血流动力学不稳定骨盆骨折急诊综合救治策略进展
摘要： 骨盆骨折是交通伤与高处坠落伤等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一,伤后24 h内的主要死亡原因是急性失血[1,2].随着损伤程度的增高,死亡率不断升高,可达18％～40％[3,4].钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压≤90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注4～6U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(≤-6 mmol/L)或两者兼有[5].其处理充满挑战,也存在争议.处理的关键在于要明确出血部位并控制出血.处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队,急诊综合救治策略包括救命性手术、损伤控制复苏、早期骨盆稳定等关键性决定等内容.笔者根据临床开展的工作并结合相关文献进行综述.
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干关节镜技术在腕关节镜治疗腕关节损伤中的疗效评价
目的 探讨干关节镜技术在腕关节镜治疗腕关节损伤中的应用效果.方法 采用回顾性病例系列研究分析2013年1月 —2016年1月北京积水潭医院收治的59例腕关节损伤患者临床资料,其中男48例,女11例,年龄15～69岁,平均34岁.陈旧舟骨骨折(包括延误诊治的舟骨骨折或舟骨骨折不愈合)32例,桡骨远端关节内骨折23例,慢性下尺桡关节不稳定4例.均采用干关节镜技术进行腕关节镜手术治疗.术中对植骨患者的植骨操作时间及需要同时切开患者的关节周围软组织肿胀程度进行观察.术后观察骨折愈合和关节稳定情况,并采用Mayo腕关节评分对腕关节功能进行评估.结果 干关节镜技术进行舟骨镜下植骨操作过程所需时间平均为7 min.桡骨远端骨折及下尺桡韧带重建患者,在同时进行切开操作时,关节周围组织无肿胀,正常解剖层次和视野清晰.患者均获随访6～28个月,平均9个月.所有陈旧舟骨骨折均获愈合,平均愈合时间12.6周;所有桡骨远端骨折术中获关节面解剖复位;所有慢性下尺桡关节不稳定患者术后关节稳定性恢复,下尺桡关节冲击试验阴性.所有患者术后复查Mayo腕关节评分平均为95分.结论 干关节镜技术可提高腕关节镜下植骨操作的效率,减少关节周围软组织肿胀,保持软组织清晰解剖层次,促进关节功能恢复,特别适用于腕关节镜下微创植骨和需要同时进行切开操作的腕关节镜手术中.
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下腔静脉直径呼吸变异度评估预测老年髋部骨折患者术前容量反应性的价值
目的 探讨超声测量下腔静脉直径呼吸变异度(IVC-RVI)对老年髋部骨折患者术前容量反应性的预测价值,从而为临床补液提供指导.方法 采用回顾性病例对照研究分析2017年8月-2018年2月陆军军医大学大坪医院收治的39例老年髋部骨折患者临床资料,其中男15例,女24例;年龄65 ～92岁[(80.9±7.9)岁].于患者入手术间5min后以及容量负荷试验后5 min内分别记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)等指标,同时超声测量下腔静脉呼气末大直径(IVCe)和吸气末小直径(IVCi),并计算下腔静脉直径呼吸变异度(IVC-RVI).21例患者SV增加量(△SV)≥15％为容量反应阳性组(阳性组),18例患者△SV＜ 15％为容量反应阴性组(阴性组).比较两组容量负荷试验前后HR、MAP、CO、SV、△SV、IVCe、IVCi、IVC-RVI等指标,分析各个参数与△SV的相关性,并用受试者工作特征(ROC)曲线及Pearson相关性分析评价IVC-RVI对老年髋部骨折患者术前容量反应性的预测价值.结果 容量负荷试验前,两组HR、MAP、CO、SV、IVCe差异均无统计学意义(P＞0.05);阳性组IVCi显著小于阴性组,IVC-RVI显著大于阴性组(P均＜0.05).容量负荷试验后,两组CO、IVCe、IVCi、IVC-RVI差异均无统计学意义(P＞0.05);阳性组HR显著小于阴性组,MAP和SV显著大于阴性组(P＜0.05).与容量负荷试验前比较,阳性组容量负荷试验后MAP、CO、SV均上升(P＜0.05),HR差异无统计学意义(P＞0.05);阴性组容量负荷试验后HR、MAP、CO、SV差异均无统计学意义(P＞0.05).IVC-RVI评估老年髋部骨折患者术前容量反应性的曲线下面积(AUC)为0.80±0.08 (P ＜0.05),以20.69％为临界点,敏感度为77.78％,特异度为76.19％.经Pearson相关性分析,IVC-RVI与△SV呈正相关(r=0.367,P＜0.05).结论 超声测量IVC-RVI能够预测老年髋部骨折患者术前容量反应性,IVC-RVI越大,容量反应性越佳,可为临床补液提供指导.
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锁骨钩钢板联合喙锁韧带重建与单纯钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的疗效比较
目的 观察对比锁骨钩钢板联合腱翻转功能性重建喙锁韧带与单纯锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ、Ⅴ型急性肩锁关节脱位的疗效.方法 采用前瞻性队列研究分析2011年10月-2016年4月南京医科大学附属江宁医院收治的37例RockwoodⅢ、Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者的临床资料.根据随机数字法将患者分为联合腱韧带重建组(韧带重建组,19例)和单纯锁骨钩钢板治疗组(单纯钢板组,18例).韧带重建组男14例,女5例;年龄(47.0±11.4)岁;Ⅲ型10例,Ⅴ型9例.单纯钢板组男12例,女6例;年龄(45.0±11.2)岁;Ⅲ型11例,Ⅴ型7例.韧带重建组通过锁骨钩钢板复位肩锁关节,采用联合腱肱二头肌短头腱外侧半反转重建斜方韧带和喙肱肌腱外侧半翻转重建锥状韧带,对喙锁韧带行功能性双束重建.单纯钢板组仅使用钩钢板复位肩锁关节.比较两组术中手术切口长度、手术时间、出血量及术前、术后1年视觉模拟评分(VAS).术后1年应用Constant-Murley评分和Karlsson评分评估手术疗效.定期随访拍摄X线片观察肩锁关节脱位的复位及维持情况.同时记录并发症发生情况.结果 37例患者均获随访17 ～24个月[(20.0±1.7)个月].两组术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05).韧带重建组和单纯钢板组手术切口长度分别为(13.4±0.8)cm和(6.6±0.7) cm(P＜ 0.05);手术时间分别为(88.7±8.3) min和(54.1 ±7.3) min(P ＜0.05).韧带重建组和单纯钢板组术前VAS分别为(7.5±0.9)分和(7.3±0.7)分(P＞0.05),而术后1年VAS分别为(2.1±0.9)分和(3.8±1.4)分(P＜0.05).X线片示韧带重建组肩锁关节得到良好复位,钩钢板取出后未出现复位丢失.单纯钢板组在钩钢板取出后出现复位丢失、锁骨远端骨吸收及骨性融合等.韧带重建组和单纯钢板组Constant-Murley评分分别为(89.5±2.9)分和(79.6±5.0)分;Karlsson评分优良率分别为90％(17/19)和61％ (11/18)(P均＜0.05).韧带重建组1例诉取腱处疼痛、肿胀.单纯钢板组3例内固定取出后复位丢失,7例在术后1年出现明显的肩峰下骨溶解,9例术后1年出现肩峰撞击征阳性.结论 锁骨钩钢板联合腱翻转功能性重建喙锁韧带治疗RockwoodⅢ、Ⅴ型急性肩锁关节脱位的手术切口长度和手术时间较单纯使用锁骨钩钢板长,但整体手术疗效优于单纯锁骨钩钢板.
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关节镜下双Endobutton钮扣钢板内固定治疗急性肩锁关节脱位
目的 探讨关节镜下双Endobutton钮扣钢板内固定治疗急性肩锁关节脱位的临床疗效.方法 采用回顾性病例系列研究分析2015年5月一2018年2月佛山市中医院收治的32例RockwoodⅢ型或Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者临床资料,其中男26例,女6例;年龄22～56岁[(37.7±1.6)岁].Rockwood分型:Ⅲ型22例,Ⅴ型10例.受伤至手术时间2～5d.均采用关节镜下双Endobutton钮扣钢板内固定行喙锁韧带重建术.记录手术时间、住院时间、术后肩关节制动时间.采用视觉模拟评分(VAS)、Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)、美国肩肘外科医师(ASES)评分、加州大学洛杉矶分校(UCLA)评分及肩关节简明测试(SST)评分对术前及末次随访时肩关节功能进行评估.同时观察有无感染、松动、关节再脱位等并发症情况.结果 患者均获随访8～48个月[(27.8±11.6)个月].手术时间为48 ～93 min[(65.0±24.6)min],住院时间为3.2～ 10 d[(6.5±2.6)d],术后制动时间为21 ～35.3 d[(28.2±7.1)d].患者手术切口均为甲级愈合.VAS由术前(5.7±2.5)分降至末次随访时(1.2±0.8)分(P＜0.01),CMS由术前(29.3±3.4)分上升至末次随访时(93.2±2.1)分(P＜0.05),ASES评分由术前(28.9±10.1)分上升至末次随访时(95.7±5.6)分(P＜0.05),UCLA评分由术前(11.6±2.8)分上升至末次随访时(34.2±1.5)分(P＜0.05),SST评分由术前(3.5±1.2)分上升至末次随访时(9.7±1.4)分(P＜0.01).术中及术后并发症发生率为16％(5/32),其中2例术中喙突隧道向一侧豁出,术中改为“U”形环绕喙突法固定;1例术后发现复位不足,二次手术肩锁关节成形后复位;1例锁骨端钮扣钢板下陷导致复位丢失;1例过度复位.结论 对于RockwoodⅢ型或Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者,关节镜下双Endobutton钮扣钢板内固定重建喙锁韧带,具有手术时间短、术后疼痛减轻、关节功能恢复满意等优势.但该方法术中及术后并发症发生率也较高,应严格掌握适应证.
关键词： 肩锁关节 脱位 关节镜 Endobutton钢板 -
关节镜下治疗Wagstaffe骨折26例
下胫腓前韧带提供了踝关节稳定35％的稳定力,下胫腓前韧带的完整性是维持踝关节稳定的重要因素.Wagstaffe骨折作为踝关节的一种特殊类型骨折,是指下胫腓前韧带腓骨止点处的撕脱骨折.由于骨折位置特殊、骨折块小、固定困难等特点,其治疗方法一直是研究的热点和难点.目前主要治疗方法为螺钉固定、带线锚钉、丝线捆扎、克氏针固定等传统切开复位内固定方法,损伤较大,且无法处理微小及隐匿性损伤.笔者探讨采用关节镜技术治疗Wagstaffe骨折的手术方法及其疗效,为Wagstaffe骨折的微创治疗提供一种途径.
关键词： 踝关节 关节镜 Wagstaffe骨折 -
钢板螺钉坚强固定与桥接固定治疗胫骨下段简单骨折的疗效比较
目的 探讨钢板螺钉坚强固定与桥接固定治疗胫骨下段简单骨折的疗效.方法 采用回顾性病例对照研究分析2013年1月-2016年11月重庆市人民医院收治的41例胫骨下段简单骨折患者临床资料,其中男24例,女17例;年龄24～ 70岁[(46.3±13.1)岁].骨折AO/OTA分型:42A1型29例,42A2型9例,42A3型2例,43A1型1例.均采用钢板螺钉治疗.14例采用锁定加压钢板(LCP)坚强固定(LCP坚强固定组),12例采用LCP桥接固定(LCP桥接固定组),15例采用LCP+双向螺纹动态锁定螺钉(DDTL)桥接固定(LCP+ DDTL桥接固定组).术后1,2,3,6个月及术后1年门诊随访,复查胫腓骨正、侧位X线片.比较各组手术时间、影像学愈合时间、完全负重时间、并发症发生率及骨痂指数.结果 患者均获随访12 ～ 18个月[(14.5±2.0)个月].LCP坚强固定组、LCP桥接固定组、LCP+ DDTL桥接固定组手术时间分别为(74.3±15.6)rmin、(78.6±20.1) min、(82.5±24.6)min(P＞ 0.05),影像学愈合时间分别为(4.3±1.5)个月、(4.5±1.3)个月、(4.6±1.4)个月(P＞0.05),完全负重时间分别为(3.4±0.7)个月、(3.5±0.6)个月、(3.6±1.1)个月(P＞0.05).组间并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05).LCP+DDTL桥接固定组骨痂指数为1.19±0.13,明显高于LCP坚强固定组(1.08±0.06)和LCP桥接固定组(1.09±0.09) (P＜0.05).结论 对于胫骨下段简单骨折,钢板螺钉坚强固定或桥接固定均能达到良好的愈合,而动态锁定螺钉结合锁定钢板固定能促进骨痂形成,更有利于骨折愈合.
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不同手术体位下亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较
目的 比较在仰卧位与侧卧位下应用亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果. 方法 采用回顾性病例对照研究分析2016年1月-2017年1月收治的128例股骨转子间骨折患者的临床资料,其中男49例,女79例;年龄65～100岁,平均83.2岁.骨折AO分型:A1型27例,A2型82例,A3型19例.根据手术体位不同分为骨科牵引床仰卧位组(66例)和普通手术床侧卧位组(62例).两组均行PFNA-Ⅱ内固定治疗.比较两组体位摆放时间、手术切口长度、手术时间、术中出血量、非负重下床活动时间、骨折愈合时间以及末次随访时髋关节功能Harris评分,观察并发症情况. 结果 患者均获随访12～18个月,平均13.5个月.两组非负重下床活动时间、骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05).仰卧位组与侧卧位组体位摆放时间分别为(13.6±2.3) min、(6.4±1.6) min;手术切口长度分别为(7.8±1.9)cm、(6.5±1.4)cm;手术时间分别为(51.3±4.1) min、(45.5±5.5)min;术中出血量分别为(99.5 ±3.5)ml、(82.1±3.5)ml(P＜0.05或0.01).患者均骨性愈合,元髋内翻、内固定松动或断裂等并发症. 结论 侧卧位行PFNA-Ⅱ内固定治疗老年股骨转子间骨折具有操作简单、创伤更小、手术时间更短、出血更少等优点,值得临床推广.
关键词： 股骨骨折 体位 骨折固定术 内 亚洲型股骨近端防旋髓内钉 -
踝关节有限元模型的建立及其生物力学研究
目的 构建正常踝关节三维有限元模型,模拟踝关节不同方向、不同大小受力后应力与位移变化,为探究踝关节损伤的生物力学机制提供理论基础. 方法 对1名30岁健康男性志愿者行左踝关节螺旋CT扫描,获取其CT图像原始数据.利用Mimics、Geomagic软件处理后生成的踝关节三维数字模型导入软件Ansys中,运用有限元法划分网格、中心节点、单元链接、模块加载等主要步骤处理后得到完整解剖结构的踝关节三维有限元模型.将所建立完整踝关节结构模型,加载不同方向和不同大小应力(使用足部压力分布测量系统测量受力变化),观察踝关节有限元模型与测试志愿者组织应力与位移变化分布,以及足跟区域在足底受力峰值、跖骨受力、足底接触受力面积和胫骨关节面接触应力的大值、小值、接触面积的一致性. 结果 正常踝关节有限元模型足底受力峰值为(0.33±0.10) MPa,跖骨受力为(0.13 ±0.21) MPa,足底接触压力面积为(78.60 ±0.32) mm2,胫骨关节面接触应力大值为(2.72±0.10) MPa,接触应力小值为(1.35 ±0.12) MPa,接触应力面积为(79.1±0.14)mm2.而测试志愿者双足底受力峰值为(0.35±0.12) MPa,跖骨受力为(0.13 ±0.16) MPa,足底接触压力面积为(77.30 ±0.42)mm2,胫骨关节面接触应力大值为(2.79±0.23) MPa,接触应力小值为(1.37±0.20) MPa,接触应力面积为(79.10 ±0.14)mm2(P均＞0.05).在所分部区域、分布趋势及数值大小基本一致,所建踝关节三维有限元模型与真实人体踝关节基本相符合. 结论 所构建的正常踝关节三维有限元模型能够形象、客观地体现踝关节解剖结构和生物力学特性,对认识踝关节内部力学变化及治疗踝关节损伤具有参考价值.
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掌侧正中微创入路锁定钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折的疗效比较
目的 比较掌侧正中微创入路锁定钢板与外固定支架微创治疗桡骨远端骨折的临床疗效. 方法 采用回顾性病例对照研究分析2014年10月-2016年8月收治的51例桡骨远端骨折患者的临床资料,其中男21例,女30例;年龄41 ～78岁,平均57岁.按随机数字表法将患者分为微创入路钢板组(采用掌侧正中微创入路锁定钢板切开复位内固定术,25例)和外固定支架组(采用外固定支架闭合复位术,26例).微创入路钢板组AO分型:A2型4例,A3型5例,B1型4例,B2型2例,B3型7例,C1型3例.外固定支架组AO分型:A2型3例,A3型6例,B1型5例,B2型3例,B3型7例,C1型2例.比较两组手术切口总长度、手术时间、术中出血量、术前和术后桡骨高度、掌倾角、尺偏角、视觉视觉评分(VAS)、腕关节主动活动度(掌屈、背伸、旋前、旋后、桡偏、尺偏)、相对健侧握力及腕关节功能Mayo评分.同时观察并发症情况. 结果 两组在手术切口总长度、手术时间、术中出血量、桡骨高度、尺偏角、术后3 d VAS,以及术后14个月桡骨高度、掌倾角、尺偏角方面差异均无统计学意义(P＞0.05).术后3d微创入路钢板组掌倾角为(9.6±0.6)°,外固定支架组掌倾角为(7.9±0.6)°(P＜0.05).术后3个月微创入路钢板组腕关节主动活动度(掌屈、背伸、旋前、旋后、桡偏、尺偏)、相对健侧握力明显优于外固定支架组(P＜0.05),但术后14个月腕关节功能Mayo评分微创入路钢板组为(88.7±12.7)分,外固定支架组为(88.7±13.1)分(P＞0.05).微创入路钢板组1例出现神经激惹;外固定支架组1例出现钉道周围红肿、皮温增高、切口分泌物增多,1例拆除外固定支架后腕关节僵硬;但两组经治疗后,各症状均得以改善. 结论 微创入路锁定钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折均可取得较好的疗效,但微创入路钢板固定术后早期功能康复方面优于外固定支架组,可使患者早期康复.
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Wagner SL假体柄半髋置换术治疗内固定失败的高龄股骨转子间骨折
目的 探讨应用Wagner SL假体柄半髋置换术治疗高龄股骨转子间骨折内固定失败的疗效. 方法 采用回顾性病例系列研究分析2015年3月-2018年4月收治的14例股骨转子间骨折内固定失败患者的临床资料,其中男7例,女7例;年龄75～94岁,平均82.2岁.原内固定物分别为股骨近端防旋髓内钉9例,动力髋螺钉3例,股骨近端解剖钢板2例.内固定失败原因分别为主钉松动6例,主钉切割股骨头5例,骨不愈合2例,钢板断裂伴骨折不愈合1例.术前均有不同程度的患肢短缩和髋内翻畸形.骨折后内固定术到补救性髋关节置换时间间隔为2～12个月,平均6.6个月.再手术均采用Wagner SL生物型假体柄半髋置换术,其中9例大转子采用爪钢板联合钛缆环扎,2例大转子采用钢丝张力带固定.记录手术时间、术中及术后并发症情况,术前及末次随访采用Harris评分评价髋关节功能,末次随访采用X线片评价骨折愈合、假体位置及生物学固定情况. 结果 患者均获随访6 ～ 30个月,平均14.5个月.手术时间为88～130 min[(108.0±12.4) min].术中均未发生医源性骨折.1例随访期间出现对侧股骨转子间骨折,其余13例未出现假体周围骨折、假体下沉、感染等并发症.Harris评分由术前(26.1±7.5)分提高至(83.1±4.1)分(P＜0.01).14例均能站立行走,其中4例仍需拄拐辅助行走.末次随访X线片显示假体位置良好,均达骨性固定.14例大转子骨折愈合,其中2例大转子轻度移位.结论 半髋置换术是高龄股骨转子间骨折内固定失败后的有效挽救措施,可明显改善髋关节功能,提高患者生活质量;选择Wagner SL假体柄可获得稳定固定.
