中华重症医学电子杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.00
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 2096-0336
- 国内刊号： 11-9365/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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高流量氧疗：临床值得关注的问题
急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性呼吸功能障碍，是威胁重症患者生命的常见疾病。机械通气是纠正严重低氧血症的主要措施，随着经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula， HFNC）技术的不断进步，由于其具有无创、减少口鼻咽部解剖死腔、呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）效应、增加呼气末肺容积和改善舒适度等优点，逐渐在临床上成为治疗呼吸衰竭的重要手段，但由于HFNC的适应证、PEEP样效应、HFNC相关性肺损伤的发生及有创通气的转换时机等问题尚不明确，需要临床医师密切关注。
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急性呼吸窘迫综合征：未来是否还需要机械通气？
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是急性呼吸衰竭严重的形式，机械通气是ARDS患者的基础治疗，主要作用是改善氧合和清除二氧化碳，并为重症患者其他器官功能支持和机体恢复提供保障。然而，随着有创机械通气的应用，人们逐渐意识到它对患者可能产生副损伤，尤其是呼吸机相关性肺损伤。基于此，人们致力于探索ARDS患者有创机械通气的替代手段，如无创通气、高流量鼻导管氧疗、体外膜肺氧合、体外二氧化碳清除及一些药物治疗手段。由于ARDS患者基础条件和病变的异质性，在某类ARDS患者或在ARDS的某个阶段，非有创机械通气的治疗模式也能满足患者的需求，但在多数ARDS患者有创机械通气仍是不可替代的。
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免疫抑制患者合并低氧性呼吸衰竭还需要无创通气吗？
接受常规有创机械通气的免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者具有很高的病死率。早期临床研究表明，早期应用无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）可显著改善氧合、降低气管插管率和呼吸机相关并发症。尽管近期欧洲一项纳入374名免疫功能抑制危重症患者的多中心随机对照试验（randomised eontrolled trial，RCT）发现NPPV组和对照组（经鼻高流量氧疗）间病死率及气管插管率均无显著差异，但NPPV的疗效受患者选择及多种操作因素的影响，早期应用NPPV仍具有重要临床价值；而NPPV用于辅助气管镜检查及早期拔管时对于查找呼吸衰竭病因及缩短有创通气时间起到了重要作用。因此，NPPV仍可作为临床治疗此类急性呼吸衰竭的一线选择。
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呼吸力学监测：指导机械通气决策
需要机械通气的患者通常存在严重的呼吸力学异常。应用机械通气时，首先需要对基础疾病的呼吸力学异常进行评估，然后根据相应的特点应用机械通气。通过合理应用吸气和呼气相压力、呼吸流量、容量和时间节律，调控相关患者的呼吸努力、吸气末与呼气末的肺容量位置和呼吸中枢驱动，达到优化机械通气应用的目的。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom， ARDS）作为肺氧合功能异常性疾病的代表，其机械通气的主要目标是维持肺的开放与氧合功能，避免肺过度牵张与呼吸机相关肺损伤。慢性阻塞性肺疾病作为气流受限性疾病的代表，其机械通气的主要目标是维持合适的通气的同时，避免导致肺动态过度充气和内源性呼气末正压的进一步恶化，调控合适的呼吸中枢驱动水平。临床日常工作中常态化开展呼吸力学监测，对优化机械通气应用有重要的意义。
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急性呼吸窘迫综合征血流动力学管理：聚焦液体管理
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以肺毛细血管通透性增加为主要临床表现的炎性综合征，超过60%的ARDS患者存在血流动力学障碍，加上正压机械通气的影响，正确评估容量状态、纠正血流动力学紊乱可避免在低氧血症基础上对机体的二次打击，是治疗ARDS的重要组成部分；除了限制性的液体管理策略，需要对合并休克的ARDS患者在不同阶段采取差异化液体管理，除考虑不同类型的ARDS外，还要考虑人机同步、通气模式、肺复张、镇静镇痛以及液体的种类，避免急性肺心病的发生，本文就ARDS的液体管理进展进行综述。
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急性呼吸窘迫综合征血流动力学管理：聚焦机械通气
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）肺保护性通气策略已得到广泛运用，但病死率并无明显下降，这与ARDS患者循环衰竭有一定关系。ARDS患者机械通气可引起的胸腔压力变化导致静脉回流减少，肺血管阻力升高。同时，由于ARDS疾病本身也可引起肺动脉压力升高，因此，如机械通气设置不当导致肺泡过度牵张，右心后负荷明显增加，可致右室功能障碍，发展为急性肺心病。ARDS肺保护性通气策略实施过程中应注意监测右心功能，调整通气策略，防止急性肺心病的发生。
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左向右分流经肺热稀释测量参数的解读：附一例报告
经肺热稀释（transpulmonary thermodilution， TPTD）技术可以获取心排量、血管外肺水、胸腔内血容积、全心舒张末期容积等重要容量参数，是目前临床重症患者进行血流动力学监测的常用手段。但是，当患者存在心内分流时，上述参数的测量结果需要谨慎解读。作者近应用TPTD监测1例患者时发现血管外肺水异常增高但临床却没有氧合障碍，心脏超声证实存在房间隔缺损伴左向右分流。我们复习相关文献后，将该病例报告并分析讨论如下。
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神经调节辅助通气对AECOPD患者呼吸功的影响
目的：探讨不同外源性呼气末正压（extrinsic positive end expiratory pressure，PEEPe）条件下，神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）对慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronicobstructive pulmonarydisease，AECOPD）患者呼吸功及触发功的影响。方法以2012年5月至2013年5月入住东南大学附属中大医院ICU、静态内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi）（PEEPi_stat）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的AECOPD患者为研究对象。本研究方案已通过东南大学附属中大医院伦理委员会批准（批准号：2010ZDLL018.0），并与患者签署了知情同意书。将控制通气下PEEPe由0升至40%PEEPi_stat，总呼气末正压（total-PEEP）不增加的患者作为呼气流速受限（expiratory flow limitation，EFL）组，增加的患者为呼气阻力（expiratory resistance，Re）增高组。共纳入AECOPD患者12例，其中EFL组6例，Re组6例。患者分组后调节镇静深度至Ramsay3分，在PEEPe设定为0、40%、80%、120%PEEPi_stat条件下，随机进行支持力度相同压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）及NAVA通气。通过NAVA压力限定实现NAVA与PSV支持水平的等效性。监测食道内压（esophageal pressure，Pes）、膈肌电活动（electrical activity diaphragm，EAdi），采集流速、压力波形并计算呼吸功（PTPes_ins）和触发功（PTPes_tri）。测量参数在通气模式和PEEPe水平之间的比较采用两因素的重复测量方差分析。在NAVA或PSV模式下，不同PEEPe水平之间的多重比较采用 SNK检验。结果2组患者年龄与急性生理与慢性健康评分II（acute physidogy and chronic health evaluation， APACHEII）等一般情况无显著差异。① NAVA与PSV支持水平的等效性：NAVA通气时可以获得与PSV通气类似的方波压力-时间曲线，且与PSV相比NAVA通气时呼吸频率、吸气时间、气道峰值压、平均气道压均无显著差异（t=0.720，0.817，0.621，1.579，均P＞0.05）。② NAVA对呼吸功影响：在相同PEEPe水平下NAVA通气时呼吸功明显低于PSV通气（t=3.816，3.117，2.758，2.572，均P＜0.05）。PEEPe由0逐渐增至120%PEEPi_stat时，在NAVA及 PSV模式下，EFL组患者呼吸功均显著下降（t=4.629，4.431，4.165，5.082，均P＜0.05）；RE组患者呼吸功无显著变化（F=8.12，7.64，均P＞0.05）。③ NAVA对触发功的影响：相同PEEPe水平下，NAVA通气触发功明显低于PSV通气（t=4.624，4.431，4.165，5.082，均P＜0.05）。PEEPe由0逐渐增至120%PEEPi_stat时，NAVA模式下EFL组及RE组患者触发功均无显著变化（F=5.71，5.93，均P＞0.05）；PSV模式下，EFL组患者触发功显著下降（F=16.21，P＜0.05）；RE组患者随着PEEPe增加触发功无明显变化（F=6.12， P＞0.05）。结论与PSV相比，NAVA通气显著降低AECOPD患者的呼吸功及触发功。NAVA通气时触发功不受PEEPe的影响，PSV通气时增加PEEPe可降低呼气流速受限患者的触发功。
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2016年美国感染病学会 HAP/VAP指南：新在何处？
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症患者常见的院内感染性疾病，可导致患者医疗费用增加，住院时间延长和死亡率增加。2016年美国感染病学会和美国胸科协会在2005年发表的HAP/VAP指南基础上，总结和分析新出现的临床研究结果，利用新近发展的循证指南方法学，对HAP/VAP的诊断和治疗指南进行了更新。本文将对新版指南的重要更新进行简要介绍。
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急性呼吸窘迫综合征：我选择高流量氧疗
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是急性低氧性呼吸衰竭常见的原因，肺内分流导致的顽固低氧血症是ARDS突出的临床表现。由于经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）可增加呼吸末正压及呼气末肺容积，且具有无创和舒适度高等优势，已逐渐成为部分轻、中度ARDS患者一线的氧疗措施。
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急性呼吸窘迫综合征：我选择无创通气
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）患者能否实施无创通气是存在争议的。本文参考国内外关于ARDS呼吸治疗的新进展和临床研究，从无创通气的优势、实施途径、选择时机及风险防范方面进行了论述，验证了无创通气治疗ARDS的可行性。对于轻度ARDS、免疫抑制及手术后出现ARDS的患者，无创通气可作为一线治疗方案。
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急性呼吸窘迫综合征：我选择体外膜肺氧合
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是临床常见危重症，目前多采用保护性肺通气策略，但部分患者仍难以纠正低氧血症及高碳酸血症，或并发气压伤，病死率居高不下。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能够完全或部分替代心肺功能，应用于重度ARDS具有诸多优势，包括减少呼吸机相关肺损伤、纠正低氧血症、辅助撤机等，真正做到“肺休息”。虽然应用ECMO的预后仍不十分确切，治疗的风险和费用较高，但随着各项技术的进步与经验的积累，ECMO的应用必将有更广阔的前景。
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急性呼吸窘迫综合征：我选择有创机械通气
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是一种急性低氧性呼吸衰竭，在重症患者中具有较高的发病率和病死率。肺泡塌陷和肺内分流增加是ARDS主要的病理生理机制。如何有效地开放塌陷的肺泡、降低肺内分流以及改善氧合是ARDS治疗的首要目标。研究显示，小潮气量、高呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平、俯卧位通气以及神经肌肉阻滞剂的应用等有创机械通气手段能够显著降低ARDS患者的病死率。因此，对于ARDS的治疗，我选择有创机械通气。
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全身性感染的流行病学进展
全身性感染在感染患者中非常常见，尤其是入住ICU的患者。相关研究表明，全身性感染的发病率呈上升趋势。随着临床医师对发病机制认识的加深与支持治疗手段的不断进步，全身性感染的病死率有所下降，但由于发病率的增加，因全身性感染而死亡的人数仍在逐年增加。对于存活的全身性感染患者，由于健康状况欠佳，社会功能、情感职能下降，其远期的生命质量也常明显下降。全身性感染患者一旦合并器官功能衰竭，常需要入住ICU，消耗大量的医疗资源和医疗费用，给患者家庭及社会造成沉重的疾病及经济负担。本文将对全身性感染的流行病学进展进行回顾，以进一步加深对全身性感染的了解，并为医疗资源的分配提供依据。
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急性呼吸窘迫综合征50年：中国与世界
至今，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）概念的提出已经有50年，历经半个世纪的发展及演进，在ARDS的定义、诊断标准、治疗理念及支持治疗的技术层面均有了长足的进步。中国在ARDS理念及临床实践方面不逊于世界任何国家。
