的淋巴结转移率平均值为0.09,将N1期患者淋巴结转移率分为≤0.1和＞0.1两组.108例淋巴结转移率≤0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.2％、68.6％、59.1％.24例淋巴结转移率＞0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为79.2％、32.8％、21.9％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=14.499,P＜0.05).265例N2期患者的淋巴结转移率平均值为0.23,将N2期患者淋巴结转移率分为≤0.2和＞0.2两组.138例淋巴结转移率≤0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.3％、73.8％、61.0％,127例淋巴结转移率＞0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.5％、40.1％、22.2％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=42.536,P＜0.05).598例N3期患者的淋巴结转移率平均值为0.56,将N3期患者淋巴结转移率分为≤0.4和＞0.4两组.194例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为88.5％、62.8％、47.0％,404例淋巴结转移率＞0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为64.3％、29.8％、21.0％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(xa=51.860,P＜0.05).②淋巴结清扫总数分层分析:117例淋巴结清扫总数＜15枚患者中仅7例淋巴结转移率≤0.1,所以将该亚组患者分为淋巴结转移率≤0.4和＞0.4两组.44例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.2％、40.0％、28.6％,73例淋巴结转移率＞0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.1％、18.7％、12.9％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=4.727,P＜0.05).③肿瘤病理学TNM分期分层分析:262例Ⅲa期胃癌患者中,230例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为88.5％、65.0％、54.3％;32例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为77.5％、35.4％、29.5％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2 =6.132,P＜0.05).296例Ⅲb期胃癌患者中,200例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为84.4％、60.7％、42.7％;96例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为59.9％、26.8％、21.7％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2 =23.699,P＜0.05).437例Ⅲc期胃癌患者中,133例淋巴结转移率≤0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为84.7％、59.9％、38.7％;304例淋巴结转移率＞0.4,术后1、3、5年总体生存率分别为64.0％、27.9％、18.3％,两者生存情况比较,差异有统计学意义(x2=36.215,P＜0.05).(5)ROC曲线:分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线,其AUC分别为0.619(95％可信区间为0.588～0.649)和0.706(95％可信区间为0.677～0.734),两者比较,差异有统计学意义(Z=8.842,P＜0.05).结论 患者性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素;在相同肿瘤病理学N分期亚组、相同淋巴结清扫总数亚组、相同肿瘤病理学TNM分期亚组中,不同淋巴结转移率患者预后存在差异;与肿瘤病理学N分期比较,淋巴结转移率预测患者预后更准确.

  关键词： 胃肿瘤 胃切除术 根治术 淋巴结清扫 淋巴结转移率 N分期 预后

• 达芬奇机器人手术系统和腹腔镜远端胃癌根治术的倾向评分匹配疗效分析

  作者：叶善平；何鹏辉；唐博；唐城；江群广；刘东宁；雷雄；李太原 期刊：中华消化外科杂志2019年03期

  目的 探讨达芬奇机器人手术系统与腹腔镜行远端胃癌根治术的临床疗效.方法 采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2016年10月南昌大学第一附属医院收治的171例胃癌患者的临床病理资料;男110例,女61例;中位年龄57岁,年龄范围为38～81岁.171例患者中,70例行达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术设为机器人组,101例行腹腔镜远端胃癌根治术设为腹腔镜组.观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较.(2)术中和术后情况.(3)病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊或电话方式进行随访,了解患者出院后严重并发症发生情况及生存情况.随访时间截至2018年10月.总生存时间定义为手术日至末次随访时间或患者死亡时间.倾向性评分匹配应用易侕统计软件按1∶1近邻匹配法匹配.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验.计数资料以绝对数表示,组间比较采用x2检验.等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较:171例患者中,124例(机器人组和腹腔镜组各62例)配对成功.机器人组和腹腔镜组倾向评分匹配前患者的体质量指数和肿瘤直径分别为(24.2±2.4)kg/m2和(25.1±2.1)kg/m2,(50±13) mm和(45±14)mm,两组比较,差异均有统计学意义(t=-2.676,2.045,P＜0.05);经倾向评分匹配后两组上述指标分别为(24.5±2.3)kg/m2和(24.4±2.2)kg/m2,(49± 14) mm和(48±12) mm,两组比较,差异均无统计学意义(t=0.110,0.524,P＞0.05).(2)术中和术后情况:倾向评分匹配后机器人组患者总手术时间、术中出血量、术后第1天C反应蛋白、术后第3天C反应蛋白、术后腹腔总引流量分别为(147±13) min、(115±12) mL、(52.2±7.2)mg/L、(33.7±11.9) mg/L、353.5 mL(267.0～1 350.0 mL);腹腔镜组上述指标分别为(140± 12) min、(131±12)mL、(58.2±7.4)mg/L、(41.1±16.9)mg/L、397.0 mL(255.0～1 600.0 mL),两组比较,差异均有统计学意义(t=3.163,-7.814,-4.631,-2.840,Z=-4.351,P＜0.05).(3)病理学检查情况:倾向评分匹配后两组患者均达Ro切除,十二指肠切缘及胃切缘均未见癌细胞累及.机器人组和腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目分别为(22±4)枚和(20±4)枚,两组比较,差异有统计学意义(t=2.812,P＜0.05).(4)随访情况:倾向评分匹配后124例患者均获得术后随访,随访时间为6～37个月,中位随访时间为25个月.随访期间,术后3个月内两组患者均未出现输入襻和输出襻梗阻、倾倒综合征等手术相关的严重并发症.机器人组和腹腔镜组患者2年总体生存率分别为82.1％和75.2％,两组比较,差异无统计学意义(x2=0.436,P＞0.05).结论 达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术的术后恢复指标优于腹腔镜手术,前者更具微创优势;两组患者2年总体生存率相当.

  关键词： 胃肿瘤 胃癌 达芬奇机器人手术系统 腹腔镜检查 倾向评分匹配 临床疗效

• 改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效

  作者：马志明；刘天舟；刘晶晶；刘远达；陈超；唐小欢；朱甲明 期刊：中华消化外科杂志2019年03期

  目的 探讨改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗贲门或幽门周围黏膜下肿瘤的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究.收集2014年9月至2018年3月吉林大学第二医院收治的48例贲门或幽门周围胃黏膜下肿瘤患者的临床病理资料;男22例,女26例;平均年龄为58岁,年龄范围为38～78岁.根据患者情况选择多孔或单孔改良完全腹腔镜胃腔内手术.观察指标:(1)手术情况.(2)术后恢复情况.(3)术后病理学检查情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访.了解患者术后并发症及肿瘤转移、复发情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示;计数资料以绝对数或百分比表示.结果 (1)手术情况:48例患者均顺利完成改良完全腹腔镜胃腔内手术,其中1例联合行近端胃切除术,无中转开放手术患者;其中多孔改良腹腔镜胃腔内手术43例,单孔改良腹腔镜胃腔内手术5例.48例患者手术时间为68 min(45～110 min),术中出血量为20 mL(5～ 100 mL).48例患者术中肿瘤学评估:完整切除48例,无肿瘤破裂,肿瘤直径为32 mm(20～40 mm),切缘距肿瘤距离为6 mm(5～ 10 mm).(2)术后恢复情况:48例患者术后首次经口进食时间为2.8 d(1.0～5.0d).48例患者中手术部位感染4例、胃排空障碍3例、膈下积液1例、消化道漏1例;术后住院时间为5.3d(3.0～11.0d).(3)术后病理学检查情况:48例患者肿瘤边缘距离贲门或幽门距离为15 mm(0～30 mm),肿瘤直径为24 mm(10～65 mm),环周切缘为6 mm(5～ 10 mm).48例患者肿瘤生长方式:腔内型27例、壁间型12例、混杂型9例.48例患者肿瘤病理学类型:平滑肌瘤26例、胃肠道间质瘤9例、其他少见肿瘤4例、类癌2例、黏膜相关组织淋巴瘤2例、炎性纤维性息肉2例、深在性囊性胃炎2例、异位胰腺1例.(4)随访情况:48例患者中,41例获得术后随访,随访时间为3～48个月,中位随访时间为22个月.41例患者中,37例经术后3次胃镜检查未见肿瘤复发,39例经术后2次上消化道造影检查提示无贲门或幽门狭窄及机能障碍(1例患者可行两种检测);随访期间无手术相关远期并发症发生,无肿瘤特异性死亡.结论 改良完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃贲门或幽门周围黏膜下肿瘤安全可行.

  关键词： 黏膜下肿瘤 胃腔内手术 贲门 幽门 腹腔镜检查

• 胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析及建立风险预测评分模型

  作者：邓方圆；黄君；彭红霞；尹春梅；杨百仞 期刊：中华消化外科杂志2019年03期

  目的 探讨胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素,建立术后吻合口漏风险预测评分模型.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2000年2月至2017年12月四川省宜宾市第一人民医院收治的1 757例行胃癌根治术患者的临床病理资料;男1 207例,女550例;年龄为(59±11)岁,年龄范围为48～70岁.观察指标:(1)随访情况.(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析.(3)风险预测评分模型的建立及验证.(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者胃癌根治术后吻合口漏发生情况及有无因吻合口漏引起的二次手术或死亡情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean SD表示.计数资料以绝对数表示.单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归模型,应用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征(ROC)曲线检测模型的区分度和拟合优度.结果 (1)随访情况:1 757例患者中,800例获得随访,随访时间为出院后1周、1、3、6个月.随访期间,75例患者发生吻合口漏,其中60例经保守治疗后痊愈,9例行二次手术后痊愈,6例因感染性休克和心肺衰竭相关并发症死亡.(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析.单因素分析结果显示:患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平及术中出血量是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的相关因素(x2=5.604,4.975,18.563,35.688,P＜0.05).多因素分析结果显示:术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平＜30 g/L及术中出血量＞400 mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素(比值比=2.337,1.946,3.478,4.357,95％可信区间为1.136～4.804,1.022～3.705,1.871～6.464,2.678～7.090,P＜0.05).(3)风险预测评分模型的建立及验证.根据多因素Logistic回归结果建立风险预测方程:P=1/1 +exp(4.092-0.666*X1-0.849* X2-1.246* X3-1.472*X4),采用Hosmer-Lemeshow检验检测回归方程的拟合优度(P=0.287).采用ROC曲线评价回归方程的区分度,曲线下面积为0.734(95％可信区间为0.689～0.834,P=0.002).(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率.患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平＜30 g/L、术中出血量＞400 mL其胃癌根治术后吻合口漏风险评分分别为1、1、2、2分.风险预测评分总分为0、1、2、3、4、5、6分患者术后发生吻合口漏的概率分别为1.6％、3.2％、5.9％、10.1％、19.3％、31.8％、47.6％.评分≥3分患者发生吻合口漏的概率为13.7％,评分＜3分患者发生吻合口漏的概率为3.5％.结论 术前合并糖尿病、肺功能不全、白蛋白水平＜30 g/L及术中出血量＞400 mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素.建立胃癌根治术后吻合口漏风险预测评分模型,能够有效识别胃癌根治术后发生吻合口漏的高风险患者.

  关键词： 胃肿瘤 胃癌 吻合口漏 危险因素 风险预测模型

• GEMOX方案联合靶向药物治疗晚期胆囊癌的临床疗效

  作者：包润发；吕文杰；李茂岚；龚伟；刘颖斌 期刊：中华消化外科杂志2019年02期

  目的 评价GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)方案联合靶向药物治疗晚期胆囊癌的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2016年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属新华医院收治的21例晚期胆囊癌患者的临床资料;男8例,女13例;年龄为(58±12)岁,年龄范围为28 ～ 80岁.患者行GEMOX方案联合靶向药物治疗,根据基因检测结果选取西妥昔单克隆抗体、曲妥珠单克隆抗体和阿帕替尼靶向药物治疗.观察指标:(1)基因检测情况.(2) GEMOX方案联合靶向药物治疗情况.(3)GEMOX方案联合靶向药物治疗的不良反应情况.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数或百分比表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)基因检测情况:21例患者中,K-ras野生型19例[单纯K-ras野生型13例、K-ras野生型合并人类表皮生长因子受体2(HER2)阳性4例、合并血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)阳性2例],HER2阳性5例(单纯HER2阳性1例、HER2阳性合并K-ras野生型4例),VEGFR2阳性3例(单纯VEGFR2阳性1例、VEGFR2阳性合并K-ras野生型2例).美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0分2例,评分为1分19例.(2) GEMOX方案联合靶向药物治疗情况:21例患者均完成≥2个疗程的GEMOX方案联合靶向药物治疗,其完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)分别为O、4、9、8例.14例(单纯K-ras野生型13例、K-ras野生型合并VEGFR2阳性1例)患者GEMOX方案联合西妥昔单克隆抗体治疗,其CR、PR、SD、PD分别为0、4、5、5例;5例(单纯HER2阳性1例、HER2阳性合并K-ras野生型4例)联合曲妥珠单克隆抗体治疗,其CR、PR、SD、PD分别为0、0、2、3例;2例(单纯VEGFR2阳性1例、合并K-ras野生型1例)联合阿帕替尼治疗,其CR、PR、SD、PD分别为0、0、2、0例.21例患者客观有效率为19.0％(4/21),疾病控制率为61.9％(13/21).21例患者中位起效时间为1.8个月.21例患者3、6、9个月无疾病进展生存率分别为90.5％、71.4％、58.5％,中位无疾病进展生存时间(PFS)为10.7个月.21例患者6、12个月总生存率分别为90.2％、58.6％,中位总生存时间(OS)为15.5个月.7例合并有黄疸的晚期胆囊癌患者PFS和OS分别为8.4个月和10.4个月,14例无黄疸的晚期胆囊癌患者上述指标分别为10.5个月和14.8个月,两者PFS和OS比较,差异无统计学意义(x2=0.868,0.774,P＞0.05).(3) GEMOX方案联合靶向药物治疗的不良反应情况:主要不良反应包括皮肤病变及消化道反应,无严重不良反应.不良反应经对症治疗后均缓解.结论 GEMOX方案联合靶向药物治疗晚期胆囊癌患者效果良好,不良反应小,安全性较高.

  关键词： 胆道肿瘤 胆囊癌 化疗 靶向药物治疗 疗效 安全性

• 原发性胆囊癌根治术的临床疗效及预后分析

  作者：陈晨；张东；王林；王作仁；石磊；陶杰；白纪纲；张瑞；李起；李文智；刘德春；刘青光；耿智敏 期刊：中华消化外科杂志2019年02期

  目的 探讨原发性胆囊癌根治术的临床疗效及预后影响因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2013年至2017年西安交通大学第一附属医院收治的305例行原发性胆囊癌根治术患者的临床病理资料;男108例,女197例;中位年龄为62岁,年龄范围为30～ 88岁.根据不同肿瘤分期施行相应手术.术后根据化疗指征施行辅助治疗.观察指标:(1)影像学和实验室检查结果.(2)治疗情况:①手术治疗.②术后辅助治疗.(3)术后病理学检查结果.(4)随访情况.(5)影响术后预后的因素分析.采用门诊或电话方式进行随访,以死亡为终点,了解患者生存情况,随访时间截至2018年12月5日.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,计数资料以百分比表示.使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线计算生存率.单因素生存分析采用Log-rank检验.多因素分析采用COX回归模型.结果 (1)影像学和实验室检查结果.影像学检查结果显示:超声、CT、MRI检查诊断率分别为84.06％ (174/207)、85.71％(168/196)、63.11％(65/103).实验室检查结果显示:CA19-9、CA125、CEA阳性率分别为55.34％(145/262)、48.06％(124/258)、46.15％(126/273).(2)治疗情况.①手术治疗:305例患者均行胆囊癌根治术,其手术方式为肝楔形切除+D2淋巴结清扫术145例,肝楔形切除+D1淋巴结清扫术61例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+D2淋巴结清扫术55例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+D1淋巴结清扫术11例,右半肝切除+D2淋巴结清扫术9例,肝楔形切除+D2淋巴结清扫+结肠部分切除术5例,胰十二指肠切除术4例,Tis期行单纯胆囊切除术3例,右半肝切除+D1淋巴结清扫术3例,肝ⅣB或肝Ⅴ段切除+D2淋巴结清扫+结肠部分切除术2例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+门静脉切除重建+D2淋巴结清扫术、肝ⅣB段或肝Ⅴ段切除+D2淋巴清扫+胃或十二指肠部分切除术、胰十二指肠切除+门静脉切除重建术、右半肝切除+胰十二指肠切除术、肝右前叶切除+胃部分切除+D2淋巴结清扫术、肝右前叶切除+D1淋巴结清扫术、肝右三叶切除+D2淋巴结清扫术各1例.94例患者为意外胆囊癌,其中78例为外院发现至笔者单位行补救手术.21例患者术后出现手术并发症,其中胆汁漏11例,肺部感染8例,腹腔出血2例.2例患者围术期死亡.②术后辅助治疗:26例患者行术后化疗,化疗方案为:吉西他滨+奥沙利铂12例,吉西他滨+替吉奥7例,吉西他滨+顺铂6例,奥沙利铂+替吉奥1例.(3)术后病理学检查结果.305例患者术后病理学分型:单纯腺癌257例,腺癌合并鳞癌23例,腺癌合并神经内分泌癌6例,黏液腺癌5例,神经内分泌癌4例,腺癌合并黏液样癌3例,鳞状细胞癌3例,肉瘤样癌2例,腺癌合并肉瘤样癌1例,腺癌合并印戒细胞癌1例.305例患者肿瘤分化程度:高分化37例,中分化130例,低分化121例,分化程度不详17例.305例患者中,血管侵犯16例,神经侵犯32例.305例患者淋巴结清扫数目为(8±5)枚,阳性淋巴结数目为0枚(0～9枚),其中121例淋巴结转移(跳跃式淋巴结转移26例).305例患者TNM分期:0期7例,Ⅰ期18例,Ⅱ期13例,ⅢA期137例,ⅢB期57例,ⅣA期11例,ⅣB期62例.(4)随访情况:305例患者中,245例获得术后随访,随访时间为18.0个月(6.0～70.0个月),生存时间为29.5个月(0.5～69.9个月),1、3年生存率为71.6％、45.8％.随访期间122例患者因肿瘤相关原因死亡.(5)影响术后预后的因素分析.单因素分析结果显示:患者术前胆红素水平、病理学类型、肿瘤分化程度、肝脏侵犯、血管侵犯、神经侵犯、T分期、N分期、术后化疗是影响原发性胆囊癌根治术后预后的因素(x2=10.26,3.96,45.89,34.64,12.75,27.05,35.09,39.44,4.40,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤分化程度为低分化、肝脏侵犯、N分期为N2期是患者预后的独立危险因素(比值比=1.90,1.71,1.46,95％可信区间为1.34～2.70,1.15～2.52,1.17～1.82,P＜0.05),而术后化疗是患者预后的保护因素(比值比=0.35,95％可信区间为0.15～0.82,P＜0.05).结论 原发性胆囊癌根治术应常规进行D2淋巴结清扫,患者疗效满意;肿瘤分化程度为低分化、肝脏侵犯、N分期为N2期是影响患者预后的独立危险因素,术后化疗是患者预后的保护因素.

  关键词： 胆道肿瘤 胆囊癌 根治性切除 淋巴结转移 预后因素 辅助治疗

• 胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石诊断与治疗中的应用价值

  作者：陈昆仑；李仁锋；周闯；陆旭；宋盛平；薛建锋；翟文龙 期刊：中华消化外科杂志2019年02期

  目的 探讨胆道镜探查及影像学检查在胆道残留结石诊断与治疗中的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年4月至2018年9月郑州大学第一附属医院618例肝胆管结石病术后行胆道镜探查及影像学检查患者的临床资料;男300例,女318例;年龄为(58±12)岁,年龄范围为19～89岁.观察指标:(1)行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况.(2)肝胆管结石病患者取石情况.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数或百分比表示,比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)行胆道镜探查及影像学检查明确胆道残留结石情况:618例患者均行胆道镜探查,其中505例患者胆道镜检查前行影像学检查.①单项影像学检查中行超声检查者72例,假阴性率为29.17％(21/72);行CT检查者37例,假阴性率为10.81％(4/37);行T管造影检查者33例,假阴性率为39.39％(13/33).②两项联合影像学检查中行超声+CT检查者61例,假阴性率为8.20％(5/61);行超声+T管造影检查者129例,假阴性率为12.40％ (16/129);行CT+T管造影检查者52例,假阴性率为5.77％(3/52).③三项联合影像学(超声+CT+T管造影)检查者121例,假阴性率为7.44％(9/121).7组影像学检查(超声、CT、T管造影、超声+CT、超声+T管造影、CT+T管造影与超声+CT+T管造影)假阴性率比较,差异有统计学意义(x2=40.83,P＜0.05).进一步分析,单项影像学检查组间比较,差异有统计学意义(x2=7.70,P＜0.05).两项联合影像学检查组间比较,差异无统计学意义(x2=2.10,P＞0.05).三项联合影像学检查与超声、T管造影检查比较,差异均有统计学意义(x2=16.23,21.62,P＜0.05),与CT、CT+T管造影检查比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),与超声+CT、超声+T管造影检查比较,差异均无统计学意义(x2=0.33,1.71,P＞0.05).71例患者影像学检查未发现胆道结石,但经胆道镜探查发现结石,其中分布于胆总管下端附近36例、肝内细小胆道31例,左右肝管、肝总管及余下胆总管4例.(2)肝胆管结石病患者取石情况:618例患者中,经1、2、3、4、5、6、7、8、9、10次取尽胆道残留结石的分别为392、116、48、39、9、6、3、2、2、1例.平均每例患者取尽胆道残留结石次数为1.73次,63.43％(392/618)的患者能1次取尽胆道残留结石,96.28％(595/618)的患者能≤4次取尽胆道残留结石.结论 胆道镜影像学检查结果阴性不可作为评估胆道结石取尽的标准,结合胆道镜探查明确是否存在胆道残留结石并取尽是佳选择.

  关键词： 肝胆管结石病 胆道残留结石 胆道镜探查 影像学检查

• 肝胆管结石相关性肝内胆管癌的外科治疗及预后分析

  作者：崔劲驰；唐腾骞；甘浪；郑平；白洁；何宇 期刊：中华消化外科杂志2019年02期

  目的 分析肝胆管结石相关性肝内胆管癌(HICC)患者的外科治疗及预后分析.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2011年1月至2015年12月陆军军医大学第一附属医院收治的109例HICC患者的临床病理资料;男40例,女69例;平均年龄为55岁,年龄范围为29～ 81岁.患者术前行影像学和实验室检查,依据检查结果及术中情况决定手术方案:根治性手术、姑息性手术、单纯活组织检查.观察指标:(1)手术情况.(2)随访情况.(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析.采用电话或门诊方式进行随访,了解患者生存情况,随访时间截至2018年1月.采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验,正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验.分类变量采用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算累积生存率,单因素分析采用Log-rank检验,将P＜0.05的指标纳入COX回归模型以逐步向前法进行多因素分析.结果 (1)手术情况:109例HICC患者行手术治疗.109例患者肝胆管结石及肿瘤分布部位:结石位于左半肝58例、右半肝26例、双侧25例;肿瘤位于左半肝65例、右半肝31例、双侧13例.手术方式:51例患者行根治性手术(联合胆肠吻合38例、区域淋巴结清扫33例、血管重建3例、胰十二指肠切除2例),其中半肝切除33例、非半肝切除18例.46例患者行姑息性手术(肿瘤局部切除13例、胆肠吻合19例、胃肠吻合9例、空肠造瘘13例、单纯胆道引流5例、其他12例,部分患者联合多种手术方式).12例患者行单纯活组织检查.109例患者侵犯转移:肝内转移22例、血管侵犯52例、淋巴结转移55例、肝外侵犯转移58例,其中64例患者合并多种侵犯转移.109例患者手术时间为(359± 170) min,术中出血量为(556±382) mL,53例进行术中输血.术后35例患者发生并发症,主要为肺部感染、胸腹腔积液、腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏、脏器衰竭等,其中经相关治疗后29例患者好转或痊愈,6例死亡(肺部重症感染3例、肝衰竭1例、感染性休克1例、消化道出血l例).109例患者肿瘤组织病理学特点:肿块型50例、管周浸润型49例、管内生长型10例;按肿瘤分化程度分类:高分化22例、中分化50例、低分化37例.(2)随访情况:107例患者获得随访,随访时间为1 ～ 84个月,中位随访时间为51个月.患者术后中位生存时间为25.0个月(17.9～32.1个月),1、3、5年总体生存率分别为78.7％、39.4％、9.8％.根治性手术患者1、3、5年生存率分别为86.3％、61.8％、20.6％,姑息性手术患者上述指标分别为88.4％、19.1％、0,单纯活组织检查患者上述指标分别为34.6％、0、0,3者预后情况比较,差异有统计学意义(x2=43.237,P＜0.05).(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析.①单因素分析结果显示:结石病程、肝硬化、手术方式、肿瘤直径、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肝内转移、血管侵犯、淋巴结转移、肝外侵犯转移、中性粒细胞百分比、总胆红素、直接胆红素、白蛋白(Alb)、CA19-9是影响HICC患者手术预后的相关因素(x2=5.764,8.768,43.273,4.086,11.995,21.910,15.436,6.469,17.181,35.307,24.676,10.69l,11.367,5.808,3.907,P＜0.05).②多因素分析结果提示:手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb＜ 35g/L是影响HICC患者手术预后的独立因素(风险比=3.317,1.809,1.917,1.882,1.761,2.283,0.502,95％可信区间为1.263～ 8.712,1.132～2.892,1.061～3.463,1.291 ～ 2.744,1.087～2.852,1.220～4.271,0.304～0.827,P＜0.05).结论 部分长期罹患肝胆管结石病患者可进展为HICC;手术切除是HICC患者首选治疗方法.该病肿瘤恶性程度高,常合并有肝内外及淋巴结转移,预后较差.手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb＜35g/L是影响HICC患者预后的独立危险因素.

  关键词： 胆道肿瘤 肝胆管结石病 肝内胆管癌 手术治疗 生存分析 预后因素

• 肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值

  作者：孙科；肖宏；陈安平；尹思能 期刊：中华消化外科杂志2019年02期

  目的 探讨肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年1月至2018年1月成都市第二人民医院收治的58例行腹腔镜再次胆道取石术的肝胆管结石病复发患者的临床资料;男33例,女25例;平均年龄54岁,年龄范围为31 ～ 85岁.58例患者中,31例行腹腔镜再次胆道取石术,术中采用肝圆韧带入路进行解剖和定位,设为肝圆韧带组;27例行腹腔镜再次胆道取石术,术中采用常规方法进行解剖和定位,设为常规手术组.观察指标:(1)术中情况.(2)术后恢复情况.(3)随访情况.采用电话及门诊方式进行随访,术后3、6、12个月行胆道彩色多普勒超声检查,以后每12个月复查1次胆道彩色多普勒超声,了解患者胆道结石复发情况.随访时间截至2018年8月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用秩和检验.计数资料以绝对数表示,组间比较采用四格表x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)术中情况:两组患者均顺利完成腹腔镜再次胆道取石术,无中转开腹和围术期死亡.31例肝圆韧带组患者术中探查发现腹壁网膜粘连7例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连16例.27例常规手术组患者术中探查发现腹壁网膜粘连5例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连14例.肝圆韧带组患者手术时间、术中出血量分别为(125±24) min、40 mL(15～100 mL),常规手术组上述指标分别为(150±36) min、55 mL(20～350 mL),两组比较,差异均有统计学意义(t=-3.162,Z=-2.768,P＜0.05);肝圆韧带组患者的胆管处理方式为胆总管一期缝合10例、T管引流21例,术中结石取尽26例;常规手术组上述指标分别为9、18例,23例,两组比较,差异均无统计学意义(x2=0.008,0.019,P＞0.05).术后胆道残留结石患者均携带T管8周后于门诊经T管窦道采用胆道镜取尽结石.(2)术后恢复情况:肝圆韧带组患者术后肛门首次排气时间、术后住院时间分别为(31±7)h、(7.2±1.5)d,常规手术组患者上述指标分别为(35±10)h、(7.1±1.3)d,两组比较,差异均无统计学意义(t=-1.814,0.036,P＞0.05).(3)随访情况:58例患者失访5例(肝圆韧带组3例、常规手术组2例),53例患者随访时间为6～40个月,中位随访时间为28个月.肝圆韧带组患者无结石复发.常规手术组1例患者在术后36个月时发现胆总管结石复发,行内镜乳头括约肌切开取石术取石.结论 肝胆管结石病复发患者行腹腔镜再次胆道取石术采用肝圆韧带入路具有能快速确定胆总管位置,术中出血量少,手术时间短等优势,是一种安全有效的手术方式.

  关键词： 肝胆管结石病 肝圆韧带入路 外科手术 再次胆道手术 腹腔镜检查