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  • 糖尿病合并高血压射血分数保留的心力衰竭患者血清脑钠肽、C反应蛋白、糖化血红蛋白变化的临床研究

    作者:赵英丽;李志娟

    目的:探讨糖尿病合并高血压射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)患者血清脑钠肽、C反应蛋白、糖化血红蛋白变化的意义。方法:收治合并高血压和(或)糖尿病的 HFPEF 患者241例,分为糖尿病组和非糖尿病组。比较两组HbA1c、C反应蛋白、NT-proBNP。结果:糖尿病组的HbA1c、C反应蛋白、NT-proBNP、MACE发生率显著高于非糖尿病组(P<0.05)。HbA1c、C反应蛋白、NT-proBNP与MACE发生率呈正相关。结论:NT-proBNP、HbA1c、C反应蛋白对糖尿病合并高血压HFPEF发生率的预测具有较高的临床应用价值。

  • HFpEF虚实证候的临床检查指标分析

    作者:王金平;刘俊杰;王佩佩;张飞龙;贾彩霞;高阔;陈建新;王娟;赵慧辉;王伟

    目的:本研究通过分析射血分数保留的心衰(Ejection Fraction Reserved for Heart Failure,HFpEF)患者虚实证候的临床检查指标,探讨HFpEF虚实证候临床检查指标的特征.方法:通过横断面调查研究,收集射血分数保留的心力衰竭患者的一般临床信息与血液检测指标及超声心动等临床检查指标,采用Logistic回归等方法对不同证候HFpEF患者的临床检查指标进行分析.结果:以临床诊断HFpEF虚实证候为因变量,将差异有统计学意义的客观检查指标进行二元逐步Logistic回归分析,终留在方程中的是心率(Heart Rate,HR)与射血分数(Ejection Fraction,EF).结论:射血分数保留的心力衰竭中,HR和EF与患者的虚实证候关系密切.

  • 斑点追踪成像评价射血分数保留的心力衰竭患者左心室收缩功能

    作者:孙娟娟;王志斌;王吴刚;李俊芳;李勇

    目的 应用三维斑点追踪成像评价射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者左心室收缩功能受损程度及发生率,探讨其临床意义.方法 选取心力衰竭患者65例,分成HFpEF组35例、射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)组30例,同时选择舒张功能减低(LVDD)组30例、正常对照组45例.实时三维超声测量左心室射血分数、左心室质量指数.三维斑点追踪成像测量左心室整体应变(GS)、左心室纵向峰值应变(GLS)、圆周峰值应变(GCS)、径向峰值应变(GRS).结果 与正常对照组相比,HFpEF、HFrEF组患者左室GS、GLS、GCS、GRS呈逐渐减低的变化趋势(P<0.05);HF-pEF患者中GLS、GCS、GRS减低的发生率分别为82%、54%、36%.结论 HFpEF患者左心室收缩功能普遍受损,三维斑点追踪成像测定左室收缩功能在HFpEF患者心功能评价中具有重要价值.

  • 射血分数保留的高血压性心力衰竭患者左心室收缩失同步的影响因素

    作者:姚青海;张蕾;黄遵花;许正旭;苏学晓

    目的 探讨单纯高血压、高血压性左心室肥厚(LVH)、高血压所致的射血分数保留的心力衰竭(HF-pEF)患者左心室收缩同步性变化,分析HF-pEF左心室收缩失同步的主要影响因素.方法 回顾性分析2011年6月至2014年5月天津市胸科医院心内科住院诊治的原发性高血压患者352(男性160、女性192)例的资料,年龄(67.6±7.8)岁.按相应诊断标准将患者分为单纯高血压组(n=182)、LVH组(n=74)和HF-pEF组(n=96),采用心脏超声及门控心肌灌注显像相位分析技术测定并比较各组患者心脏结构功能参数、左心室质量指数(LVMI)、相位直方图带宽(PHB)和相位直方图标准差(PSD),测定血清脑钠尿肽值.对于高血压所致的HF-pEF患者,分别对PHB、PSD按照四分位法进行分组,行多元线性回归分析以阐明PHB、PSD的影响因素.结果 与单纯高血压组相比,LVH组和HF-pEF组LVMI增高[(121.1±9.8)、(123.2±10.9)比(94.4±10.1)g/m2,P<0.05];舒张早期和舒张晚期二尖瓣血流速率比值(E/A)降低(0.80±0.28、0.67±0.17比1.19±0.23,P<0.05);3组间左心室射血分数(LVEF)差异无统计学意义.HF-pEF组存在明显的左心室收缩失同步:PHB[(88.4±8.6)°比(33.3±7.7)°、(52.2±6.9)°]、PSD[(23.6±1.9)°比(9.2±2.1)°、(16.3±1.6)°]高于单纯高血压组和LVH组(均P<0.01);HF-pEF组血清脑钠尿肽水平高于LVH组[(228.4±69.7)比(92.5±13.6)ng/L,P<0.01].HF-pEF组患者年龄、高血压病程、左心房内径(LAD)、LVEF、LVMI、E/A和QRS时限在PHB、PSD四分位分组中差异有统计学意义(均P<0.05).多元线性回归分析结果表明,HF-pEF患者左心室收缩失同步程度取决于LVMI和QRS时限.以PHB为因变量时LVMI和QRS时限的B值分别为0.711、0.164(均P<0.01);以PSD为因变量时LVMI和QRS时限的B值分别为0.159、0.048(均P<0.01).结论 高血压所致HF-pEF患者存在明显的左心室收缩失同步,LVMI增加及QRS时限延长是左心室收缩失同步的独立相关因素.

  • 射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端脑钠肽前体水平及超声特点

    作者:田桂芳;杨秀玲;戴妍妍;魏长征;任战领

    目的 分析射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平及超声特点.方法 连续入选2013年3月~2016年5月于廊坊市第四人民医院心内科住院治疗的老年慢性心力衰竭(CHF)患者186例,分为射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)组和射血分数降低的心力衰竭组(HFrEF组).两组受试者均进行一般资料采集、实验室检测及超声检查.结果 ①HFpEF组血浆NT-proBNP水平低于HFrEF组(P<0.05)、总胆固醇水平高于HFrEF组(P<0.05).②HFpEF组左室舒张末内径(LVEDD)、左房内径(LAD)、左室舒张末容积(LVEDV)、二尖瓣舒张早期大血流速度/舒张晚期大血流速度(E/A)小于HFrEF组(P均<0.05),室间隔厚度(VST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(LVEF)大于HFrEF组(P均<0.05).③HFpEF组血浆NT-proBNP水平与HYHA分级、LVEDD、LAD呈正相关,相关系数分别为0.216、0.307、0.253(P均<0.05);与LVEF呈负相关,相关系数为-0.197(P<0.05).结论 NT-proBNP及超声指标与HFpEF严重程度密切相关,二者联合应用能够为HFpEF的诊断及病情评估提供重要依据.

  • NT-proBNP对急性心肌缺血及其相关的早期HFpEF的预测价值

    作者:刘星;张冬;王扬淦

    目的 评估N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)对急性心肌缺血及其相关的早期射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的预测价值.方法 选自2015年9月~2016年4月于武汉大学中南医院心血管内科因胸痛住院的患者309例,按年龄段分为三组:<50岁、50~75岁、>75岁;再根据冠状动脉造影结果 ,分为正常组、不稳定型心绞痛(UA)组和急性心肌梗死(AMI)组.评估纽约心功能分级(NYHA)并检测血清NT-proBNP,超声心动评估左房内径(LAD),探讨NT-proBNP对急性心肌缺血及其相关的HFpEF的预测价值.结果 所有纳入患者一般情况(性别、吸烟、血脂、肝肾功能、血象、合并症等临床因素)无明显统计学差异(P>0.05).在不同年龄段,患者NT-proBNP水平与冠状动脉病变程度呈正相关,且病变血管支数越多,LAD越大(P<0.05);HFpEF(NYHAⅡ~Ⅳ级)患者和正常人(NYHAⅠ级)相比,LAD明显增加(在50~75岁和>75岁UA组有统计学意义,P<0.05).相关性分析表明,在不同年龄段NT-proBNP、LAD与病变支数、HFpEF呈正相关.50~75岁年龄段HFpEF与NT-proBNP的ROC曲线面积为0.947(95%CI:0.918~0.975),当NT-proBNP取值为516.5 pg/ml时,其敏感度为0.886,特异度为0.912.结论 NT-proBNP对急性心肌缺血导致的早期HFpEF具有一定预测价值.

  • 血清新喋呤对射血分数保留的心力衰竭的辅助诊断意义

    作者:肖俏;张曙影;金哲;刘奇;高阿妮;王美兰;孙梅

    目的 观察射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者血清新喋呤的水平,探讨血清新喋呤对HFpEF的辅助诊断意义.方法 连续入选2016年10月~2017年8月于大连大学附属中山医院心脏中心住院心功能(NYHA分级)Ⅱ~Ⅳ级HFpEF患者共90例(HEpEF组),另选取同期入院基本临床资料相匹配的非心力衰竭患者80例作为对照组(非HFpEF组).采集入选者临床资料并分析血清新喋呤与N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心脏超声有关参数的相关性,采用受试者工作特征曲线(ROC)评估血清新喋呤对HFpEF的辅助诊断意义.结果 HFpEF组中血清新喋呤、NT-proBNP、肌酐水平均高于非HFpEF组(P<0.05),随着NYHA心功能分级的增加,NT-proBNP与血清新喋呤逐渐升高(P<0.05);Spearman相关性分析显示,新喋呤与NT-proBNP、 E/E'、左房内径(LAD)、室间隔厚度(IVSD)呈显著正相关,而与LVEF、LVDD未见明显相关性;血清新喋呤诊断HFpEF的ROC曲线下面积(AUC)为 0.720 (95%CI:0.600~0.830 ,P<0.05),NT-proBNP为0.928(95%CI:0.863~0.994,P<0.05),二者联合为0.932(95%CI:0.866~0.998,P<0.05).结论 HFpEF患者血清新喋呤明显增高,且与心力衰竭的严重程度相关.

  • 重视危重烧伤心脏舒张功能障碍的诊治——射血分数保留的心力衰竭

    作者:朱峰;夏照帆

    心脏舒张功能障碍,尤其是射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的发病率近年来逐步上升,与收缩性心力衰竭近似,各占心力衰竭发病率及病死率50% .危重烧伤因缺血缺氧、炎症等众多因素刺激易发生心脏功能障碍,但心脏舒张功能障碍/HFpEF缺乏临床系统研究和监测.笔者根据相关领域的研究,拟就心脏舒张功能障碍/HFpEF相关概念、症状体征、诊疗作一简单概括,并结合危重烧伤的病理生理特点提出临床诊治建议,希望引起临床医师的重视并建立健全的诊疗规范.

  • 去脂体重指数对射血分数降低及射血分数保留的两类心力衰竭的诊断价值

    作者:郑雅芬;余志敏;张丽娟;王智泉

    目的 本研究通过比较不同类型心力衰竭患者中去脂体重指数(fat free mass index,FFMI)及各临床指标的不同,明确在不同类型心力衰竭患者中FFMI与各临床指标的关系,并探索FFMI对心力衰竭的诊断价值.方法 将272例心力衰竭患者依据心脏彩超左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)分为射血分数降低的心力衰竭(LVEF<45%)及射血分数保留的心力衰竭(LVEF≥45%),并于武汉大学中南医院体检中心选取健康对照组30例,比较两种类型心力衰竭FFMI与其他临床指标的相关性及其对心力衰竭的诊断价值.结果 FFMI在射血分数降低的心力衰竭及射血分数保留的心力衰竭中差异有统计学意义(P<0.01);心力衰竭患者FFMI与LVEF呈正相关(r=0.371,P<0.01);FFMI与射血分数降低的心力衰竭呈负相关(OR=0.7,95% CI:0.562 ~0.872);受试者工作曲线显示当FFMI值取18.78kg/m2时,其诊断心力衰竭的效率高,敏感度为69.1%,特异性为80.0%;而当FFMI值取17.51kg/m2时,其诊断射血分数保留的心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭效率高,敏感度为55.6%,特异性为78.1%.结论 心力衰竭患者FFMI越低,其心力衰竭类型为HF-rEF的可能性越大.FFMI对临床诊断心力衰竭及辨别射血分数保留的心力衰竭及射血分数降低的心力衰竭有一定的参考价值.

  • 体重指数、脑钠肽前体与不同类型心力衰竭的关系

    作者:郑雅芬;王维芬;张丽娟;陈德良;王智泉

    目的 探讨体重指数(body mass index,BMI)、脑钠肽前体在不同类型的心力衰竭患者中的关系.方法 连续入选心力衰竭患者272名,健康对照组30例,测定其BMI、脑钠肽前体及其他临床资料.结果 射血分数保留的心力衰竭(heart failure of preserve ejection fraction,HF-pEF)组BMI与脑钠肽前体呈中度负相关(r=-0.576,P=0.000),射血分数降低的心力衰竭(heart failure of reduce ejection fraction,HF-rEF)组体重指数与脑钠肽前体呈低度负相关(r=-0.389,P=0.014),HF-rEF组脑钠肽前体的诊断值较HF-pEF组高.结论 HF-pEF体重指数与脑钠肽前体相关性较HF-rEF明显,脑钠肽前体在HF-pEF与HF-rEF中的诊断截点均受BMI影响,在HF-pEF中诊断值较低.

  • 心力衰竭再入院现状和展望

    作者:孙仁华

    心力衰竭有高发病率、高病死率和高医疗支出的特点.近年来,虽然采取了相关措施降低心力衰竭住院患者的病死率,但心力衰竭的再入院率仍很高,在出院后60~90 d内高达30%.为了有效预防心力衰竭再入院和改善总体预后,需要对心力衰竭住院患者有总体的认识.该文指出适当的疾病管理策略可以减少心力衰竭再入院的概率以及改善预后.

  • 上海市高行老年社区射血分数保留的心力衰竭危险因素分析

    作者:吴宏;郑亮;田才林;朱成英;姜晓兰;岳爱学;范慧敏

    目的 了解社区老年人射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的患病率情况,探讨导致老年人HFpEF发生的危险因素.方法 在2013年6~10月对高行老年社区居民进行整群抽查并分为HFpEF组与对照组;通过Logistic回归模型来探讨导致HFpEF发生的独立危险因素.结果 本次研究共发放调查问卷4000份,回收有效问卷3950份,有效率为98.75%.其中HFpEF患者1312例,对照组人群2638名.两组体重指数正常、超重、肥胖的分布差异有统计学意义(P<0.05).Logistic回归模型提示,当调节变量为年龄、性别、收缩压、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与超敏C反应蛋白时,高龄、女性和低HDL-C是HFpEF发生的独立危险因素(P<0.05).结论 射血分数保留的心力衰竭在高行社区老年人群中的患病率较高;其中,高龄、女性、较低的HDL-C是发生射血分数保留的心力衰竭的高危因素.

  • 射血分数保留和降低的慢性心力衰竭临床研究

    作者:刘娜娜;郭敏

    目的 探讨射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)与射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)临床特征差异.方法 选取慢性心衰患者202例作为研究对象,其中HF-PEF 151例、HF-REF 51例.每位患者均接受心脏超声、12导同步体表心电图、血生化及超敏C反应蛋白检测,比较HF-PEF与HF-REF患者的临床特征.结果 HF-PEF以心功能Ⅱ级为主,女性和高血压所占比例、房颤发生率,体重指数均高于HF-REF(P<0.05);HF-REF以心功能Ⅳ级为主,男性和冠心病所占比例较高(P<0.05).HF-REF患者的肺动脉内径、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)均较HF-PEF大(P<0.05);而HF-PEF患者的室间隔厚度较HF-REF大(P<0.05);HF-PEF患者的E/A比值、左房内径均小于HF-REF(P<0.05).HF-PEF患者与HF-REF相比较,心率较慢、QRS间期较短(P<0.05);HF-PEF房颤多见(P<0.05),而室性心律失常多见于HF-REF(P<0.05).HF-PEF患者的血肌酐、血尿素氮、血尿酸及超敏C反应蛋白均较HF-REF患者低(P<0.05);HF-PEF患者的总胆固醇及甘油三酯均较HF-REF患者高(P<0.05).结论 HF-PEF女性所占比例较HF-REF女性所占比例高,其主要病因为高血压,房颤发生率高,以向心性肥厚为主,有明显的舒张功能不全;而HF-REF多为男性,其主要病因为冠心病,室性心律失常多见,以离心性肥厚为主,常合并舒张功能不全.

  • 他汀类药物在射血分数保留的心力衰竭中的治疗进展

    作者:李芊;于子翔

    射血分数保留的心力衰竭发病率及病死率逐年上升,改善预后及提高生存率意义重大,对治疗射血分数保留的心力衰竭切实有效的药物如:ACEI、ARB、β受体阻滞剂、螺内酯等,大量研究均未能证实可改善患者的预后和降低病死率.他汀类药物对于射血分数保留的心力衰竭患者,除了具有各种潜在的益处之外,可能更直接影响舒张性心力衰竭的预后,本文将对其作用机制及治疗进展进行综述.

  • 射血分数保留心衰的中西药治疗研究进展

    作者:王伟

    近年来,研究舒张性心力衰竭即射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)的人越来越多.HF-PEF患者射血分数一般≥40%,而收缩性心力衰竭射血分数通常<35%,HF-PEF的左心室收缩功能受损很小,舒张功能障碍和血管储备受损、左房功能障碍、肺动脉高压以及容量过负荷有很大的相关性.由于机制表现的复杂性和异质性,导致临床研究获益不明.此病尚无特异性药物或有益的治疗方式,仍以“上游”治疗为主,即控制血压、降糖、降脂,改善心脏舒张功能,调理身体机能,对症处理.本文旨在总结相关中西医治疗以利于阻止该疾病的发展.

  • 三维纵向应变评价射血分数保留心力衰竭患者左心室收缩功能变化

    作者:范苗;任思婳;任卫东;刘慧;宋光

    目的 应用三维纵向应变(GLS)评价射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)患者左心室心肌收缩功能变化情况.方法 选择2016年8月至2017年9月就诊于中国医科大学附属盛京医院的HFPEF患者(HFPEF组)32例,其中男性14例,女性18例;年龄26~91岁,平均年龄59.66岁;体质量41~91 kg,平均体质量65.11 kg;体质量指数(BMI)(23.98±3.21) kg/m2;体表面积(1.72±0.22) m2.选择32例身高、体质量与性别匹配的健康体检者作为对照组,其中男性12例,女性20例;年龄18~69岁,平均年龄44.38岁;体质量47~90 kg,平均体质量61.44 kg;BMI (21.84±2.27) kg/m2;体表面积(1.69±0.17) m2.采集常规二维超声心动图、组织多普勒(TDI)与三维斑点追踪(3D-STE)图像,测量两组常规数据包括左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心房前后径(LAd)、舒张末期室间隔厚度(IVSTd)、舒张末期左心室后壁厚度(LVPWTd)、舒张早期二尖瓣口血流峰速(E)、舒张晚期二尖瓣口血流峰速(A)、E/A比值;TDI数据包括舒张早期二尖瓣环运动速度e'、E/e'比值;3D-STE数据包括左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室GLS,绘制GLS曲线,分析比较各参数间差异.采用Pearson相关分析检验GLS与LVEF间相关性.结果 HFPEF组与对照组LVEDd、E、LVEDV、LVESV及LVEF差异无统计学意义(P>0.05);HFPEF组LAd、IVSTd、LVPWTd值高于对照组,且HFPEF组患者均有左心室舒张功能减低,相较于对照组,HFPEF组E/A、e'减低,A、E/e'升高;HFPEF组患者左心室GLS峰值相较于对照组明显减低,分别为(-0.0946±0.0421)和(-0.1612±0.0219);以上差异均具有统计学意义(P<0.05).GLS与LVEF呈负相关(r=-0.62,P<0.05).结论 HFPEF患者早期LVEF未发生明显变化时,左心室整体收缩功能已有减低,可通过3D-STE测量GLS定量评价,对临床工作具有指导意义.

  • 艾司洛尔治疗心房纤颤伴快速心室率合并射血分数保留的心力衰竭的疗效

    作者:陈欣;韩凌;赵燕;胡文泽;陈萍;李晓红

    目的 观察静脉微量泵注艾司洛尔治疗心房纤颤伴快速心室率合并射血分数保留的心力衰竭的疗效.方法 对48例心房纤颤伴快速心室率合并射血分数保留的心力衰竭的患者进行常规治疗基础上,以静脉微量泵注艾司洛尔[0.05~0.20 mg/(kg·min)],观察用药(5 min、10 min、30 min、1 h、2 h、12 h)血压、心率、症状、体征和血浆脑钠肽(BNP)等指标.结果 治疗前后比较,心室率下降有效率90%,心功能改善有效42例,总有效率为87%;BNP较用药前有所降低,差异有统计学意义(P<0.05),无明显不良反应.结论 静脉微量泵注艾司洛尔可以有效治疗心房纤颤伴快速心室率合并射血分数保留的心力衰竭的患者.

  • 射血分数保留心力衰竭患者药物治疗的进展

    作者:郭衍楷

    近年来,随着诊疗技术的提高以及人口的老龄化,发现大量心力衰竭患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF),即射血分数保留心力衰竭(HF-PEF),且其逐渐成为心力衰竭发生的常见形式.但目前HF-PEF治疗大多凭借的是临床经验,日渐增高的病死率迫切需要人们提出更好的治疗方案以提高其预后,故此文对HF-PEF的药物治疗作进一步综述.

  • 芪苈强心胶囊治疗射血分数保留的心力衰竭疗效的 Meta 分析

    作者:许强;刘宏军;刘学会

    目的:系统评价芪苈强心胶囊治疗射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的疗效。方法系统检索中国知网、万方医学网和维普等数据库检索时间为自建库至2015年3月1日,收集芪苈强心胶囊治疗HFpEF的随机对照试验( RCT)。采用RevMan 5.2.0软件进行统计分析。结果共纳入10篇文献患者829例。 Meta分析结果:在常规治疗基础上,加用芪苈强心胶囊有助于进一步改善心功能(RR=1.41,95%CI 1.15~1.71, P <0.01)和E/A值(WMD=0.14,95%CI 0.07~0.21, P <0.01),提高6 min步行距离(WMD=67.40,95%CI 2.17~132.63, P =0.04),降低脑钠肽(WMD=-93.46,95%CI -121.98~-64.93, P <0.01)和氨基末端脑钠肽前体(WMD=-543.45,95%CI -924.25~-162.65, P <0.01)水平。结论芪苈强心胶囊治疗HFpEF疗效好,安全性高,值得临床推广。

  • 实时三维超声心动图对射血分数保留的心力衰竭患者左房功能的评估

    作者:黄琼艳;蒋军

    目的 应用实时三维超声心动图评估探讨射血分数保留心衰(HFpEF)患者左房功能变化及意义.方法 选取72例HFpEF患者作为HFpEF组,另选取25例健康者为对照组.比较2组患者的临床资料、左室功能及功能超声指标.结果 2组患者性别、年龄等比较差异均无统计学意义(P>0.05).与对照组比较,HFpEF组收缩压和舒张压明显增高,差异有统计学意义(P<0.05).2组间LVEDD、LVESD、IVS、LVPW、LVEF、LVFS以及E峰比较差异无统计学意义(P>0.05).HFpEF组患者LAVmax、LAVmin、E/Ea高于对照组,LAEF、Ea峰明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 实时三维超声心动图能有效评价HFpEF患者左房容积及功能的变化,并间接反映左室舒张功能的改变.

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