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左半结肠切除术的争议和基于膜解剖的脾曲游离技巧
左半结肠切除术主要适用于横结肠近脾曲癌、降结肠癌和乙状结肠癌.对于左半结肠癌根治术的具体肠段切除范围、区域淋巴结清扫范围目前尚存在争议.在全结肠系膜切除时代,目前尚缺乏专门针对左半结肠癌具体肠段切除范围及淋巴结清扫范围的前瞻性随机对照研究.另一方面,由于结肠脾曲的筋膜、系膜关系复杂,对结肠脾曲的游离一直是腹腔镜手术的主要难点与研究热点.本文拟从以上方面进行讨论.并结合笔者经验,介绍基于膜解剖理论的脾曲游离方法.
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右半结肠癌D3+CME关键技术
右半结肠肿瘤的D3和CME术式已经被国内外文献证实能够取得良好的肿瘤学效果,但二者孰优孰劣,一直纷争不断.我们在多年研究的基础上,提出了基于"膜解剖"理论的D3+CME术式,与传统的D3和CME手术相比,D3+CME术式有出血少,淋巴结清扫彻底,系膜切除完整的特点.本文根据笔者的经验,探讨D3和CME术式的优劣,介绍D3+CME术式的操作要点,供有一定手术经验的结直肠外科医生作为参考.
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膜解剖概念指导下的腹腔镜结直肠切除术
全直肠系膜切除术和完整结肠系膜切除术概念的提出,使人们认识到膜的完整性;腔镜的放大效应和超声刀的止血作用,手术视野清晰明确,进一步认识膜的结构,由此提出外科膜解剖.本文从结直肠膜的胚胎发育和膜的解剖特征上说明外科膜解剖,指导腹腔镜结直肠手术.
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膜解剖视角再认识腹股沟区解剖
疝和腹壁外科已进入强调解剖层次、组织胚胎的膜解剖时代.根据人体腹腔筋膜“洋葱皮”“圆环套圆环”的膜解剖基础,从胚胎发育、前后腹壁整体观、腔镜和开放的角度分析腹股沟区的筋膜结构,试图论述清楚困扰外科医师的腹横筋膜、腹膜外筋膜(脂肪层)、联合腱膜等解剖名词,统一对腹股沟区解剖的认识,以利于疝修补术辨别层次的深浅、避免损失重要脏器,缩短学习曲线、提高手术同质化水平.
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机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧
直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除(TME)的难点.基于膜解剖原理,系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束(NVB)的相关解剖,有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下,尽量保护相关自主神经.在行TME时,应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除.进行直肠前方分离时,应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥,进入Denonvilliers筋膜前间隙.此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm,女性距腹膜反折约5 cm,相当于两侧NVB内侧,呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶,进入Denonvilliers筋膜后间隙,向下继续分离.
关键词： 腹腔镜 全直肠系膜切除 Denonvilliers筋膜 血管神经束 膜解剖 -
由膜的解剖看全结肠系膜切除和D3淋巴结清扫
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一.世界范围内其发病率、死亡率居所有恶性肿瘤的第3位.合理规范的结肠癌手术是降低复发风险、提高术后生存率的关键环节之一[1-3].全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)作为结肠癌手术的“金标准”,已广泛应用于临床.其有效性和安全性也被诸多临床研究证实.CME的技术要点在于沿解剖层面完整切除结肠系膜,并在供养血管的根部结扎离断,从而大程度清扫淋巴结.但无论是NCCN或ESMO指南,都未对淋巴结清扫的范围做明确界定.近年来,以动脉根部淋巴结清扫为标准的D3淋巴结清扫术逐渐被国内医师所接受.但对于多数医师来说,由于对结肠系膜解剖认识不足,D3淋巴结清扫在技术层面仍存在一定困难.
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甲状腺癌淋巴结清扫术的膜解剖
外科医师的口头语：“暴露好，要有张力，保持平面，把间隙拉出来！”一台成功的手术一定思路清晰、解剖精细、术野干净，而前提就是找到正确的层次，在正确的间隙里分离，方可做到病变组织的整块切除，又保护周围的重要脏器。而今，传统的“间隙”、“层次”、“平面”等已上升到“层面外科”的高度，并冠以“膜解剖”的概念。“膜解剖”在直肠癌全直肠系膜切除术中讨论较多，但由于其核心是基于组织胚胎发育的解剖性手术操作，使其在其他器官的手术中都可融会贯通地应用。甲状腺手术本身就是解剖性手术的典范，精细化被膜解剖的理念很早就应用于甲状腺切除中。随着甲状腺癌发病率的升高，颈部淋巴结清扫术已成为常规手术，所以有必要重新梳理颈部的筋膜解剖，并讨论其对甲状腺癌淋巴结清扫的影响和意义。
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腹腔镜结直肠外科膜解剖的再认识
1982年,英国外科医师Heald提出对中、低位直肠癌应行全直肠系膜切除术(total mesorectum excision,TME).有研究证实,TME可明显降低中、低位直肠癌术后的局部复发率.2009年,德国外科医师Hohenberger等[1]在TME的基础上,提出结肠癌应行完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的手术理念,其安全性和有效性已被诸多临床研究证实,成为结肠癌根治手术的“金标准”[2-3].腹腔镜的放大效应和超声刀的止血作用带来更清晰明确的手术视野,让外科医师对系膜有更深的认识,在此基础上,2015年,我国学者龚建平[4]提出外科膜解剖的概念.
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基于膜解剖的右侧入路腹腔镜手术对进展期远端胃癌胰腺上区系膜清扫的可行性分析
目的 探讨膜解剖理论指导下的右侧入路腹腔镜手术对进展期远端胃癌胰腺上区系膜清扫的可行性和安全性.方法 采用回顾性病例系列研究的方法,收集2016年1月至2018年1月期间,厦门大学附属中山医院胃肠外科行基于膜解剖理论的右侧入路腹腔镜胃癌根治术的41例进展期远端胃癌患者临床资料.其中,男24例,女17例;平均年龄56.8岁;平均体质指数(BMI)为22.6 kg/m2.基于膜解剖的右侧入路腹腔镜远端胃癌胰腺上区淋巴结清扫简要步骤:(1)胰头上方系膜的廓清:切开胰十二指肠膜桥,暴露奔驰标志结构"人";向左清扫No.5所在系膜,向上拓展No.12a系膜后方解剖平面.(2)V型胃背系膜的清扫:先于脾动脉干起始切开膜桥,进入胰上间隙,沿脾动脉干向左清扫胃背系膜至脾动脉干中点位置,向上拓展胃后Toldt平面至膈角和腹段食管后方,再清扫腹主动脉前份胃左血管上方区域的系膜.(3)U型系膜的清扫:于肝总动脉起始位置切开膜桥,分离系膜,游离并根部结扎离断胃左静脉后进入胰后间隙,肝总与腹腔干交界弧形陷凹处清扫深部系膜,后按序廓清No.7、No.9区域系膜,高位结扎离断胃左动脉后即可会师并显露整个胃背系膜后方的Toldt解剖平面.向右清扫No.8a系膜,向上清扫至肝门部,于No.12系膜后方平面交汇.(4)幽门上三角区系膜清扫:沿幽门上缘切开该处系膜,向上清扫No.12a所在胃腹侧系膜,并与U型系膜右侧上界(No.8a系膜)平面会师.分析患者的术中及术后情况.结果 所有患者均顺利完成手术,均完整切除远端胃系膜,手术时间为(145.2±25.4)min,术中出血量(53.3±18.3)ml,未出现术中大出血以及严重并发症.淋巴结清扫数目(41.1±6.4)枚,其中胰腺上区淋巴结清扫数目为(23.3±3.7)枚,病理示切缘未见肿瘤残留.术后引流量(65.8±21.7)ml,术后拔管时间(7.0±1.7)d,术后肛门排气时间(3.3±1.1)d,术后进食流质时间(3.5±1.8)d,术后住院时间(10.4±2.8)d,术后30 d内未出现乳糜漏、术后大出血、吻合口漏、腹腔感染和胃瘫等相关并发症.结论 在进展期远端胃癌腹腔镜手术中,基于膜解剖理论指导的右侧入路胰腺上区系膜清扫可以达到整块切除(en-bloc),符合肿瘤学根治原则,安全可行.
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膜解剖指导下的腹腔镜全直肠系膜切除术
腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）的疗效已为大多数临床研究及临床指南所认可，但腹腔镜TME手术仍有两个问题受到质疑，即腹腔镜 TME 手术标本系膜的完整性和术后性功能障碍发生率。根据笔者的多年经验及笔者所主持的多中心临床试验（LASRE，临床注册号：NCT01899547）的初步结果表明，腹腔镜TME的膜完整性不劣于开腹TME手术。加深对外科膜解剖的认识，可进一步提高腹腔镜TME手术标本的质量并同时降低术后性功能障碍发生率。本文结合笔者多年的腹腔镜手术经验及外科膜解剖理论，对TME术中直肠周围间隙分离与膜解剖的关系进行了阐述，建议腹腔镜TME手术应在外科膜解剖原则指导下进行：（1）在左直肠旁沟切开膜桥，进入左腹膜后间隙；（2）沿植物神经走向，先行直肠后间隙分离，次行直肠前间隙分离，再行直肠两侧间隙分离；（3）应距精囊腺底部0．5～1．0 cm处U字型横断Denonvilliers筋膜前叶，若该筋膜受癌肿侵犯，则应在其前方向下分离；（4）分离直肠系膜至肛提肌裂孔边缘再行裸化。
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外科解剖中的第三元素及其影响
传统意义上的外科解剖或局部解剖由两个基本元素构成，一是器官或组织，二是它们的血供。可是，这两者都被由筋膜和浆膜构成的“信封”所包绕，是为外科解剖的第三元素（the third component），长期以来被人们所忽略。这种遗漏或忽略是因分辨与识别不了、功能与意义不明所致。它的重新认识，将充实外科解剖或局部解剖学、肿瘤病理学、肿瘤外科学及其手术学。首先，“第三元素”的认识使外科解剖从器官解剖和血管解剖，进入到膜解剖，后者包括着广义的系膜和系膜床的解剖，也包括构成二者的浆膜和筋膜的解剖。第二，“第三元素”构成的信封样结构为“第五转移”提供了解剖学基础，该结构的破坏将导致系膜内肿瘤的“第五转移”泄露到手术野。第三，基于“第三元素”下的解剖学和病理学发展，临床上的胃肠肿瘤可分为系膜内癌、系膜边癌和系膜外癌3类。系膜外癌不属于外科根治范畴，防止癌泄露、降低系膜边癌和根治系膜内癌，是外科治疗的主要任务。因此，胃肠外科肿瘤根治手术可分为仅考虑淋巴结清扫的D手术、仅考虑系膜完整切除的C手术，和兼顾淋巴清扫与系膜完整切除的D＋C手术。
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亚微外科--微创、膜解剖、工业的汇合
近30年微创外科的发展，使其进入了腹腔镜的年代，可是许多手术虽手术切口小了，但手术野出血仍然很多。几乎同时，完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，并将其发展为膜解剖，沿着膜解剖的规律去寻找“神圣层面”或“组织板块”，可以达到更完整意义上的微创。传统手术下的肉眼观察不易发现膜解剖的特征，只有当高清腹腔镜（乃至3D高清腹腔镜）或手术放大镜下，人们才能看到其具体标志。因此，将临床需求（微创）、基础研究（膜解剖）和工业发展（光学系统）这3个方面汇合到一起而烘托出的亚微外科，可推动人们进一步达到精准的手术境界。
