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PDCA循环降低非计划再次手术发生率的效果评价
目的 探讨降低非计划再次手术发生率的有效方式,为医疗质量改进提供参考.方法 运用PDCA循环原理,对非计划再次手术的发生情况进行分析,找出影响非计划再次手术的主要原因,制定针对性措施实施过程改进.结果 实施改进措施后,非计划再次手术发生率由1.2％降低至0.9％.结论 PDCA循环的应用降低了非计划再次手术发生率,有利于提高手术质量,以实现医疗质量的持续性改进.
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根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用研究
目的：探讨儿科护理不良事件的发生原因和环节。方法：应用根因分析法，对2011年1月-2013年12月笔者所在医院儿科发生的护理不良事件进行分析，探讨不良事件发生的类型、级别、患儿年龄分布、工作时段、与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果：从类别来看，以输液渗漏(40.51%)、给药错误(16.46%)和跌倒坠床(15.19%)为常见；从患儿年龄分布来看，<3岁发生率高(55.70%)；白班和夜班护理工作集中、工作量大的时段发生多(88.61%)；低年资、低学历、低职称护士发生率高；护士自身因素占28.96%，而系统因素占71.03%。结论：不良事件的发生并非完全是责任人的问题，更多的是由于系统、制度或流程上存在问题。管理上应转变理念，从组织系统上改善人员配置，重视重点环节和系统管理，护士自身应加强学习与训练，认真履行护士职责，以有效预防和控制护理不良事件的发生。
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基于移动信息技术的静脉药物现配现用 合格率偏低的根因分析
目的 采用根因分析法探讨如何提高基于移动信息技术的静脉用药现配现用执行情况及合格率.方法 成立根因分析小组,查找移动信息系统应用后静脉用药现配现用不合格的主要因素,主要包括巡回护士未及时执行及未规范操作两个方面,通过优化工作流程、制订规范化制度等措施积极改进.结果 通过根因分析及针对性措施的实施,静脉用药现配现用合格率由2016年1月的87.51％提升至2017年1月的99.01％,差异有统计学意义(P<0.01).结论 基于根因分析法的改进措施有助于提高移动信息技术下静脉用药现配现用执行的合格率,提高护士给药时间的准确性,保证药效和患者的用药安全.
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利用综合干预措施提高医院感染监测系统预警病例确认率
目的：提高医院感染监测系统预警病例确认率。方法通过调研查找影响医院感染监测系统预警病例确认率的主要原因，采取包括信息系统升级使其具有主动提醒功能、加强对医务人员培训以及加强督查等综合干预措施。结果通过综合干预，使推送的医院感染预警病例确认率由干预前的75.00%(4216/5621)上升至干预后的92.88%(2529/2723)，差异有统计学意义(P=0.000)。结论通过主动提醒、加强培训与督查等综合干预措施可以有效提高医院感染监测系统预警病例确认率。
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老年住院患者跌倒／坠床事件的根本原因分析及护理对策
目的对老年住院患者跌倒／坠床事件发生的原因进行分析，提出对老年住院患者跌倒／坠床事件的安全管理对策。方法对我院2011年1月至2014年12月住院期间发生跌倒／坠床事件的77例老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果77例跌倒／坠床患者中，68?8％为男性；67?5％的患者文化程度为初中及以下；88?3％的患者为一级护理；81?9％的患者患有心脑血管疾病；68?8％的患者跌倒评估为高风险；57?1％的患者认知功能存在障碍；77?9％的事件发生在夜班；62?3％的事件发生在寒冷季节；59?7％事件发生在病床旁；63?6％的患者有陪护，但事件发生时57?1％的陪护不在身边；83?1％的当班护士工作年限≤5年。结论预防老年住院患者跌倒／坠床事件的发生，应在保障基础设施和环境安全的情况下应用多学科整合管理模式，积极治疗患者自身疾病，大可能地保留和改善残存功能；加强对患者、陪护及医护人员的健康教育及培训，让患者、陪护及医护人员共同参与到预防跌倒／坠床的管理工作中，只有这样才能真正实现针对性的干预措施，才能有效预防老年住院患者的跌倒／坠床事件的发生。
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根因分析联合循证思维策略在妇科腹腔镜术后肋肩疼痛防护中的应用
目的:探讨根因分析联合循证思维策略在妇科腹腔镜术后肋肩疼痛防护中的应用效果.方法:将150例妇科腹腔镜手术患者随机分为观察组和对照组各75例,对照组采用常规手术护理,观察组在对照组基础上采用根因分析联合循证思维策略,比较两组干预后肋肩疼痛情况.结果:观察组干预后肋肩疼痛发生率、疼痛初始程度评分及疼痛持续时间均低于对照组(P<0.05).结论:将根因分析联合循证思维策略应用于妇科腹腔镜手术患者中,可显著降低术后肋肩疼痛发生率,减轻初始疼痛程度,缩短疼痛持续时间.
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基于根因分析的针对性护理计划单在DSA术后低氧血症患者中的应用
目的:探讨基于根因分析的针对性护理计划单在数字减影血管造影(DSA)术后低氧血症患者中的应用效果.方法:将DSA术后出现低氧血症的30例患者随机分为观察组和对照组各15例,对照组采用常规护理方法,观察组在对照组基础上接受基于根因分析的针对性护理计划单进行护理,比较观察组护理前后生理参数水平及两组护理后血常规差异.结果:观察组护理后生理参数水平均优于对照组(P<0.05),观察组护理后低氧血症恢复情况明显好于对照组(P<0.05).结论:基于根因分析的针对性护理计划单可有效改善DSA术后低氧血症患者的症状.
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根因分析法在1例肺癌大咯血患者抢救失败原因分析中的应用
根因分析（RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施［1］。该理论应用于组织管理领域内，可以帮助利益相关者发现组织中问题的症结所在，并找出根本性的解决方案。近年来，我们抢救1例肺癌大咯血患者失败，成立 RCA 小组针对此次案例进行根因分析讨论。现报告如下。
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根因分析法在洁净手术室空气细菌浓度检测中的应用
目的 通过根因分析降低洁净手术室静态空气细菌浓度检测的不合格率,提高手术室的空气质量.方法 调查2014年、2015年洁净手术室空气静态细菌浓度检测的45例和34例的资料,对于检测不合格的数据,运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析,找出静态空气监测不合格的原因,制定有效的应对方案和改进措施,对2016年检测的74例的改进效果进行追踪.结果 2014年空气静态检测不合格2例,不合格率4%,2015年检测不合格2例,不合格率为6%,2016年整改后检测结果全部合格,不合格率为0%,明显低于2014年4%和2015年的6%,差异有统计学意义(P<0.05).结论 根因分析法为更加系统、有效地降低洁净手术室静态空气细菌浓度监测的不合格率,提供了科学的管理方法.
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给药错误事件根因类型信息指标的确定与电子上报系统设计
目的 确定给药错误事件电子上报系统的根因类型信息项,以实现事件根因类型分析的结构化、自动化.方法 参考根因分析理论框架,研究小组初步拟定给药错误事件根因类型信息项并形成函询问卷,以德尔菲法确定给药错误事件根因类型结构化信息内容,由软件工程师根据上报表模块设计需求,开发给药错误事件根因分析结构化电子上报系统.结果 给药错误事件电子上报表根因类型结构化信息内容有激发问题(一级指标)18项,提示答案(二级指标)84项;开发的电子上报系统有上报模块和报表模块,报表模块有查询和分析功能.结论 确定的根因类型信息涵盖了质量管理的主要因素,上报系统能帮助护理管理者快速、有效地查寻给药错误事件的根本原因,并根据高发原因采取针对性管理措施,提高管理效率及效能.
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根因分析法在预防儿科患者体重登记错误中的应用
目的 减少儿科住院患者体重登记错误的发生率.方法 运用根因分析法对本科2016年1月至2016年7月收治的5例患儿体重登记错误的事件进行系统的分析,找出问题的根本原因,针对这些根本原因制订完善的制度及标准的工作流程,以减少患儿体重登记错误的发生.结果 2016年8月至2017年1月,本科患儿体重登记错误事件发生例数为0,错误发生率从15.3‰降到0.结论 运用根因分析法找出住院患儿体重登记错误的根本原因,可以有效减少体重登记错误的发生率.
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根因分析法在降低护理文书缺陷率中的应用研究
目的 通过成立根本原因分析小组,对本院血液科2015年2-5月的出院病历质量进行汇总及根本原因分析,探讨根本原因分析法在降低护理文书缺陷率中的应用.方法 运用根因分析法,将我科2015年2-5月期间共453份出院病历,作为对照组,对存在问题进行汇总及分析,找出根本原因,制定针对性的整改措施,将落实整改措施后的2015年7-10月期间共541份病历作为观察组,比较采用根因分析法前、后护理文书缺陷的发生率.结果 采用根因分析法之前,护理文书缺陷率为36.42%,采用根因分析法之后下降为9.80%,取得明显效果,通过χ2检验P<0.005,可认为根因分析法前后护理文书缺陷率有差别,具有统计学意义.结论应用根因分析法之后护理文书缺陷率明显降低,保证了病历质量,保障了护理安全.
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根因分析法降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率
目的 针对临床实践制定桡动脉穿刺采集血液标准化工作流程,通过采取有效的工具,来降低桡动脉穿刺皮下淤血发生率.方法 将2015年6月-2015年12月入住综合ICU凝血机制均正常,Allen试验为阴性的患者共200例作为研究对象,随机分为对照组和干预组,各100例.对照组采取常规的桡动脉采血标准流程及按压方法,干预组在对照组的基础上通过根因分析法,分析原因,来制作有效的按压工具,制作新的桡动脉采血标准流程图,对全科护理人员进行穿刺技术的系统培训,并进行全员相关理论知识考核.结果 采取过一系列措施的干预组桡动脉穿刺皮下淤血的发生率明显降低,并且患者家属满意度明显高于对照组.两组在发生率、满意度比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 通过采取使用有效的工具,规范化培训,制作详细标准化工作流程,降低了动脉采血皮下淤血的发生率.同时使患者及家属对护理工作的满意度提高,并降低护患矛盾的发生,减少医疗纠纷的发生.
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精神科女性住院患者跌倒的根因分析及护理对策
目的 探讨精神科女性住院患者跌倒原因,并制订有效护理措施.方法 对2014年4~8月的289例精神科女性住院患者中发生跌倒的9例患者相关资料应用根因分析法进行原因分析并制订对策. 结果 289例患者中9例发生跌倒,跌倒发生率为3.11%(9/289).其原因包括缺乏动态风险评估,防跌倒措施不到位和关键时间点人力资源不足.结论 精神科女性住院患者跌倒的根本原因包括缺乏动态风险评估、防跌倒措施落实不到位、关键时间点护理人力资源不足,制定的护理对策包括动态管理风险评估及落实防跌倒措施,加强培训和健康宣教,持续质量监控等,从而预防和减少患者跌倒的发生,确保住院安全.
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根因分析在静脉输液安全管理中的应用
目的 探讨根因分析(RCA)在静脉输液安全管理中的应用.方法 接受静脉输液治疗的患者720例,根据实施RCA前后分为实施前组和实施后组,实施前组采用传统的输液管理方式,实施后组采用RCA进行输液管理,比较实施前后各项输液管理符合率、患者对输液的满意度及护士对输液管理的满意度.结果 实施后组,护士取药液速度、输液执行单签字、药物现配现用、输液处理及时性符合率均高于实施前组(P<0.05),患者对护士的满意度、护士对输液管理的满意度均高于实施前组(均P<0.05).结论 RCA可以提高输液质量、患者对护士满意度及护士对输液安全管理工作满意度.
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基于RCA的质量管理模式在新生儿PICC非计划拔管中的应用
目的 探讨根因分析法(RCA)在新生儿经外周静脉中心静脉置管(PICC)非计划拔管(UEX)管理中的应用及效果.方法 对2015年1月~12月发生的30例PICC非计划拔管事件进行根因分析,找出近端原因,确立根本原因,落实改进方法,比较RCA应用前后PICC非计划拔管的发生率.结果 2016年1~12月发生PICC非计划拔管14例,发生率由2015年的5.65%下降至2.76%,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 应用根因分析法的质量管理模式可降低新生儿PICC非计划拔管率.
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心理学对调配差错根因分析的指导意义
目的 利用心理学理论对调配差错进行根因分析,提出改进措施,保障用药安全.方法 利用Wichens信息处理模型,从药师信息加工的角度对调配差错进行根因分析.结果 药师的调配差错发生在信息接受、处方信息识别、取药指令确定、调配药品和目标药品的信息比对、信息核对5个阶段;调配差错与注意力和记忆2个因素紧密相关.结论 心理学理论(Wichens认知模型)可为调配差错的根因分析提供可靠的理论支持,有助于为药学人员提出调配差错的改进措施.
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病区智能药柜过期药品的根因分析
目的 应用根因分析法(RCA)分析病区智能药柜出现过期药品的原因,为智能药柜的科学管理提供参考.方法 成立RCA小组,通过事件描述、事件调查分析近端原因,确定根本原因,制订改进办法.结果 整改效果显著,智能药柜未再出现药品过期现象.结论 RCA可提高病区智能药柜的管理,优化管理细节,保障患者的用药安全.
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根因分析在骨科住院患者跌倒风险管理中的应用
目的 探讨根因分析(RCA)在骨科住院患者跌倒中的应用效果.方法 将2013年1月至2013年12月的跌倒事件16起,采用RCA方法分析近端原因、根本原因,通过改造环境、再造防跌倒流程、人员培训等措施预防跌倒的发生,比较实施前后患者跌倒发生率.结果 实施后,跌倒发生率0.14‰,明显低于实施前0.66‰,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 RCA应用于骨科住院患者跌倒风险管理,能够有效地降低跌倒事件的发生.
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对2起卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根因分析及对策
目的 通过对2例卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因分析,找出近端原因,确定根本原因,检讨并改善流程,提出规范操作,并制定有效防范措施,避免类似事件再次发生.方法 采用根本原因分析法对2例我科卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因进行分析.结果卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因包括:化疗药物的毒副反应、科室缺乏高危病人的评估筛选规范、科室缺乏使用顺铂腹腔化疗的安全使用指引、医护人员急救知识培训和演练不够、急救药品的准备不完善、没有对高危病人进行预处理、护士观察病情不及时等.结论科室做好化疗药物的毒副反应的培训;建立高危病人的评估筛选规范;制定顺铂腹腔化疗的安全使用指引;加强医护人员急救知识培训和演练;完善急救药品的准备,以上几点是避免类似事件再次发生的关键.
