难辨认癣的临床进展
摘要： 难辨认癣皮损失去了体、股癣的典型损害,因其不典型的临床表现而常常被误诊.误诊为其他皮肤病后,不当的治疗会使皮损更加严重,且久治不愈.目前国内外关于难辨认癣多为个案报道,该文就难辨认癣的诱发因素、临床特点及诊断作一综述.
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伊曲康唑联合特比萘芬治愈淋巴管型孢子丝菌病一例
临床资料患者,女,58岁.因左手红色丘疹伴脓性分泌物2周,于2011年2月10日来我科就诊.1个月前患者左手无名指被狐狸咬伤,2周后于咬伤部位出现一红色丘疹并有脓液流出,4周后于左前臂出现数个红色丘疹,渐增大,发展至暗红色结节,压痛明显.患者既往身体健康,家族中无类似疾病患者.体格检查:各系统检查未见异常,浅表淋巴结未触及增大.皮肤科检查:左手无名指指根背部可见紫红色斑块,表面结痂,有少量脓性分泌物,周围红肿,有浸润;左手背及左前臂数个沿淋巴管分布的绿豆至蚕豆大小的紫红色结节,周围有浸润(图1).
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淋巴瘤样丘疹病一例
临床资料
患者，男，41岁。主因全身红色丘疹、结节3周，于2014年11月10日就诊。患者诉3周前无明显诱因右上臂出现2个红色丘疹，无疼痛及瘙痒等不适。丘疹逐渐增大，中央破溃，表面结黑痂；皮损逐渐增多，蔓延至躯干、四肢及面部。患者自起病以来无发热、体重下降。既往体健，家族中无类似病者。体格检查：系统检查未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及。皮肤科情况：全身散在数十个大小不一的圆形红色丘疹及小结节，新发皮损表面可见少许淡黄色渗出，周围有红晕及淡黄色痂屑；陈旧性皮损消退变平，呈暗紫红色斑，中央溃疡结黑痂（图1）；皮损有轻度压痛。右上臂皮损组织病理检查：表皮棘层肥厚、增生，表皮突下延，真皮内可见异形淋巴样细胞楔形浸润，细胞体积中等偏大，核扭曲、深染，可见核分裂像，其间混合浸润少量小淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞及嗜酸粒细胞（图2）。免疫组化染色显示异形细胞：CD4（+），CD30（+），CD8（±），CD3（局部+），多发性骨髓瘤癌基因1（MUM-1）(+)，Ki-67（+﹥75%），CD20、CD21、CD56、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、CK、EBER均（-），粒酶B（±）（图3）。诊断：淋巴瘤样丘疹病。治疗：局部外用卤米松乳膏。4个月后随访，患者全身丘疹、结节消退，遗留色素沉着及萎缩性瘢痕（图4）。 -
隆突性皮肤纤维肉瘤二例
患者1，男，19岁。主因背部包块1年，于2012年7月20日就诊。患者1年前无明显诱因于背部出现皮下结节，无明显自觉症状，未予治疗。此后皮损逐渐增大。既往史及家族史无特殊。体格检查：系统检查未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及。皮肤科情况：背部可见一直径约5 cm大小皮下包块，质中，活动可，无触痛，表皮未见明显异常（图1a）。临床诊断为脂肪瘤，并进行手术切除。术中表皮切开后可见血供丰富、大量不规则鱼肉样组织与周
围粘连（图1b），无包膜，无法完整剥离。组织病理检查：肿瘤细胞呈梭形，大小形态均匀一致，胞质少，淡染，核细长，围绕胶原纤维呈席纹状排列，无明显异形性及核分裂像，无出血坏死。瘤体向皮下脂肪组织浸润，包裹脂肪组织，形成特征性的蜂窝状结构（图1c，1d）。免疫组化染色示：CD34（+）、vimentin（+）， Ki-67＜1%，CK、Ⅷa因子、HMB45、EMA、S-100蛋白、SMA、CD31均阴性（图1e，1f）。诊断：隆突性皮肤纤维肉瘤。治疗：确诊后转至整形科进行手术彻底清除，后行放射治疗，随访至今无复发。 -
成人带状分布脂囊瘤一例
临床资料
患者，男，35岁。主因右侧胸肩部、背部出现肤色囊肿并逐渐增多4年余，于2013年7月15日就诊。4年前患者右侧肩部出现3颗玉米粒大小皮损，表面皮肤正常，无痛痒，未予诊治，皮损数量渐增多，呈带状分布于右侧胸肩部、背部。患者平素体健，否认局部外伤史，家族中无类似疾病者。体格检查：一般情况好，营养中等，各系统检查未见明显异常，全身浅表淋巴结无增大。皮肤科情况：患者右胸肩部、背部肩胛区分别可见呈带状分布的隆起性肤色或淡黄色囊肿，大小不一，直径2 mm～1 cm，稍高出皮面，表面光滑（图1），移动度可，有囊性感，无明显压痛，未扪及血管搏动感；余皮肤、指、趾甲无异常。分别取肩部及背部皮损行组织病理检查，组织病理表现基本一致：真皮浅层毛细血管周围有稀疏的淋巴细胞及组织细胞浸润；真皮内可见囊腔，囊壁由复层鳞状细胞组成，无颗粒层，囊壁上可见皮脂腺小叶，囊腔内少量红染物质，周围见稀疏的淋巴细胞及组织细胞浸润（图2）。诊断：脂囊瘤。本例患者无明显不适，了解详细病情后，不接受任何治疗，故嘱其注意观察并随诊。 -
眼睑毛母质瘤一例
临床资料
患者，女，79岁。主因右上眼睑肿物3个月，于2013年1月8日就诊，患者3个月前无明显诱因，右上眼睑出现一绿豆大小丘疹，逐渐增大至鸽子蛋大小，偶有瘙痒及疼痛，伴有右侧面部肿胀。既往有高血压病史10年，苯磺酸氨氯地平片5 mg每日1次口服，血压控制在100～120 mmHg/140～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糖尿病病史10年余，接受胰岛素治疗，空腹血糖控制在6.8～7.86 mmol/L。系统检查无异常。皮肤科检查：右眉上可见一6.0 cm ×7.8 cm×2.2 cm椭圆形暗红色外生性肿物，皮薄光亮，失去正常皮纹，可见夹杂白色颗粒状物质的内容物，质地软，部分触之有波动感，无破溃、渗液、结痂及毛发，无压痛，基底不硬，无浸润感，与周围组织无粘连，未见窦道（图1）。常规实验室检查未见明显异常。门诊诊断为皮肤肿物继发感染，予以复方多粘菌素B软膏外用、丹参酮胶囊口服0.5月，肿物未见明显缩小；遂以皮肤肿物待查行皮损切除术。局麻下选择纵行切口，术中肉眼见灰红色球形肿物1枚，带梭形皮肤，直径8 cm，与被覆皮肤真皮界限不清；肿物表面带有少许脂肪；切面囊性变，囊腔直径5 cm，囊壁粗糙不平、质脆，有灶性钙化，肿物切除后邻近皮肤直接拉拢缝合（图2）。组织病理检查示：表皮基本正常，瘤细胞聚集成多叶状，有钙盐沉积，单个肿瘤小叶团块由基底样细胞和影细胞构成（图3a,3b）。诊断：毛母质瘤。3个月后回访，伤口愈合良好，肿瘤无复发。 -
头皮盘状红斑狼疮一例
临床资料
患者，女，35岁。主因头皮多发性红斑伴局部脱发7年余，于2011年12月就诊。7年前患者无明显诱因右耳后出现花生米大红斑，瘙痒明显，局部头发脱落。遂后头顶、左耳后出现类似皮损，皮损渐增多，面积逐渐扩大。初起红斑略有肿胀感，后逐渐萎缩，表面出现少许鳞屑。曾就诊于当地医院，诊断结果不详，给予糖皮质激素类制剂外用，自觉无明显好转。既往体健，否认家族中有类似患者。体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结未触及，系统检查无异常。皮肤科情况：头顶部有4处鸽蛋大脱发斑，3处为略肿胀淡红色斑，1处表面萎缩，边界可见不规则暗紫红斑，表面覆黏着性鳞屑（图1），双侧耳后近颞部头皮亦见类似皮损，右侧皮损萎缩明显，触之质硬（图2）。皮损局部脱发，未见脓疱及断发，边缘头发无松动。实验室检查：血、尿、粪常规，红细胞沉降率， C反应蛋白，补体，肝、肾功能，自身抗体均正常。皮损组织病理检查：表皮萎缩，板层型角化过度，真皮浅层血管周围炎症，透明变性。毛囊周围炎症明显，密集淋巴细胞及单核细胞浸润（图3），局灶毛囊融合，周围纤维化，皮脂腺减少，基底细胞液化变性不明显（图3）。免疫组化染色：C3d，IgM，IgG在表皮、毛上皮及汗腺的基膜均阳性（图4），符合盘状红斑狼疮改变。诊断：盘状红斑狼疮。治疗：硫酸羟氯喹100 mg，每日2次口服，白芍总苷胶囊0.6 g，每日3次口服，卤米松软膏每日2次外用。1个月后皮损轻度改善，卤米松软膏改为糠酸莫米松乳膏（艾洛松）外用。半年后复诊，红斑面积明显缩小，轻度萎缩，有部分新生头发。 -
以肢端麻木为首发症状的结核样型麻风一例
临床资料
患者，男，60岁，安徽宣城人。主因左下肢麻木1年，左足背出现红斑3个月，于2014年12月就诊。患者1年前无明显诱因出现左下肢麻木，多次于骨伤科就诊，行左踝关节X线片等各项检查，均未见异常。3个月前患者左下肢麻木渐近性加重，活动后轻度水肿，同时左足背出现一元硬币大小淡红色斑块，缓慢增至鸭蛋大，转为暗红色。患者既往高血压病病史3年，血压控制平稳。无其他慢性疾病史，家属无类似疾病史，无疫区疫水接触史。体格检查：各系统检查未见异常。皮肤科检查：左足背外侧部见一边界清楚的暗红色环形水肿性红斑（图1a），红斑区域触觉消失，痛、温度感觉减弱；可触及腓总神经，且明显粗大。左外踝处皮损组织病理检查：表皮角化过度，棘层轻度增生。真皮内可见上皮样肉芽肿性结节，伴有数量不等的淋巴细胞浸润，大部分结节沿血管、附属器、神经束周围分布，可见多核巨细胞（图2）。分支杆菌镜检（-），过碘酸雪夫染色（PAS）及抗酸染色均阴性。结合临床及组织病理诊断为结核样型麻风。治疗根据世界卫生组织（WHO）推荐的多菌型联合化疗方案：利福平600 mg第1天监服，氨苯砜100 mg每日1次自行口服，氯法齐明300 mg第1天监服、50 mg每日1次自行口服；28 d为1个周期。治疗1个月后电话随访，患者自诉红斑明显缓解，肿胀消退（图1b），感觉障碍改善不明显；治疗4个月后电话随访，患者诉红斑消退，仅遗留环状暗红色色素沉着斑，感觉障碍较治疗前明显好转，仍有轻微麻木感，未诉其他不适。 -
阴茎中线囊肿一例
患者，男，18岁。发现龟头近尿道口处起囊肿1年。患者1年前洗澡时发现阴茎腹侧起一粟粒大肤色丘疹，无自觉症状，一直未来就诊。后皮损逐渐增大为半透明囊肿，于2012年7月12日来我部就诊。患者既往体健，无系统性疾病及其他皮肤病史，无药物过敏史。体格检查：一般情况好，各系统检查无异常，全身淋巴结未触及增大。皮肤科情况：生殖器发育正常，龟头近尿道口下方系带处见一绿豆大半透明肤色囊肿，表面光滑，疱壁较薄，内容物澄清透明，周围无浸润，质地较软，有弹性，无明显触痛及压痛，局部无外伤史及炎症反应，双侧腹股沟淋巴结未触及增大（图1）。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常。出、凝血时间及肝功能正常。胸部X线片未见异常。组织病理检查：表皮正常，真皮内形态不一的中空囊腔，与表皮不相连，囊腔为层数不等的假复层柱状上皮，部分区域的囊壁仅为单层细胞，一些上皮细胞胞质透明，考虑中线囊肿（图2）。诊断：阴茎中线囊肿。治疗上行局部皮损切除术，术后伤口愈合良好。
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肺癌并发红皮病一例
临床资料
患者，男，67岁。主因双手背和面颈部红斑、瘙痒反复发作10余年，渐进性加重3个月，泛发全身10余d，于2013年2月入院。10年前患者双手背出现红斑、瘙痒，诊断为接触性皮炎，皮损渐累及面部（以双颊部为主）、颈部，出现红斑、瘙痒，日晒后加重，期间在外院间断治疗（具体不详），病情时有反复；3个月前自觉面部红斑扩散，皮损加重，在外院诊断为慢性光化性皮炎，予沙利度胺、外用糖皮质激素软膏治疗，疗效欠佳；10余d前，在我院门诊行皮损组织病理检查示：表皮轻度萎缩，真皮浅层胶原嗜碱性改变，予甘草酸苷静脉滴注、口服羟基氯喹治疗5d后，患者出现颜面部红斑加重、脱屑，皮损泛发至全身。患者吸烟40余年，约每日20支；从事水泥工20年，并长期室外工作。患者自起病以来精神尚可，食欲、睡眠好，排便正常，无明显发热、乏力，体重下降不明显。体格检查：生命体征平稳，右侧腋窝可扪及一蚕豆大质韧淋巴结，无压痛，无明显粘连。皮肤科检查：头面部、双手布有红斑、脱屑，颈部、双侧耳后见肥厚性斑块，皮纹明显，躯干、会阴部、骶部、四肢见弥漫性潮红、肿胀、脱屑（图1）。实验室检查：红细胞压积34.7%（正常值36%～50%），IgA 3.306 g/L（0.7～3.3 g/L），C-反应蛋白9.74 mg/L（0～3 mg/L），总蛋白48.0 g/L （58～80 g/L），白蛋白29.1 g/L（35～52 g/L），葡萄糖6.85 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）；男性肿瘤指标、红细胞沉降率正常；腹部B超未见明显异常；胸部X线片显示右上纵膈旁软组织影，上缘不清，外缘锐利，双边，右肺门上移；左肺门似增大；肺纹理增多。增强CT提示：左侧肺癌，右上纵膈旁肺癌或不除外左肺癌伴右侧转移，双侧胸腔积液、双侧腋窝淋巴结增大（图2）。纤维支气管镜检查：病理确诊为肺鳞状细胞癌。诊断：①红皮病；②慢性光化性皮炎；③肺癌。治疗：泼尼松40 mg/d静脉滴注，第1天皮肤红肿有所改善，但接下来的2～6d皮损反复，且双下肢有加重趋势；第6天起予盐酸吉西他滨及注射用顺铂化疗，7 d后患者躯干、四肢红肿基本消退。现患者定期化疗，红皮病未复发。 -
浆细胞性唇炎一例
浆细胞性唇炎是一种少见的原因不明的炎症性疾病,临床表现为发生于下唇部位的界限清楚的斑块、糜烂、结痂样损害,有时与复发性单纯疱疹相混淆,现报告l例如下.临床资料患者,男,33岁.主因下唇红斑、水疱、糜烂、结痂反复发作4年,于2011年2月15日就诊于我院门诊.患者于4年前无明显诱因于下唇部出现疼痛性红斑、水疱,在当地诊为单纯疱疹,给予阿昔洛韦等抗病毒药物治疗2周无明显改善,后皮损逐渐好转,之后数年无明显诱因反复发作.患者既往体健,个人史无特殊,家族中无类似疾病患者.
