结直肠癌术中腹腔化疗专家意见(2017版)
摘要： 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率居高不下,腹腔种植转移作为常见转移方式,是治疗失败的常见原因之一.腹腔化疗将化疗药物注入腹腔,直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞,维持腹腔内较高的有效药物浓度,延长作用时间,是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要方法.腹腔化疗的方案种类繁多,用量及浓度也差别较大,尚无统一标准规范.为了规范结直肠癌术中腹腔化疗适应证及禁忌证的选择、规范腹腔灌注化疗药物的用法用量及术后监测指标等,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家,制定《结直肠癌术中腹腔化疗专家意见》,旨在规范结直肠癌术中腹腔化疗方法,提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平,延长结直肠癌患者生存时间并改善生活质量.
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USP22及其可能靶点在结直肠癌中的表达研究
目的：探讨USP22及其可能靶点在大肠癌组织中的表达及意义。方法应用RT-PCR方法检测82例大肠癌组织中USP22及其可能靶点的mRNA表达情况。结果 USP22 mRNA的表达与BMI-1 mRNA（r＝0．790，P＜0．0001），c-Myc mRNA（r＝0．528，P＜0．0001）、cyclin D2 mRNA （r＝0．657，P＜0．0001），但是与p16INK4a mRNA（r＝0．103，P＝0．358）和p14ARF mRNA（r＝0．039， P＝0．731）无关。结论 USP22可能是通过不依赖INK4a/ARF的方式，而通过调节Akt的活性来控制细胞周期的进展。
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家庭肠外营养在晚期癌性肠梗阻中的应用分析
目的 观察家庭肠外营养对晚期癌性肠梗阻患者营养状况、生活质量及生存时间的影响,探讨其临床价值.方法 回顾性分析85例晚期结直肠肿瘤伴消化道梗阻的患者,其中39例接受家庭肠外营养(治疗组),另外46例未接受治疗(对照组).观察2个月后体重、身体质量指数(BMI)、血清蛋白(白蛋白和前白蛋白)、KPS评分和生活质量(SF-36表)等指标;比较两组的生存时间和生存率;应用logistic多元回归分析不同因素对治疗组生存率的影响.结果 2个月后治疗组SF-36评分、KPS评分及血清前白蛋白均明显高于对照组(44.03±4.01 vs 40.90±2.98,P＜0.05;53.75±9.76 vs45.16±10.29,P＜0.05;133.94±32.46 mg/L vs 113.74±28.68 mg/L,P＜0.05);治疗组平均生存时间及3个月生存率分别为(139.18±65.86)天和69.23％,均明显高于对照组的(106.11±59.42)天和47.82％(P＜0.05);治疗组中BMI≥18.5kg/m2的患者3个月生存率明显高于BMI＜18.5kg/m2者(OR=7.00,95％ CI=1.56～31.52,P=0.012),KPS＞50分的患者6个月生存率明显高于KPS≤50分者(OR=5.33,95％CI=1.18～24.21,P=0.041),无远处转移的患者6个月生存率明显高于有远处转移者(OR=5.50,95％CI=1.01～29.85,P=0.045),可联合肠内营养的患者3个月及6个月生存率均高于不能联合者(OR=8.80,95％CI =0.99～78.11,P=0.034;OR=6.72,95％CI=1.53～21.61,P=0.013).结论 家庭肠外营养可改善晚期癌性肠梗阻患者营养状况、体力水平及生活质量,并延长生存时间,BMI≥18.5、KPS＞50分、无远处转移及可联合肠内营养的患者疗效更佳.
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伴有肝转移的结直肠癌患者血清 CEA、CA 199的分析
目的：探讨血清CEA、CA199在晚期结直肠癌中的分布及与临床特征的关系。方法将275例CRC患者分别按性别、年龄、肝转移、腹水、肠瘤直径、肠瘤位置、血便、乙肝进行分组，总结分析患者血清CEA、CA199的浓度均值、阳性率及与临床特征的关系。结果伴肝转移，肿瘤位于结肠，有血便，有腹水的CRC患者中血清CEA、CA199的浓度均值均明显升高，差异有统计学意义（ P＜0．05）。而血清CEA、CA199的水平与性别、年龄、肠瘤直径、乙肝无明显相关性（ P＞0．05）。结论血清CEA、CA199可作为早期诊断结直肠癌肝转移的一种有效方法，广泛的用于临床。
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经肛门微创手术全层切除腹膜返折上直肠肿瘤26例报道
目的：探讨经肛门内镜显微手术（ TEM）全层切除治疗腹膜返折以上直肠肿瘤的经验。方法回顾性分析采用TEM全层切除治疗的26例腹膜返折以上直肠肿瘤患者的临床资料。结果本组手术均顺利完成，其中1例术中联合腹腔镜下创面缝合，无手术相关死亡。手术时间70～150min，住院时间5～7d。术后无肠瘘，术后发生少量便血2例。腹腔感染1例经抗生素治疗痊愈。术后病理显示了与术前临床评估存在差异。26例（其中2例pT2期的患者追加了腹腔镜Dixon术）均获得随访，随访时间6～72个月，随访发现：术后病理证实为pT1期伴淋巴浸润1例患者，术后6个月时出现肿瘤原发部位复发，余均无复发（包括追加根治性手术的两例pT2期病例）。结论 TEM全层切除腹膜返折上方直肠肿瘤是安全的，同时提供了更详尽的病理信息，并更遵守肿瘤根治原则，值得临床推广。
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AQP-5在结直肠癌中的表达及意义
目的：探讨结直肠癌组织中AQP-5的表达情况及其与肿瘤分化程度的关系。方法收集48例结直肠癌病变的石蜡包埋标本（结肠癌17例，直肠癌31例），采用免疫组织化学S-P方法检测AQP-5在上述病变组织中的表达。结果结肠癌组织中癌细胞AQP-5（＋）表达率为64．7％（11/17），其中高、中分化癌组织病例中，呈阳性者3例，阳性率为33．3％，而8例低分化病例中，阳性8例，阳性率为100．0％，二者表达差异显著（ P＜0．01）。直肠癌病变中癌细胞AQP-5（＋）表达率为70．9％（22/31），13例高中分化病例中，阳性者6例，阳性率46．2％，18例低分化病例中16例呈阳性，阳性率为88．8％，二者具有差异（P＜0．05）；两种类型肠癌CD10表达无统计学差异（P＞0．05）。结论 AQP-5有助于显示结直肠癌的分化程度，对选择治疗方案及判断预后有一定意义。
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人结直肠黏膜层淋巴管微细分布及超微结构
目的：观察人结直肠正常肠壁黏膜层内淋巴管的形态及结构特点，为探讨结直肠癌淋巴道转移的途经提供形态学依据。方法人结直肠蜡块标本连续切片，通过免疫组化两步法，以鼠抗人D2-40单克隆抗体及鼠抗CD34单克隆抗体为一抗分别标记，光镜下观察抗体标记情况。黏膜层超薄切片电镜下观察淋巴管微观结构。结果 D2-40单克隆抗体免疫组化染色后，在黏膜层，棕黄色显色分布于黏膜固有层与黏膜肌层之间及黏膜肌层内，少量，管壁薄、管腔小，管壁不完整。与CD34染色无重叠。电镜下见黏膜层内少量淋巴管管壁很薄，仅由一层内皮细胞构成，无孔窗，无周细胞，基膜不连续或缺如，内皮细胞间形成端端、重叠或插入连接，管壁外连有锚丝。结论正常人结直肠黏膜层内有淋巴管存在，存在于固有层与黏膜肌层之间及黏膜肌层内，与黏膜下层淋巴管可能存在通道相联，具备淋巴道转移的解剖学基础。
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术前应用MRI评估直肠癌T分期的价值
目的：探讨影响MRI术前评价直肠癌T分期的准确性的相关因素，比较不同影响因素对MRI术前评价直肠癌T分期的准确性的影响。方法回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科2011年8月至2014年4月收治入院的60例患者，所选取的病例术前均行盆腔MRI检查且术后病理证实为直肠癌，实施手术方式为直肠癌扩大根治术（ AR）或直肠癌腹会阴联合切除术（ APR），不伴有多发癌、同时性癌及异时性癌，病例资料完善，比较术前MRI评价直肠癌T分期与病理T分期的一致性及MRI判定的准确性。并进行相关影响因素的分析。对1例离体直肠标本行MRI扫描，将其影像结果与术前MRI进行对比。结果术前MRI诊断直肠癌T分期中，总例数为60例，诊断与病理T分期一致的例数为52例，总体准确率为86．67％。对纳入的影响MRI术前评价直肠癌T分期的准确性的相关因素，进行单因素分析显示，BMI和肿瘤大直径有统计学意义（ P＜0．0001），直肠系膜浸润程度（D1/D0）、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤距离肛缘的距离、术前CEA、CA199、性别、病理回报的神经侵犯、血管瘤栓、淋巴管瘤栓、淋巴结转移数目、术前贫血、手术方式无统计学意义（P＞0．05），进行多元logistic逐步回归分析，BMI的P值为0．0012，有统计学意义；肿瘤大直径的P值为0．0981，无统计学意义。统计分析BMI和D1/D0的P值，P值为0．5509，无统计学意义。离体直肠1例标本进行MRI扫描与术前MRI影像吻合。结论术前MRI评价直肠癌T分期的诊断准确率高，一致性强，应用价值高。 BMI越小，术前MRI评价直肠癌T分期的诊断准确率可能越高。
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腹腔镜ISR治疗低位直肠癌的肿瘤学疗效及肛门功能观察
目的 探讨腹腔镜内外括约肌间切除术(ISR)治疗低位直肠癌的肿瘤学疗效及对肛门功能的影响.方法 回顾性分析北京市丰台中西医结合医院78例低位直肠癌患者的临床资料,其中行腹腔镜ISR(观察组)42例,开腹ISR(对照组)36例.对比两组手术相关指标、肿瘤学疗效、肛门功能分级、术后并发症发生率及术后生存率.结果 两组手术时间比较差异无显著统计学意义(t=1.208,P>0.05).观察组术中出血量显著低于对照组,通气时间、禁食时间、住院时间显著短于对照组(均P<0.05).两组淋巴结检出数目、肿瘤大小、肿瘤下缘距远端切缘长度、组织分化程度、TNM分期比较差异无统计学意义(均P>0.05).两组Wexner评分、排便频率、排便紧迫感、控粪能力降低、Kirwan肛门功能分级比较无统计学意义(均P>0.05).观察组术后并发症发生率显著低于对照组(χ2=5.520,P<0.05).两组术后3年生存率比较差异无统计学意义(χ2=1.065, P>0.05).结论 腹腔镜ISR与开腹ISR治疗低位直肠癌在肿瘤学疗效、术后生存率及对肛门功能影响方面的效果相当,但前者手术创伤更小,可降低术中出血量,促进患者康复,减少并发症的发生,更具临床应用价值.
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经预防性造口标本取出的腹腔镜直肠癌前切除术--一种新的类NOTES方法
目的：评价经预防性小肠造口切口标本取出的腹腔镜直肠癌前切除术的安全性和可行性。方法回顾分析13例中低直肠癌患者行术前同步放化疗，休息6至12周后行腹腔镜直肠癌低位前切除术联合末端回肠造口术，按TME原则行前切除术，远端肠管应用腔内型直线切割吻合器闭合切断，经右下腹纵切口3～4 cm将标本及近端直肠乙状结肠提出腹壁，清扫系膜淋巴结切除标本，镜下完成吻合，然后经右下腹切口完成预防性小肠造口。结果13例患者均顺利完成手术，手术时间140 min（115～165 min），术中出血量27．7 ml（10～50 ml），进流食时间1．6 d（1～3 d），术后出院时间6．9 d（5～8 d），术后疼痛评分3．6（2．5～5），无手术死亡及严重并发症发生。结论在需行预防性造口的腹腔镜直肠癌前切除术患者中，经造口切口标本取出手术方式是安全可行的。
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腹腔镜次全结肠切除联合多种术式治疗女性混合型便秘近远期疗效观察
目的 探讨次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术在改善混合型便秘的出口梗阻病理因素方面的临床应用价值.方法 回顾性收集了2011年2月至2013年2月在我院接受腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术的15例女性患者的临床资料.术后对Hallbook肛门功能量表、Bristol大便形态评分、GIQLI胃肠生活质量评分、Wexner评分、排便满意度随访2年.结果 术后随访满2年达100％.15例平均年龄(44.1±13.2)岁,平均病程(15.7±9.9)年,均为经产妇,在慢传输基础上同时合并1种或多种出口梗阻病理因素.其中,8/15同时合并直肠前突(轻-中度)、直肠粘膜脱垂／套叠、子宫后倒和会阴下降.术后1月、3月、6月、1年和2年,排便次数分别为:(7.40±1.33)次／d、(5.43±1.28)次／d、(3.97±2.03)次／d、(3.33±1.56)次／d和(2.27±1.21)次／d,均有稳定减少,差异有统计学意义(P＜0.05).与术前相比,术后6个月及以后各阶段控便时间＞ 30 rain与分辨肛门排气排便,P＞ 0.05;各阶段排便时间＜15 min,P＜0.05.术后1个月Wexner评分明显低于术前,P＜0.001,差异有统计学意义,并随时间延长而逐渐降低.患者术后2年满意度、GIQLI胃肠生活质量评分、Bristol大便形态评分、和Wexner评分分别为93.33％、92.73±13.82、4.60±0.91和7.67±3.21.结论 腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术能够有效改善混合型便秘的出口梗阻病理因素,具有较好的近远期肛门自制功能、排便功能和排便满意度.
关键词： 便秘 外科手术 改良Duhamel术 直肠前壁悬吊术 子宫圆韧带短缩术
