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医疗保险付费总额控制的利弊分析与对策研究
2012年底,国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,要求在“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束以及强化管理”的指导原则下,“结合基金收支预算管理加强总额控制,用2年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”.根据国家的指导政策,全国各地区均不同程度地开展了总额控制下的付费制度改革.
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依托政策创新管理迎接付费方式改革
为落实十八大提出的以医保总额控制为主的付费方式改革,推动医保管理进入医保质量管理新阶段,我院转变观念,树立医保质量意识,创新医保管理,主动迎接付费方式改革,实现了医、患、保三方共赢目的。
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编制管理不是好制度
事业单位实行编制管理的初衷是为了实现对单位人员数量和结构的有效控制。但对于乡镇卫生院而言,编制管理这一预期目标基本落空,且引发了一系列负面效应,致使乡镇卫生院建设陷入尴尬境地。
一、乡镇卫生院编制管理的预期目标落空,负面效应凸显
编制管理没能对乡镇卫生院人员数量和结构的有效控制原因是:
首先是编制核定不合理。乡镇卫生院的在岗人数应该取决与服务量,服务量是受众多因素影响的变量,包括区域内的自然人口、经济收入、健康水平、人口密度、交通状况、保健意识、风俗文化等。但乡镇卫生院编制只以辖区内自然人口为测算依据,其他变量都没有考虑,这就谈不上是量体裁衣。其实在实际操作中决定乡镇卫生院编制的关键因素根本不是服务量,而是全县事业编制的总额控制和财政预算的总额控制,这两个控制是刚性的。乡镇卫生院的编制数只能在这两个刚性控制下削足适履,这就决定了编制数与服务量之间必然存在着巨大差距。 -
江苏淮安:总额控制下的病种分值结算
江苏省淮安市为解决医疗费用增长过快,医保基金“收不抵支”等问题,从2003年起实行按病种分值付费,根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系,给每一个病种确定相应分值,大病重病分值高,小病轻病分值低,各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用.该措施已涵盖90%以上的病例数,病种数从初的606个增加到目前的892个,遍及26个临床科室.
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医保总额预付制应用的思考
简述了医保总额预付制的概念及利弊,从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考,认为实行总额预付制下复合付费方式,调整好指标定额与实际需求关系,可保障医保基金安全运行。