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医疗并发症编码的错误原因与对策
医疗并发症是医疗质量管理中很重要的一项内容,而错误的编码会影响医疗并发症的统计,影响医院对医疗并发症的管理,所以,分析错误编码原因,寻找解决问题办法,是刻不容缓的.对2010—2016年所有T80-88编码的病历进行回顾性检查,有疑问的病历查看病程记录和手术记录.T80-88中有3.3％的病历编码错误,错误原因共有15条.应加强编码员业务知识培训,加强工作责任心;定期检查考核编码情况,增加编码核对界面.
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探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响
目的 分析病案书写质量对疾病编码正确性的影响.方法 回顾性分析该院2014年1月-2017年12月因为病案书写质量问题而促使患者疾病编码错误的50例案例,找出病案书书写质量缺陷问题出现的原因,并提出针对性的整改意见.结果 造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历,其中主要的原因为病案首页疾病诊断名称书写不规范,所占比例为40％.结论 病案书写质量会直接影响疾病编码正确性,会对患者治疗产生较大影响,并且疾病编码正确性又从侧面反映病案书写质量,两者之间存在密切相关性,要对其进行高度重视.
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某省三级医院病案管理现状调查和分析
目的 了解某省三级医院病案管理和病案质量控制工作现状,进一步规范病案管理工作,有针对性地开展全省病案管理、病案知识培训及病案质量控制工作.方法 采用问卷调查法,利用Epidata3.02软件进行数据的录入,Microsoft Office Excel 2007进行描述性数据分析.结果 共收到51家三级医院的调查问卷.62.75％的三级医院病案科室隶属医院医务处,纸质方式仍是主要的病案保存方式,病案工作人员的平均配比为162.5:1,28.92％的病案工作人员为护理专业,51家三级医院只有97名病案质控专职人员,只有10家医院的病案质检率为100％,疾病分类和手术操作分类编码库的使用不统一,疾病编码人员缺乏相关知识培训.结论 加强病案管理,需配备相应的病案工作人员,同时病案工作人员应从多途径提高自身素质和业务水平.疾病编码库使用版本不统一的问题需要卫生行政管理部门结合本省实际情况,借助行政手段,规范全省疾病编码库的使用.
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病案首页二十年三次修订之对比
卫生部为医疗信息的标准化,分别于1990年、2001年和2011年3次修订定了全国统一的住院病案首页.从新版的病案首页增加的内容,如:组织机构代码、入院途径、入院情况等内容可见卫生部配合深化医改的决心;从删除出院情况、"HBsAg"、"HCV-Ab"、"HIV-Ab"等项目,又可见其简化统计内容,减少主观判断的良苦用心.医疗机构填写好病案首页责无旁贷,利国、利民,也有利于医院自身信息化建设.
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某省二级医院病案管理现状调查和分析
目的 了解某省二级医院病案管理建设的现状,为加强二级医院病案科(室)建设提供依据.方法 采用问卷调查法于2016年5月3日-5月24日对某省内所有二级及以上医院进行调查,采用Epidata3.02软件进行数据录入,Microsoft Office Excel2007和SPSS19.0进行数据分析.结果 共收到185份二级医院的有效调查问卷.62.7%的二级医院病案科(室)隶属医院医务处;实际开放床位数与病案管理工作人员的平均配比为110.44:1;33.2%的病案管理工作人员为护理专业;45.12%的病案管理工作人员为高职/高专学历;147名专职病案质控工作人员,23.78%的二级医院的病案质检率为100%;32家医院没有疾病编码人员,31.46%的疾病编码人员通过省级ICD-10编码培训与考核.结论 加强病案科室管理需要厘清病案科的隶属关系,并配备相应的工作人员,病案工作人员应多途径提高自身素质和业务水平,采取系统化、流程化的病案质控管理办法,在全省范围内进行编码的技能培训.
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病案首页质量控制对主要诊断填报质量的影响
目的 探讨病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的作用.方法 根据国际疾病分类规则和主要诊断选择原则判断主要诊断填写和疾病编码的正确性,分别检索2014年-2015年脑血管病的病案,统计病案首页质量控制前后错误发生例数并计算错误率.结果 脑血管病的主要诊断错误率采用病案首页质量控制前是5.33%,采用病案首页质量控制后是1.98%.结论 采用病案首页质量控制方法不仅能够提高主要诊断填报的正确率,而且可以逐步规范临床医师对疾病诊断名称的书写,使得疾病编码质量稳步上升.
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病案书写质量对疾病编码的影响
目的 探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响.方法 总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施.结果 病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素.加强病历书写人员的培训,提高病案质晕检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD.10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施.结论 病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现.
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某三甲医院国际疾病分类编码的质量分析
目的 依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性.方法 对近2011年-2012年出院的108363份病案进行随机抽样,得到病案4335份,对疾病编码进行逐一核查.结果 4335份病案中有261份存在编码错误,按病案份数计算的错误率为6.0%.结论 编码人员应加强医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识的学习,不断拓宽广度与深度,增强其工作的责任心,提高疾病编码的准确性.
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提高ICD编码准确性的探讨
目的：提高病案首页疾病诊断和手术名称的ICD编码质量。方法制定ICD编码管理制度，加强对编码员和医师的培训，掌握与编码相关的专业知识，同时加强编码员与医师的沟通。然后随机抽取2013年下半年和2014年下半年住院患者病案各300份，分析两组病案首页疾病编码的准确率变化。结果2014年组的疾病、手术的ICD编码准确率明显高于2013年组。病案首页中的门诊诊断编码准确率从62%提高到94%；出院诊断的主要诊断编码由67%提高到89%；手术编码准确率从76%到91%。结论通过有效的管理和提高相关人员的专业水平，可以大大提高编码的准确率。
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浅谈多胎妊娠减胎的疾病与手术编码
多胎妊娠的母婴并发症明显高于单胎妊娠,而多胎妊娠减胎术是避免母婴并发症发生的一种重要的补救方法.本文从以下5个方面讲解了多胎妊娠减胎的疾病编码,分别是:O31.1与O31.2的区别、O31.1与O31.0的区别、为行减胎术而入院的疾病编码、减胎术后复入院的疾病编码、多胎妊娠减胎后分娩结局的编码.关于多胎妊娠减胎手术,列举了当前常用的手术方法,并对手术编码的选择与查找展开讨论.多胎妊娠减胎的编码比较复杂,编码员要熟练掌握相关的编码原则和方法,才能做到编码的准确.
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非霍奇金淋巴瘤疾病分类编码质量分析
目的 分析非霍奇金淋巴瘤C82-C85编码使用情况,提高C82-C85编码准确率.方法 根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》分类原则,检索某医院以C82-C85为主要编码的病案.结果 检索出的137份病案中50份病案首页编码错误,错误率36.50%,其中34份病案为病理分型错误,错误率24.82%;2份病案为病理转化前后错误,错误率1.46%;6份病案为肿瘤分类原则错误,错误率4.38%;8份病案为其他错误,主要是其他类型的恶性肿瘤归入恶性淋巴瘤中,错误率5.84%.结论 C82-C85编码的正确使用需要编码员在仔细阅读病案的基础上,加强与病理科医师的沟通,明确淋巴瘤病理分型,提高C82-C85疾病分类准确率.
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某三甲儿童医院新生儿室管膜下出血的编码情况分析
目的 通过分析某三甲儿童专科医院新生儿室管膜下出血的编码情况,规范编码分类.方法回顾性分析2014年1月1日-2017年12月31日的住院病案,选择病案首页疾病诊断为室管膜下出血的2704份病案为研究对象,编码情况进行分析.结果 新生儿室管膜下出血的编码正确率为85.34%,错误编码中,编码员直接根据病案首页管理系统字典库的名称错误编码为新生儿脑室内出血和新生儿颅内出血 的比例高,分别占53.97%和16.56%.结论 编码员要熟练掌握ICD编码原则,了解临床知识和解剖结构,有利于保障病案首页信息填写的正确性.
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住院病案首页疾病分类编码分析与改进
目的：运用国际疾病分类ICD-10的编码原则，对住院病案首页疾病诊断分类编码进行统计调查分析，探寻改善分类编码现状的有效措施，进而提高分类编码的准确性。方法对某大型三甲医院2014年6月至2015年5月共16万余份住院病案按月随机抽样，共得到病案9852份，并对每份病案疾病分类编码进行审核，记录错误类型。结果9852份病案中有1659份存在编码错误，错误比例为16.84％。结论掌握 ICD-10编码知识和临床医学知识、增强编码员责任心、提升编码员工作待遇、医师规范书写病案，并制定编码相关的奖惩制度，是提高疾病分类编码准确性的有效措施。
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双盲同行评议法检查疾病编码的正确率
目的：在军队医院等级评审过程中，首次采用双盲同行评议形式，探索一种科学评价病案首页疾病编码质量的方法，以期能在评审中客观横向比较参评医院首页质量。方法回顾性随机抽查6所中心医院2013年终末病案各50份，采用双盲同行评议法审核医院病案首页编码质量，得出编码正确率。结果各医院编码正确率在32%～80%之间，均低于90%的三甲标准。主要诊断选择和手术编码缺陷率39.00%。结论部分医院首页质量亟待提高。双盲法同行评议能够真实反映各医院疾病编码水平，值得在各级病案质控中心活动、等级医院评审中借鉴，有利于促进病案学科发展，提升医院信息化建设水平。
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呼吸系统疾病错误编码分析
目的 通过某院住院病案首页呼吸系统疾病ICD-10编码错误分析,提高ICD编码准确性.方法利用病案信息系统检索出2016年某院呼吸科与危重症科病案,重新查阅核对住院病案首页等相关资料内容,统计疾病编码错误例数,分析编码错误率排序前十的编码及发生原因.结果 共分析2886份病案,疾病编码错误率仅9.87%,错误编码排序前七位的均是与医师书写疾病诊断名称同名而导致编码错用:气管切开术后拔管困难,错用编码J95.0,大部分应校正为Z99.1/Z93.0;乳糜胸,错用编码I89.8,部分校正为 J94.0;编码员临床知识欠缺导致编码错误:H1N1甲型流感肺炎,错误编码 J09,校正编码 J10.0;未掌握分类规则导致编码错误:支原体感染性肺炎,错误编码 J18和 A49.3,校正编码 J15.7;矽肺和肺结核,错误编码J62和A16.2,校正编码J65;肺水肿和心力衰竭,错误编码J81和I50.9,校正编码I50.1;类风湿性关节炎和继发性肺间质病,错误编码M05.9和J84.9,校正编码M05.1?J99.0* 结论 呼吸系统疾病编码总体错误率不高,错误集中出现在编码员依赖医师书写,误用医师同名诊断编码,而未严格遵守编码规则,且医师书写诊断不明确,也导致疾病分类错误.
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输卵管系膜囊肿与卵巢冠囊肿诊断编码探讨
目的 规范输卵管系膜囊肿和卵巢冠囊肿两个疾病诊断编码.方法 在实际工作中发现的问题.结果 输卵管系膜囊肿和卵巢冠囊肿实际是同一个疾病的这两个不同诊断,在疾病编码中却有两个不同的疾病编码,而且卵巢冠囊肿的疾病编码还属于非医保报销范围内疾病,输卵管系膜囊肿却属于医保报销范畴.结论 建议,应尽快统一规范这两个疾病编码,以确保医疗统计数据的可靠性和医保报销的一致性.
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医疗并发症ICD-10分类编码探讨
目的探讨医疗并发症在ICD-10中的一些编码原则和主要诊断的选择原则.方法通过对医疗并发症的定义、分类、主要诊断的选择原则及其编码来进行分析.结果总结出了医疗并发症的编码原则及主要诊断的选择原则.结论遇到有关医疗并发症的这类编码时,首先,应仔细阅读病案明确出院诊断,其次分清医疗并发症的类型,再按原则进行编码.
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疾病编码中易被忽视的"不包括"
目的 在国际疾病分类ICD-10的类目或亚目下,会有"包括"或"不包括"的辅助说明,如果在编码过程中不加以注意就会出现多编和错编等问题,分析问题的原因以提高编码员水平.方法 利用病案管理系统进行检索,调出某院2014年出院诊断ICD-10编码中包含耳和鼻窦部的骨瘤、胆石症的胆囊及胆管梗阻、跖趾关节病理性脱位、肾输尿管结石伴肾盂积水伴泌尿系感染和下肢动脉粥样硬化性坏疽这五种疾病共244例,通过重新核对病案首页、出院记录等相关病案资料,统计这5种编码错误例数与其实际使用例数的比值,得到这五种疾病编码的错误率.结果 通过对244份出院病案进行核查,共有133份"不包括"编码出现错误,合计错误率达到55%,其中耳和鼻窦部的骨瘤32例,错误编码27例,错误率为84%;胆石症的胆囊及胆管梗阻101例,错误编码24例,错误率为24%;跖趾关节病理性脱位70例,错误编码45例,错误率为64%;肾输尿管结石伴肾盂积水伴泌尿系感染32列,错误编码32例,错误率为100%;下肢动脉粥样硬化性坏疽9例,错误编码5例,错误率为56%.结论 "不包括"编码错误的原因主要是对ICD-10内容了解的不是很透彻,以及对医学知识欠缺,还需继续加强相关方面的知识以便提高编码的准确性.
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宫内节育器的ICD-10编码探讨
目的：探讨宫内节育器诊断编码，提高医疗保健机构保健编码质量。方法检索某院自2012年5月到2015年4月间的出院诊断为宫内节育器的病案，对病案进行回顾性分析，依据ICD-10国际疾病编码分类原则，进行再编码。结果总计检索出1347份病案，其中，宫内节育器错误编码合计270例，错误率达20.04%。主要错误原因有临床医师诊断名称书写不规范、编码员没有联系病历前后记录进行编码、编码员对疾病编码分类掌握不足，编码不完全等。通过分析，对宫内节育器诊断有了进一步的认识，并给予匹配对应的ICD编码。结论加强病案首页疾病诊断与手术操作名称的完整、规范填写，编码员培养良好的阅读病案习惯、熟练掌握国际疾病分类方法、强化查阅疾病编码书籍的能力，才能提高编码准确性。
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影响疾病编码准确性的因素分析
针对疾病编码实际工作中存在的问题进行分析.在影响疾病编码的重要原因中,编码员在实际工作中对编码原则的掌握基本达到要求,但其临床专业知识的掌握,与临床医师的沟通对编码结果有明显影响.也会明显影响编码员对疾病的主要诊断选择.医师的临床信息影响编码的准确性,因此有必要对临床医师进行相关培训.
