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医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制
医疗保险预付费方式是控制医疗费用的有效手段，也是制造医疗风险的罪魁祸首。所以，采取医疗保险预付费方式的过程，也是防范医疗质量风险的过程。先从“多”和“少”的角度分析医疗保险预付费方式下医疗质量风险的主要形式，再从经营模式和激励机制的角度阐述医疗保险预付费方式下医疗质量风险的形成机理，后从责权利均衡的角度提出医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制。
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预付费方式下医疗机构降低医疗成本的策略研究
在医疗保险预付费方式下,医疗机构以降低医疗成本为经营模式.基于“理性经济人假设”,提出了医疗机构降低医疗成本的四大策略,即推诿病人、防范道德风险、提高医疗质量、转变医疗职能.进而,以制度经济学为视角分析了医疗机构采取不合理和治标策略降低医疗成本的原因,并提出了推动医疗机构采取合理和治本策略降低医疗成本的建议,即调整交易成本、转变医保职能和改革医疗体制,为医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的联动改革提供理论参考.
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县级公立医院的治理型市场化改革模式创构
模式的选择关系到县级公立医院改革结果的成败.依据公益性和积极性的关系和权重,县级公立医院主要存在两种改革模式:第一种是绩效性行政化改革模式,公益性和积极性均衡化改革模式；第二种是治理型市场化改革模式,积极性和公益性均衡化改革模式.治理型市场化改革模式是县级公立医院综合改革的必然选择.县级公立医院治理型市场化改革模式,以医药卫生费用虚高为基本假设,以医疗保险补偿机制为后续制度,以医疗保险控费机制为关键制度.医疗保险预付费方式是县级公立医院治理型市场化改革模式的支点,预付费方式不仅可以撬动公立医院管理体制创新,也可以撬动公立医院运行机制重构.
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医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究
医疗保险以控制医疗费用为重要职能,以预付费方式为主要手段.医疗保险预付费方式实际上是一种“定额”付费方式,以“超支自负和结余归己”的固定结算制度为控费机制.目前,部分地区的医保机构对医疗机构采取“超支分担、结余奖励”的弹性结算制度,部分地区对医疗机构采取“超支自负、结余归人”或“超支分担、结余归己”的半固定半弹性结算制度.这些结算制度不是“定额”付费方式,而且“限额”付费方式,原本是为了既控制医疗费用又防范医疗风险,结果是既不能控制医疗费用又不能防范医疗风险.
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医疗体制改革支点的比较和选择
我国医疗体制改革有3个支点，分别是医疗保险预付费方式、基本药物制度、医疗信息化。不同的改革支点可以撬动不同的医疗体制。医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的“去垄断化”和医疗服务体制的“去行政化”，终构建“有治理的市场化”医疗服务体制。基本药物制度可以强化医疗服务体系的“垄断化”和医疗服务体制的“再行政化”，终构建“有管制的垄断性”医疗服务体制。医疗信息化既可以构建有治理的市场化医疗体制，也可以构建有管制的垄断性医疗体制。医疗信息化终会构建何种医疗体制，关键看其掌握在谁的手中。建议以“预付费方式+医疗信息化”为支点推动有治理的市场化医疗体制构建。
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医疗保险预付费方式与公立性行政化经办机制错配研究
经办机制与付费方式的联动改革是新三医联动模式的重要内容。笔者首先从功能和动能的角度提出了经办机制与付费方式的相互关系和适配模式；然后分析了公立性行政化经办机制与预付费方式错配的主要原因，包括性质方面的错配、控费功能方面的错配、保质功能方面的错配；后提出了付费方式与经办机制适配的两种选择———公立性行政化经办机制与项目制后付费方式的制度组合、竞争性法人化经办机制与打包制预付费方式的制度组合，力图为医疗保险付费方式与经办机制的协同改革提供理论参考。
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公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配组合
制度适配是协同改革的关键.文章从功能协同和互补的角度提出和分析了公立医院体制机制与医疗保险付费方式的两种适配组合,一是公立医院绩效型行政化体制机制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合,二是公立医院治理型市场化体制机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合,力图为公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考.
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预付费方式下医疗质量的四种保障路径
医疗保险的预付费方式既具有控制医疗费用的优势,也存在降低医疗质量的缺陷.如何在控制医疗费用的同时不降低医疗质量,主要有四种途径,一是要求医疗机构实施临床路径,二是优化医疗保险预付费标准,三是构建医疗服务质量监控体系,四是营造医疗质量风险治理机制.其中,第四种办法搭配第二种办法效果优,是预付费方式下保障医疗质量的根本途径,适合管办分开的医院体制和供给竞争的医疗体制;第三种办法搭配第一种办法效果次优,是预付费方式下保障医疗质量的权宜策略,适合管办不分的医院体制和公立垄断的医疗体制.
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医疗保险预付费方式与公立医院体制机制改革
以花钱办事为视角,本文分析了医疗保险预付费方式和公立医院体制机制的分工关系.要让公立医院既控制医疗费用又保障医疗质量,关键在于构建一种合理的花钱办事机制.预付费方式下的法人治理体制机制是公立医院“花自己钱和办自己事”的根本制度.以功能协同为视角,本文分析了医疗保险预付费方式和公立医院体制机制的协同关系.一方面,公立医院的法人体制可以发挥预付费方式控费的功能优势,治理机制可以弥补预付费方式降质的功能缺陷.另一方面,预付费方式控费的功能优势可以推动公立医院法人体制构建,降质的功能缺陷可以推动公立医院治理机制构建.
