心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018
摘要： 1 前言自2015年中华医学会心电生理和起搏分会(China Society of Pacing and Electrophysiology, CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(Chinese Society of Arrhythmia, CSA)发表《心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015》以来,有关心房颤动(简称房颤)的基础与临床研究的新成果不断问世,尤其是由欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)和欧洲心律学会(European Cardiac Arrhythmia Society, ECAS)等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会(Heart Rhythm Society, HRS)、欧洲心律协会(European Heart Rhythm Association, EHRA)、亚太心律学会(Asia Pacific Heart Rhythm Society, APHRS)等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的发表,集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识.在此基础上,由 CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下,结合中国在这一领域的研究进展及专家认识,形成了《心房颤动:目前的认识和治疗建议-2018》,现予发表,旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理.
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继发性癫痫患者发生心律失常的危险因素及可能机制
目的 分析继发性癫痫患者的心律失常类型、危险因素及可能机制.方法 入选北京大学人民医院2004年1月至2014年1月期间住院的所有明确诊断癫痫的2750例病例,筛选出病例资料齐全的继发性癫痫患者569例,按是否发生心律失常将患者分为非心律失常组(A组,366例)和心律失常组(B组,203例)两组,登记患者的一般临床资料、癫痫发作类型、心电图表现、超声心动图改变及实验室检查结果 ,进行相关性分析.结果与A组比较,B组的高龄(≥65岁)、高血压患者明显增加.B组中,窦性心动过速常见26.9％(60/223),其次为窦性心动过缓18.8％(42/223)、心房颤动9.9％(22/223)和QTc间期延长2.7％(6/223).脑部病变发生心律失常以皮质区多见96例,其次基底节区(74例)及大脑半卵圆中心(65例).B组患者的年龄、心率、血肌酐及血糖较A组偏高,而血钙、白蛋白偏低(P均<0.05).Logstic二元回归统计显示,高龄和高血压可能是癫痫发生心律失常的独立危险因素.结论 继发性癫痫患者高龄和高血压与癫痫发生心律失常显著相关.脑部病变发生心律失常常见于皮质区,其次为基底节及大脑半卵圆中心.心律失常常见窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动及QTc间期延长.
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左侧股静脉入路行心房颤动射频消融的可行性研究
目的 探讨经左侧股静脉入路行心房颤动(简称房颤)射频消融的可行性.方法 入选阵发性房颤患者130例,分别经双侧股静脉穿刺房间隔各一次,比较经双侧穿刺针的塑形弯度,穿刺房间隔所需时间.按入路不同随机分为两组:经右侧股静脉送消融导管至左房,经左侧股静脉入路送肺静脉标测电极至左房(A组,n=67);经右侧股静脉送肺静脉标测电极至左房,经左侧股静脉送消融导管至左房(B组,n=63)行房颤射频消融,观察两组患者X线总曝光时间,消融时间有无差别.结果 两组患者临床资料的比较无差别.经双侧股静脉穿刺房间隔时穿刺针的塑形弯度相同,成功穿刺房间隔所需时间无差别[(51.85±15.14)s vs(55.71±10.66)s,P=0.097].两组患者X线总曝光时间[(3.27±1.13)min vs(3.58±0.92)min,P=0.082],消融时间[(57.90±12.23)min vs(54.81±9.18)min,P=0.108]无差别,两组患者均未发生心包积液、股动静脉瘘和股动脉假性动脉瘤等并发症.结论 经左侧股静脉行房颤射频消融安全可行.
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心脏再同步化起搏术后电逆重构与疗效的关系
目的 评价心脏再同步化起搏(CRT)术后发生电逆重构患者对心功能和预后的影响.方法 本研究回顾分析成功植入的62例CRT患者,且随访资料完整.根据术后6个月患者的自身体表心电图QRS波时限的变化分为电逆重构组(QRS波时限术后较术前缩短≥20 ms,20例)和非电逆重构组(QRS波时限术后较术前缩短<20 ms,42例);分析两组患者的基线特征,术后左室大小、心功能及心血管死亡率.结果 电逆重构组和非电逆重构组QRS波时限平均缩短(31.0±18.6)ms和(2.62±4.45)ms,两组间有显著性差异(P<0.001);两组左室射血分数值分别提高了0.205±0.106和0.087±0.085(P<0.001);左室舒张末内径缩小分别为(11.00±6.10)mm和(6.29±6.75)mm(P=0.01);电逆重构组无患者死亡,非电逆重构组因心血管死亡10例(23.8％,P=0.02).结论 CRT术后发生电逆重构患者具有更好的心功能改善和预后.
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磁导航指导下阵发性与持续性心房颤动导管消融的比较
目的 探讨磁导航指导下阵发性心房颤动(简称房颤)与持续性房颤导管消融的方法 学、安全性和有效性并进行比较.方法151例房颤患者,按房颤类型分为阵发性房颤组(n=102)和持续性房颤组(n=49).两组患者均在磁导航指导下进行左心房建模及双侧肺静脉前庭电隔离术,其中持续性房颤患者同时行左房顶部和二尖瓣狭部线性消融术.分析两组患者手术操作时间、从建模到肺静脉隔离时间、X线暴露时间、肺静脉前庭隔离急性成功率及手术相关并发症.术后1、3、6个月和1年分别进行随访,观察并比较两组患者房颤的复发率.结果 阵发性房颤组与持续性房颤组肺静脉前庭隔离急性成功率分别为98.04％和97.96％(P=0.974);两组患者手术操作时间、从建模到肺静脉隔离时间、X线暴露时间及导管消融时间无明显差异(P>0.05);阵发性房颤组术后发生2例血胸;持续性房颤组1例发生腹股沟处血肿;随访1年,两组房颤消融成功率分别为70.6％和57.1％(P=0.102).结论 磁导航指导下阵发性房颤和持续性房颤导管消融均具有较高的有效性和安全性.
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冷冻消融与射频消融对心肌损伤的对比研究
目的 观察冷冻消融和射频消融环肺静脉电隔离后对阵发性心房颤动(PAF)患者心肌肌钙蛋白I(cTnI)和C反应蛋白(CRP)的影响.方法 选取PAF患者102例,冷冻组有42例,射频组有60例,所有患者均于术前、术后3～4 h测定血清cTnI和CRP并对其进行比较.术后随访3个月,比较早期复发与未复发患者的cTnI和CRP水平.结果 所有患者术前cTnI和CRP均在正常范围.两组患者术后cTnI和CRP均升高,与术前相比差异有显著性(P<0.001).与射频组相比,冷冻组术后cTnI和CRP水平升高幅度更大(P<0.05).术后3个月随访,共复发31例(30.4％),其中冷冻组15例(35.7％),射频组16例(26.7％),两者复发率无明显差异(P>0.05).射频组术后复发的患者CRP水平明显高于未复发的患者(P<0.05).结论 冷冻消融较射频消融对心肌损伤程度更大;射频消融术后CRP较高可能与早期复发相关.
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非瓣膜病性心房颤动合并心房血栓患者的临床特征及溶栓效果分析
目的 通过观察非瓣膜病性心房颤动(简称房颤)合并心房血栓患者的临床特征及其溶栓治疗效果,探讨心脏基础疾病对心房血栓位置和溶栓效果的影响.方法 回顾性分析本院初次诊断为心房血栓的非瓣膜病性房颤患者的病历资料.通过住院病历资料提取临床特征、心房血栓部位、确诊前抗凝治疗情况、确诊后抗栓治疗方案,计算CHADS2和CHA2DS2-VASc积分.根据患者临床随访的影像学检查结果判断血栓是否溶解并计算血栓溶解时间.根据患者是否合并心肌病分为心肌病组和非心肌病组.结果 共入选78例,心房血栓部位分布表现:53例(67.9％)仅见于左心耳,5例(6.4％)仅见于左房,17例(21.8％)左房和左心耳同时存在,3例(3.9％)仅见于右房.心肌病组(n=38)单纯左心耳血栓发生比例低于非心肌病组(52.6％ vs 62.3％,P=0.0047),右房血栓均为心肌病组患者.CHA2DS2-VASc积分识别高危(≥2分)患者能力高于CHADS2积分(80.8％ vs 38.5％,P＜0.0001).确诊前30.9％未抗栓治疗,21.8％仅仅口服阿司匹林;42.3％口服华法林,其中仅有7.7％患者国际正常化比值≥2.0;5.1％口服新型抗凝药物.72例(92.3％)患者抗栓治疗后平均(6.5±4.2)个月的随访中重复同样检查,其中51例(71.8％)证实血栓溶解.心肌病组血栓溶解成功率低于非心肌病组[60％(21/35) vs 81.1％(30/37),P=0.028 9].Logstic回归分析证实心肌病能独立预测溶栓治疗效果(OR=-1.20±0.56,P=0.043 6).结论 左心耳仍是非瓣膜病性房颤患者心腔内血栓形成常见的部位,但心肌病患者更易发生心房内血栓.抗凝治疗认识不足和治疗不规范与血栓形成密切相关.CHA2DS2-VASc积分进行血栓风险评估优于CHADS2积分.心肌病是预测溶栓治疗效果的独立危险因素.
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宽QRS波心动过速的远程心电诊断
目的 根据远程心电诊断中阵发性宽QRS波心动过速的心电图特点,探讨宽QRS波心动过速鉴别诊断要点的临床实用价值.方法 2016年1月1日至2017年12月31日,上海交通大学远程心电诊断中心所有数字化心电图数据入选统计.结果 宽QRS波心动过速的总体发生率0.02％.符合人选标准者276人次,心电图采自于176例病例.心电图特点:①心动过速频率:(174.76±31.19)次/分;②QRS波时间:(158.51±47.87)ms.③QRS波电轴:(89.62±112.41)°.④根据2015ACC/AHA/HRS指南,符合室性心动过速者94例(53.41％);符合室上性心动过速者82例(46.59％).2015ACC/AHA/HRS指南推荐的鉴别诊断要点中,常见的是aVR导联QRS波形态特征(Vereckei算法),总体发生率为33.11％,其次是V1～V6导联QRS波形态特征(Brugada标准),总体发生率为20.45％.结论 在宽QRS波心动过速中,以室性心动过速为常见;在鉴别诊断时,推荐关注aVR导联QRS波形态特征.
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多电极高密度标测在右室流出道室性心律失常中的临床应用
目的 探讨多电极高密度标测结合三维标测系统定位在右室流出道(RVOT)来源室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT)中临床应用的可行性和有效性.方法 回顾2015年1月至2016年7月期间来本院接受导管射频消融手术的RVOT来源PVC/VT患者.按照标测方式分为多电极高密度标测(HDM)组,和逐点标测(PBP)组.每例患者均使用EnSite Velocity三维标测系统对临床PVC或VT进行标测.HDM组使用20极多电极标测导管Livewire DuoDeca进行高密度激动顺序标测,PBP组使用4极消融导管进行逐点激动顺序标测.两组均在寻找到起源点后进行导管射频消融治疗,观察手术即刻成功率和术中参数.结果 共入选266例,HDM组161例,PBP组105例.两组手术成功率无差异[97.7％ (260/266) vs 98.8％(159/161),P=0.168].总体手术时间、标测时间HDM组显著低于PBP组[(29.2±4.4)min vs (61.6±17.8)min,(6.3±2.2)min vs (20.3±5.4)min,P＜0.000 1].采集激动标测点数目HDM组显著多于PBP组[(465±113)个vs (46±18)个,P＜0.000 1].X线曝光时间HDM组显著低于PBP组[(6.6±1.9)min vs (11.7±4.2)min,P=0.000 3].X线曝光剂量HDM组显著低于PBP组[(6.4±2.4)mGy vs(8.7±1.6)mGy,P=0.004].靶点电位领先体表QRS起始时程两组无差异.结论 使用多电极高密度激动顺序标测指导RVOT起源的PVC/VT可以显著缩短手术时间,减少X线曝光,且手术即刻成功率不劣于常规逐点标测.
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不同心电图亚型的完全性左束支传导阻滞患者的右室功能评估
目的 比较不同心电图(ECG)亚型的完全性左束支传导阻滞(CLBBB)患者的右室功能,评价不同亚型ECG的CLBBB患者右室功能的差异.方法 同期收集CLBBB患者58例和26例健康体检者(对照组).根据ECG的I、V5或V6导联T波与QRS主波方向是否一致,将CLBBB患者分为同向型(cLBBB) (n=30)组和异向型(dLBBB)组(n=28).对三组均应用常规超声心动图及二维斑点追踪技术评估其右室功能.结果 ①与对照组比较,cLBBB组及dLBBB组的三尖瓣环收缩期位移、右室整体纵向应变及游离壁整体纵向应变均减低,且dLBBB组低于cLBBB组(P＜0.05).②dLBBB组三尖瓣E/e'大于对照组(P＜0.05),而cLBBB与对照组无明显差异(P＞0.05).③cLBBB组及dLBBB组右室心肌做功指数增加,且dLBBB组高于cLBBB组(P＜0.05).结论 CLBBB患者的右室收缩和整体功能均减低,且异向型较同向型进一步减低.
关键词： 心电图亚型 完全性左束支传导阻滞 右室功能 超声心动图 -
肥厚型心肌病伴心房颤动的相关因素分析
目的 探讨肥厚型心肌病(HCM)伴发心房颤动(AF)的相关因素.方法 回顾性分析本院内科2012年1月1日至2017年4月25日住院诊断HCM患者,根据有无AF和梗阻性肥厚型心肌病(HOCM)或非梗阻性肥厚型心肌病(NOHCM)将患者分为NAF+NOHCM组、NAF+HOCM组、AF+NOHCM组、AF+HOCM组.分析其临床资料.结果 ①130例HCM患者中,发生AF 24例(18.46％),其中阵发性AF 9例,持续性AF 15例.四组心悸、胸痛、年龄、病史/年、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗凝药物、NYHA心功能分级、左房内径、左室舒张末内径、左室缩末容积、射血分数差异明显.②多因素Logistic回归分析,NOHCM患者伴发AF与年龄、左房内径、射血分数相关.HOCM患者伴发AF与病史、年龄、左房内径相关.结论 住院患者中,HCM伴发AF患者不少见,NOHCM患者伴发AF与年龄、左房内径、射血分数相关.HOCM患者伴发AF与病史、年龄、左房内径相关.
