中华重症医学电子杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.00
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 2096-0336
- 国内刊号： 11-9365/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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免疫功能抑制患者的血行性感染：临床处理有何不同？
血行性感染是免疫功能抑制患者常见的感染性并发症之一，罹患率和致死率很高。革兰阴性杆菌（尤其多重耐药革兰阴性杆菌）是常见的致病微生物。由于免疫功能抑制患者炎症反应减弱，血行性感染的临床表现缺乏特异度，往往需要结合生物标志物进行综合判断。免疫功能抑制患者发生血行性感染后，其抗生素治疗疗程应适当延长。
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肺部感染病原学流行病学的变迁给我们的提示
肺部感染性疾病是目前呼吸系统疾病的重点领域之一，其中，呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是导致ICU住院天数延长及病死率升高的主要疾病之一。随着个人及公共卫生环境的变化，细菌耐药株的增多和易感人群的扩大，肺部感染病原学流行病学在近年来发生了较大的变迁，耐药率及难治性病例也随之增多。病原学流行病学改变，无疑为我们ICU临床工作增加了障碍，但同时也提示了现有的肺部感染临床诊疗存在的不足之处，我们仍需加强早期感染防控，早期诊断治疗及抗生素规范化治疗。
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感染性心肌病的研究进展
感染性心肌病的发病率高，一旦出现感染性心肌病患者预后极差。虽然关于感染性心肌病有动物实验和临床研究，但其发病机制、治疗等方面仍存在居多争议。本文就感染性心肌病的发病机制、诊断、血流动力学变化以及治疗做一综述，以期对将来基础和临床研究有所帮助。
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全身性感染诱导心脏舒张功能障碍的探讨
近年来，随着床旁超声诊断的广泛开展，流行病学数据显示全身性感染诱导心脏舒张功能障碍并非是一种少见临床现象。并且不断增多的基础与临床研究资料提示肾上腺能应激增高、炎症损伤以及不恰当的容量复苏等因素与全身性感染诱导心脏舒张功能障碍密切相关。然而，到目前为止，确切的发生机制仍未被阐明，对一些可能的干预手段亦存在一定程度的争议，尚不足以形成共识或指南推荐意见。由此可见，全身性感染诱导心脏舒张功能障碍是当前临床重症医疗面临的困难问题之一，针对该领域的深入研究十分必要。
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脓毒症相关免疫抑制：监测与挑战
脓毒症相关免疫抑制是脓毒症患者发生院内获得性感染或死亡的重要原因。脓毒症相关免疫抑制在感染早期即可能发生，主要表现为免疫细胞功能下降，抑制性细胞、凋亡比例增加。及时对脓毒症相关免疫抑制的发生进行监测，有助于全面评价患者病情，指导免疫调节治疗，从而改善患者的预后。本文就脓毒症相关免疫抑制监测的研究进展进行综述。
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全心舒张末期容积指数在慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者中的应用价值
目的：探讨全心舒张末期容积指数（global end-diastolic volume index，GEDI）指导的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并感染性休克患者液体复苏的临床效果。方法将苏北人民医院重症医学科2012年1月至2014年4月连续收治的71例COPD合并感染性休克的患者，按随机数字表法分为两组进行对照研究。对照组（n=37）根据严重感染/感染性休克指南制定的中心静脉压（central venous pressure，CVP）标准进行液体复苏，研究组（n=34）根据GEDI进行液体复苏，使GEDI达到800 ml/m2。观察两组患者6 h及24 h液体复苏量、去甲肾上腺素用量，24 h血乳酸清除率，72 h急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和序贯脏器衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA），机械通气时间，ICU住院时间，ICU病死率，90 d存活率。结果6 h及24 h平均液体复苏量，研究组均多于对照组（P＜0.05）；6 h及24 h平均去甲肾上腺素用量，对照组均多于研究组（P＜0.05）；治疗24 h后，对照组血乳酸（4.79±1.95）mmol/L，研究组（3.44±1.45） mmol/L，两组比较差异有统计学意义（t=2.59，P＜0.05），24 h血乳酸清除率对照组19.79%±8.95%，研究组48.74%±9.2%，两组比较差异有统计学意义（t=4.29，P＜0.05）；72 h后APACHEⅡ评分、SOFA评分：对照组均高于研究组（P＜0.05）；平均机械通气时间对照组（101.22±44.77） h，研究组（74.71±20.25） h （t=2.234，P＜0.05）；ICU住院时间对照组（11.3±2.1）d，研究组（7.4±1.9） d（P＜0.05）。在ICU治疗过程中，对照组有10例患者死亡（病死率27.0%），研究组有7例患者死亡（病死率20.6%），两组患者病死率无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05）；两组患者90 d存活率比较无统计学意义（χ2=1.083，P＞0.05）。结论长期COPD的患者往往合并右心功能不全，CVP很难真实反映患者的容量状态，脉搏指示连续心输出量（puise indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测的GEDI能正确指导此类患者进行液体复苏，明显降低患者升压药物的用量，改善组织缺氧状态，减少患者机械通气时间以及ICU住院时间，具有较好的临床应用意义。
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中国的重症医学：专科抑或亚专科
重症医学应当成为独立的临床医学专科，抑或是其他医学专科的亚专科，在国内外均存在争议。但是，目前重症医学的培训模式已逐渐由亚专科模式倾向于专科模式。中国的重症医学培训还处于多模式并存状态，并呈现向重症医学专科培训方向发展的趋势。目前，重症医学专科培训模式与亚专科培训模式需要寻求合作共赢。
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回顾历史，试看今日和明朝：中国病理生理学会危重病医学分会成立20周年纪念
中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立20年，取得了很大进步，成为我国医学界的一支有生力量。现在，面临着新的挑战。循证医学的局限性和弊端影响着危重病医学在发展中左右摇摆。不忘当初为什么要创建重症加强护理病房（intensive care unit，ICU），为什么要发展危重病医学。出路何在，需要认真思考。精准医学很可能是发展的重要趋势。这是一项复杂而庞大的工程。不论是临床医学或者基础医学，单独依靠哪一个方面都不可能完成。临床医师要找到自己的位置，担负起新的历史使命。
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中国重症医学的未来发展
中国重症医学在过去10年发展迅速，在各个方面都取得了长足进步。与传统学科相比较在学科管理模式、医疗、教学、科研方面仍有差距。在未来发展过程中，要继续加强学科建设，同时搭乘互联网平台，应用精准医学新技术，促进重症医学更快、更好发展。
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1972年西藏阿里的故事（连载三）
晨起，天阴多云。早上有两个小组要外出巡诊，三位医疗队员，二位藏族向导。两条不同的巡回路线由区政府安排，沿途事务由向导料理，我们只需要背上那只笨重的木头药箱。卧具塞在马褡子里，厚厚的，分别由两匹马驮着。出发时合在一起，有七匹马，一支小小的马队。估计来回需要七、八天功夫。高原上很静，马蹄声零乱碎杂，骑在马背上的我说不清楚在想些什么。
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早期目标导向治疗：对降低病死率并无显著优势
早期目标导向治疗（early goal directedtherapy，EGDT）自2001年由Rivers等提出以来，一直被用于严重脓毒症与感染性休克的早期复苏，因其可显著提高危重患者的抢救成功率和改善预后而受到重症医学界的极大关注。近年来，随着EGDT在临床的广泛应用以及多项与之相关的高质量研究的发表，人们发现EGDT在降低病死率方面并无显著优势，甚至还会对患者产生不利影响。
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早期目标指导治疗：不应全盘否定其意义及作用
早期目标指导治疗（early goal directed therapy，EGDT）近年来受到不断质疑，针对其的三项研究ProCESS、ProMISe、ARISE结果均指向EGDT应被推翻。然而EGDT多年来推广和执行效果有目共睹，有效地降低了脓毒症患者的病死率；这三项大型研究其本身也存在着问题，并不能完全否定EGDT；我们正确地理解EGDT，在EGDT理念的基础上对其监测进行更新，才更有利益感染性休克患者的治疗。EGDT不应被抛弃，而应该进一步发展和更新。
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全身性感染新定义：不利于早期识别和早期治疗
全身性感染的定义自1992年发布以来，经过2001年的更新，其内容在这二十多年间并没有实质性调整。基于新的大样本临床数据分析，全身性感染新定义特别小组重新定义了全身性感染，并提出了新的临床诊断标准。然而新定义中特别强调的器官功能障碍却成为其自相矛盾的根源；将全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）作为新的诊断标准也面临着与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）标准相同的问题；全身性感染中真正难以解决的问题仍然存在。因此，在对全身性感染的病理生理机制尚未有重大突破性进展时，就轻易改变现有的定义/临床标准框架，并没有太多实质性的意义。
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全身性感染新定义：有助于ICU外的医护人员快速筛选出脓毒症患者
1992年共识会，定义脓毒症为当患者符合两个全身性发炎反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）且怀疑这些症状是因为感染所造成。2016年第三次国际脓毒症既脓毒症休克共识会，定义脓毒症为宿主对感染的失调反应导致危及生命的器官功能障碍，诊断脓毒症的临床条件为当患者在怀疑或确定感染的前提下，器官衰竭评估分数（sequential organ failure assessment，SOFA）急速增加超过2分。定义脓毒性休克为一部分脓毒症的患者，出现严重的循环障碍及细胞代谢异常，导致病死率显著增加，诊断标准为脓毒症患者，在充分补充血容量后，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且血清乳酸水平＞2 mmol/L。并提出快速器官衰竭评估（quick SOFA，qSOFA）即神志改变，收缩压≤100 mmHg，或呼吸频率≥22次/min，患者符合两个qSOFA条件时，即应怀疑脓毒症进入重症病房观察。作为一个医院管理者及脓毒症流行学者，新版定义为在 ICU外的医护人员提供一个简洁的方法，快速筛选出脓毒症患者，进行积极治疗，增进照顾质量，新版定义除了专家意见外，运用流行病学的方法，以患者是否死亡或需要＞3 d ICU治疗作为结果指标，测试新定义的效度，新定义在预测死亡能力比 SIRS高。在进行临床试验及流行病调查时，使用新版的脓毒症定义与我们关心的终点——病死率有较好的相关，同时避免脓毒症与严重脓毒症定义不同所造成的混淆。
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全身性感染临床试验为何得到阴性结果
全身性感染是一病理生理机制极为复杂的临床综合征，也是重症监护病房患者的主要死亡原因。针对改善全身性感染病死率的大量临床研究的结果几乎均为阴性。应当全面、客观地分析临床试验的科学依据是否正确、充分，研究人群的界定是否恰当，研究干预措施是否过于简单化，统计学处理是否切实、可信。认识到临床研究设计和实施中的局限性，有助于正确的认识解读这些阴性的试验结果。
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脓毒症抗凝治疗的现实与未来
脓毒症是感染诱发的宿主反应失调所导致危及生命的器官功能障碍的一种临床综合征，通常伴有凝血功能障碍的发生。脓毒症诱发的微血管内血栓形成具有“双刃剑”的作用。感染局部的微血管内血栓形成能够发挥免疫血栓的防御功能，促进病原微生物的清除，对机体是有利的。相反，弥散性微血管内血栓形成是脓毒症相关多器官功能障碍的重要发病机制，为脓毒症的抗凝治疗提供了充足的理论基础。尽管针对脓毒症抗凝治疗的临床研究尚存在争议，但并不能因此而全面否定抗凝治疗对脓毒症的价值。我们应当全面评估脓毒症患者的凝血功能障碍，寻找抗凝治疗的合适时机以及可能受益的人群，并采用优化的抗凝治疗策略，为脓毒症的抗凝治疗寻求更为合理有效的方案。
