中华危重症医学（电子版）杂志
Chinese Journal of Critical Care Medicine ( Electronic Edition) 중화위중증의학잡지（전자판）
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乌司他丁对内毒素血症心肌损伤大鼠线粒体通路介导细胞凋亡的影响
目的 探讨线粒体通路介导的细胞凋亡在内毒素血症大鼠心肌损伤中的机制及乌司他丁对该通路的影响.方法 将24只雄性Wistar大鼠分为三组:对照组、内毒素组及乌司他丁组,每组各8只大鼠.内毒素组与乌司他丁组大鼠腹腔注射脂多糖10 mg/kg,乌司他丁组大鼠lh后再次腹腔注射乌司他丁20000 U/kg,对照组大鼠于同一时间点注射同等剂量的等渗NaCl溶液.观察各组大鼠心肌组织病理变化,采用酶联免疫吸附试验测定血清中心肌肌钙蛋白T(cTnT)、脑钠肽(BNP),并计算心肌细胞凋亡指数.同时,采用免疫组织化学法检测心肌细胞中Bcl-2、Bax、CytC、Caspases-3的表达.结果 内毒素组大鼠心肌组织损伤严重,乌司他丁组大鼠心肌组织虽然有损伤,但病变较内毒素组轻.三组大鼠cTnT、BNP水平比较,差异均有统计学意义(F=69.217、18.250,P均＜0.05),内毒素组与乌司他丁组大鼠cTnT[(20.3±1.0)、(18.7±1.3)、(12.2±1.0) μg/L]、BNP[(26.6±1.4)、(23.0±2.4)、(17.0±1.6) μg/L]水平显著高于对照组,且内毒素组更高(P均＜0.05).乌司他丁组大鼠凋亡指数明显低于内毒素组[(19.8±1.7)％ vs.(22.6±1.2)％,t=3.675,P=0.020].同时,内毒素组及乌司他丁组大鼠Bcl-2的表达显著高于对照组[(80.3±3.8)、(76.6±2.90)、(49.6±3.9)],且内毒素组大鼠更高(P均＜0.05),而Bax[(70.8±1.7)、(80.0±4.8)、(99.7±5.6)]、CytC[(120±5)、(132±3)、(151±7)]、Caspases-3[(108.8±4.0)、(113.9±5.2)、(157.2±2.5)]蛋白表达在内毒素组及乌司他丁组均显著低于对照组,且内毒素组更低(P均＜0.05).结论 乌司他丁可能通过抑制线粒体通路的激活,减少心肌细胞凋亡的发生,对内毒素血症心肌损伤起到了一定的保护作用.
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萝卜硫素对脓毒症急性肺损伤大鼠氧化损伤及脱嘌呤/脱嘧啶核酸内切酶1表达的影响
目的 评价萝卜硫素对脓毒症急性肺损伤大鼠氧化应激损伤及脱嘌呤/脱嘧啶核酸内切酶1 (APE1)表达的影响.方法 按随机数字表法将60只Sprague-Dawley大鼠分成三组:假手术组、模型组和治疗组,每组各20只.假手术组仅进行剖腹和关腹操作,模型组和治疗组采用盲肠结扎穿孔术(CLP)制备大鼠脓毒症模型,治疗组大鼠在术后立即通过腹腔内注射给予50 mg/kg的萝卜硫素注射液,其余两组注入等量等渗NaCl溶液.于术后24 h右侧颈总动脉采集动脉血标本,然后处死大鼠取肺组织.光镜下观察病理学结果,测定肺组织湿/干比.同时,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测肺组织匀浆标本谷胱甘肽(GSH)和超氧化物歧化酶(SOD)表达情况,采用蛋白质印迹法检测肺组织APE1的表达.结果 苏木素-伊红(HE)染色结果显示,假手术组肺组织结构清晰,未见明显水肿以及炎症细胞浸润;与假手术组相比,模型组大鼠肺组织病理形态学损伤严重,而治疗组肺组织损伤较模型组有所减轻.三组大鼠肺组织湿/干比(3.49±0.26、5.56±0.20、4.96±0.15)、动脉氧合指数(453±23、232±22、332±11)、GSH[(8.57±0.26)、(4.36±0.08)、(6.23±0.20)mg/g]及SOD表达水平[(91.0±3.0)、(55.5±2.5)、(72.1±2.4) NU/mg]比较差异均有统计学意义(F=107.897、128.676、275.863、183.797,P均＜0.001).进一步两两比较发现,模型组、治疗组大鼠肺组织湿/干比较假手术组均显著上升(P均＜0.05),治疗组肺组织湿/干比较模型组下降(P＜0.05);而模型组、治疗组动脉氧合指数及氧化损伤指标GSH和SOD水平较假手术组均显著下降(P均＜0.05),且治疗组较模型组均上升(P均＜0.05).蛋白质印迹法结果显示三组大鼠肺组织APE1表达水平比较差异有统计学意义(F=453.991,P＜0.001),进一步两两比较发现模型组、治疗组大鼠肺组织APE1表达较假手术组均显著下降(P均＜0.05),但治疗组较模型组明显上升(P＜0.05).结论 萝卜硫素可减轻脓毒症大鼠急性肺损伤,其机制可能与改善肺组织氧化应激反应及上调APE1表达有关.
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空气细颗粒物(PM2.5)对心血管疾病住院患者炎症因子的影响
目的 探讨空气细颗粒物PM2.5对心血管疾病住院患者相关炎症因子的影响.方法 纳入2015年10月至2016年4月吉林大学中日联谊医院住院的心血管疾病患者共计92名,同期记录入院当天中国环境保护部发表的PM2.5浓度值数据,根据PM2.5浓度值将所有患者分成优良组(0＜ PM2.5≤75μg/m2,20例),轻度组(75 μg/m2＜ PM2.5≤115μg/m2,20例)及中重度组(PM2.5＞ 115μg/m2,52例).记录所有患者的一般资料及入院时患者的中性粒细胞计数(NEUT)、血小板计数(PLT)计数.采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素8(IL-8)以及细胞间黏附分子1 (ICAM-1)的表达水平.采用Spearman相关分析PM2.5与PLT、IL-8、ICAM-1的相关性.结果 三组心血管疾病住院患者NEUT间比较,差异无统计学意义(Z=1.312,P＞0.05),PLT、IL-8以及ICAM-1水平比较,差异均有统计学意义(Z=4.541、3.084、5.065,P均＜0.05),且PLT [237 (181,275)× 109/L、212 (170,241)×109/L、184 (140,213)×109/L]及ICAM-1[1 706(900,2 999)、683(381,960)、262(163,341) ng/L]水平中重度组及轻度组均明显高于优良组,且中重度组更高(P均＜ 0.017),而IL-8 [47 (20,52)、60 (45,77)、147 (89,199) ng/L]水平仅优良组及轻度组均显著低于中重度组患者(P均＜ 0.001).Spearman相关分析发现,PM2.5与PLT呈负相关(r=-0.290,P=0.018),与IL-8、ICAM-1呈正相关(r=0.603,P=0.043;r=0.766,P=0.013).结论 随着PM2.5浓度的增加,PLT水平明显上升,血清IL-8以及ICAM-1的表达水平亦越高.
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Rh表型血清学鉴定在血液输注中的临床价值
1939年,Levine和Stetson首次发现仅次于人类ABO血型系统的一个新的血型系统,被称为Rh血型系统[1-2].1990年,人类RH基因序列的克隆快速地促进了Rh血型系统的深入研究[2-3].迄今为止,已发现人类Rh血型系统存在50种以上的抗原,其中有五种抗原非常重要,它们的抗原性由强到弱的顺序依次为:D＞E＞C＞c＞e[2,4].Rh血型系统的研究对于科学地指导血液输注工作和新生儿溶血病的实验诊断及减少输血不良反应具有重要意义[2].目前,国内外多数医疗机构仅检测抗原性强的D抗原,而同时检测这五种抗原并指导临床科学输血的相对较少.故本研究分析了浙江大学医学院附属第一医院2011年1月至2016年12月的41 604名供血者和45 637名受血者的Rh血清学表型的五种抗原及临床五种抗原符合输注和受血者输血过程中输血不良反应发生的情况.
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天麻素对缺血性眩晕大鼠脑损伤保护的作用研究
眩晕是临床常见的疾病症状之一,病因复杂,牵涉学科广泛.但研究显示,眩晕患者中,43.9％是由后循环缺血引起的[1].中药天麻为兰科天麻属植物,天麻的块茎,有熄风定惊、平肝潜阳、助阴气、通血脉、利腰膝、强筋力之功效[2].天麻素(对羟甲基苯-β-D-吡喃葡萄糖苷,又称天麻苷或天麻皂苷)是天麻活性成分中含量高的有效单体,具有多方面的药理功效.现有研究显示,天麻素可以通过调节机体单胺类神经递质的释放和代谢起到抗偏头痛的效果[3-4].故本实验通过研究天麻素对缺血性眩晕模型大鼠眩晕的改善情况,以探究天麻素对于该模型大鼠脑损伤保护的相关作用机制.
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多学科协作分流模式对缩短急诊患者滞留时间的应用实践
急诊科是医院的窗口,更是急危重患者在医院内进行早期救治的重要场所.急诊滞留时间是指患者从进入急诊预检到离开急诊科的时间段,包括急诊预检分诊时间(通常时间很短,可忽略不计)、抢救治疗时间、初步抢救后决定住院到实际离开急诊科的时间[1].急诊滞留时间过长,势必会导致急诊医疗资源被占用,降低急诊的机动能力和应急能力,增加急诊患者的住院时间、医疗费用和医疗纠纷及不良事件的发生.为此,中国卫生管理部门明确要求患者在急诊科的滞留时间不得超过72 h.然而,在中国的实际临床工作中,急诊患者超期滞留的情况十分普遍,在大型综合性三级甲等医院中尤为突出.如何加速分流、减少急诊患者滞留已成为急诊科的重要课题[2-4].浙江大学医学院附属第四医院既往采用传统的急会诊及急诊住院优先模式,该模式虽然能在一定程度上缓解急诊患者的滞留问题,但对那些归属科室不明确的患者还缺乏具体的可操作性.
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血清同型半胱氨酸和颈动脉内膜中层厚度在2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬性心脏病患者中的临床意义
临床上,2型糖尿病患者往往存在肥胖、高血压、糖代谢紊乱、脂质代谢紊乱等心血管高危因素,容易并发大血管并发症,特别是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病),这也是糖尿病患者致残和致死的原因之一.调查证实,对于2型糖尿病患者,其心脑血管疾病发生率和动脉硬化发生率均是健康人的4倍以上[1-2].研究显示,血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平与心脑血管事件密切相关,也是诱发动脉粥样硬化的独立危险因素[3].目前,颈动脉内膜中层厚度(carotid intima mediathickness,CIMT)常作为反映动脉粥样硬化的指标之一[4].本研究通过对48例2型糖尿病患者(其中24例合并冠心病)的血清Hcy和CIMT进行测定,探讨其临床意义.
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超声在机械通气患者撤机过程中的应用现状
机械通气是重症患者常用的一种高级生命支持手段.各种原因导致的呼吸衰竭均需使用机械通气进行呼吸支持,为治疗原发病创造条件.随着呼吸机使用时间的延长,呼吸机相关性并发症(如呼吸道感染、气压性损伤等)的发生率会明显增加.因此,当患者的原发病去除或气道及心肺功能改善时,应尽早撤机拔管,减少呼吸机相关并发症的发生.在临床工作中,机械通气撤机和小化机械通气时程一直是研究的热点及难点.自主呼吸试验(spontaneous breathing trail,SBT)是撤机前的常规检查,用于评估有创机械通气患者能否成功撤机拔管.影响撤机成败的因素是多方面的,撤机介导的心功能不全、膈肌功能障碍、肺通气的丢失、胸腔积液等因素均会导致撤机失败.因此,及时发现这些因素并尽早干预是提高撤机成功率的关键[1].近年来,随着超声技术的不断发展,超声已经成为重症医师床旁评估患者心肺功能的重要工具.超声可以评估撤机过程中患者心脏、肺、膈肌、胸膜的基础状态及其变化情况,为撤机时机评估及撤机失败原因的诊断提供重要依据.
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脓毒症与免疫细胞凋亡相关研究进展
脓毒症是指宿主对感染产生的失控反应,并出现危及生命的器官功能障碍[1];是严重创伤、烧伤、休克、大手术和感染后的严重并发症之一,是诱发脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的重要原因,也是ICU患者的重要死亡原因[2-3].目前脓毒症治疗的临床疗效仍不尽人意,尽管新型的治疗方法和策略正在不断更新发展,但病死率仍居高不下,因此提供新的脓毒症治疗方向是我们面临的挑战.在过去的几十年间,大量针对炎症因子治疗的临床试验均以失败告终,说明减少炎症因子的产生并不能改善脓毒症造成的器官功能损害和降低病死率[4-5].近的研究表明,造成脓毒症器官功能损害和高病死率的原因是大量参与免疫反应的免疫细胞凋亡[4].机体对感染的反应包括固有免疫反应和获得性免疫反应,其中参与固有免疫反应的细胞包括中性粒细胞、树突状细胞(dendritic cells,DCs)、巨噬细胞、自然杀伤(natural killer,NK)细胞,参与获得性免疫反应的细胞有T细胞和B淋巴细胞.本文就免疫细胞凋亡对脓毒症发展及其预后的影响进行讨论.
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外泌体在肝脏疾病中的作用研究
外泌体是细胞分泌的细胞外囊泡之一.囊泡是由磷脂双层包围的球形颗粒,根据大小可分为三种类型小泡:外泌体(40～100 nm)、凋亡小体(1～4 μm)和微粒(0.1～1μm)[1].外泌体主要来源于细胞内溶酶体微粒内陷形成的多囊泡体,经多囊泡体外膜与细胞膜融合后释放到胞外基质中.外泌体中含有多种物质,包括蛋白质、信使RNA (messenger RNA,mRNA)和微RNA (microRNA,miRNA),它们可从供体细胞转移到受体细胞,激活或调节细胞活性,如蛋白表达、细胞增殖和分化或抗病毒等,因此外泌体在各种疾病病理损伤过程中发挥重要作用.本文将对外泌体及其在肝脏疾病机制中的作用作一综述,为肝病治疗药物新靶点的发现提供新思路.
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二尖瓣置换术后卡瓣溶栓再手术治疗成功一例
瓣膜置换手术目前已经成为治疗各种瓣膜性心脏病的有效技术,随着体外循环技术的不断改进和手术技巧的提高,瓣膜置换手术已经是一种安全性较高的心脏手术[1-2].心脏血栓形成是瓣膜置换术后的严重并发症之一,大多数由术后抗凝治疗不当、华法林耐药等原因所致[31.人工瓣膜血栓形成(prothetic valve thrombosis,PVT)为非感染性血栓引起的人工瓣膜梗阻或功能障碍[4].心脏内血栓形成风险极高,必须立即处理,但目前国内对瓣膜置换术后血栓形成的治疗策略各家不一,尚无统一认识.现有山西省心血管病医院二尖瓣置换术后卡瓣溶栓再手术治疗成功一例报告如下.
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后颅窝静脉窦血栓误诊为蛛网膜下腔出血一例分析
颅内静脉窦血栓(cerebral vein and sinus thrombosis,CVST)是一种少见的脑血管疾病,在脑卒中患者中所占比例为0.5％～1％;好发于年轻患者与儿童;女性更多见[1-3].该病临床表现差异大且缺乏特异性,易造成误诊、漏诊,从而引起严重后遗症甚至死亡.现将湖南省中医药研究院附属医院放射科近期误诊病例一例报道如下,以提高相关医务人员对该病的认识及警惕性.
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浅谈脓毒症患者围术期管理
脓毒症是感染引起的机体反应异常导致危及生命的器官功能损害,可进一步发展为脓毒性休克和多器官功能损害,是高发病率、病死率疾病,严重威胁人类健康[1-3].控制感染是脓毒症治疗的关键环节.脓毒症患者经常需要面临外科手术,进而清除感染灶,达到有效控制感染的目的[4].由于脓毒症病理生理的特殊性,患者通常存在循环不稳定和/或肺损伤,给急诊、外科、麻醉、重症监护病房(intensive care unit,ICU)等相关专业的医师带来了巨大挑战.尤其在围术期治疗过程中,外科手术创伤打击和麻醉药物等的影响使围术期管理更具复杂性.然而,1992年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)和美国危重病学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)就已首次发布脓毒症相关定义、诊断标准,并于2002年10月在《巴塞罗那宣言》中发起了全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC),相继制定了国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(以下简称“SSC指南”)并不断进行修订和更新[5-9].但是,至今仍然没有针对脓毒症患者围术期管理的国际指南发表.近,方向明教授与国内麻醉/危重症领域专家共同拟定了首个“脓毒症患者围术期管理的专家共识”(以下简称“专家共识”),将为麻醉医生在脓毒症患者围术期救治过程中提供实践性指导[10].
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左西孟旦对严重脓毒症/脓毒性休克患者病死率影响的Meta分析
目的 系统评价左西孟旦对严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率的影响. 方法 计算机检索PubMed、OVID、Cochrane临床试验数据库、万方数据库、中国知网数据库、维普网及中国生物医学文献数据库自建库至2016年12月期间关于左西孟旦治疗(实验组)与传统治疗(对照组)对成人严重脓毒症或脓毒性休克患者病死率影响的随机对照试验.由2名研究者按照纳入及排除标准独立进行文献筛选、提取和质量评估后,使用Stata/SE 11.0软件合并效应量行Meta分析,并绘制漏斗图检测发表偏倚.结果 共纳入10篇符合入选标准的文献,共831例患者.Meta分析显示,与对照组比较,实验组对严重脓毒症或脓毒症休克患者的病死率并无明显下降[OR=0.95,95％CI(0.71,1.27),Z=0.36,P=0.721],漏斗图显示各研究间存在发表偏倚.同时,两组患者住ICU时长比较,差异亦无统计学意义[SMD=-0.24,95％CI (-0.56,0.07),Z=1.51,P=0.131].结论 左西孟旦不能降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的病死率.
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温肾健脾方对糖尿病肾病大鼠肾小球足细胞nephrin和podocin表达的影响
目的 观察温肾健脾方对糖尿病肾病大鼠肾小球足细胞nephrin和podocin表达的影响.方法 将链脲佐菌素诱导的30只糖尿病肾病模型大鼠分为五组,每组各6只,即模型对照组(等渗NaCl溶液10 mL·kg-1·d-1)、阳性对照组(缬沙坦25 mg·kg-1·d-1)及低剂量组(温肾健脾方7.5 g·kg-1·d-1)、中剂量组(温肾健脾方15 g·kg-1·d-1和高剂量组(温肾健脾方30 g·kg-1·d-1,并以6只正常大鼠作正常对照组(等渗NaC1溶液10 mL·kg1·d-1).各组大鼠连续灌胃8周后,分别采用免疫组织化学法和荧光定量PCR检测各组大鼠肾小球足细胞nephrin和podocin蛋白及mRNA的表达.结果 免疫组织化学结果显示,六组大鼠肾脏组织足细胞nephrin和podocin蛋白表达比较,差异均有统计学意义(F=6.656、8.667,P=0.016、0.007).进一步两两比较发现,模型对照组足细胞nephrin和podocin蛋白表达量均较正常对照组降低(P均＜0.05);与模型对照组比较,中、高剂量组nephrin和podocin蛋白表达量均升高(P均＜0.05),而低剂量组仅podocin蛋白表达量较模型对照组有所升高(P＜ 0.05);与阳性对照组相比,低、中、高剂量组仅podocin蛋白表达量均较阳性对照组升高(P均＜0.05).荧光定量PCR结果显示,六组大鼠肾脏组织足细胞nephrin和podocin mRNA相对表达量比较,差异均有统计学意义(F=5.412、3.308,P=0.034、0.015);进一步两两比较发现,模型对照组足细胞nephrin和podocin mRNA相对表达量较正常对照组均显著降低(P均＜0.05);与模型对照组比较,中、高剂量组及阳性对照组nephrin和podocin mRNA的相对表达量均显著升高(P均＜0.05),而低剂量组仅podocin mRNA相对表达量有所升高(P＜0.05);与阳性对照组相比,仅低剂量组nephrin mRNA相对表达量有所降低(P＜0.05).结论 温肾健脾方对肾小球足细胞nephrin和podocin有不同程度的保护作用,从而维持肾小球的正常滤过功能,减轻尿蛋白排泄率,以达到防治糖尿病肾病的目的.
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胰岛素抵抗与CYP2C19基因突变患者经皮冠状动脉介入治疗术后无症状性心肌缺血的相关性研究
作为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)中主要的类型之一,无症状性心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia,SMI)常由于起病的隐匿性而被忽略.这类疾病的患者通常不具有主观的临床症状,但是可以检测到客观依据[1].尽管一些患者在经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)术后血管再通,并且经过规范给药,还是会有较频繁的SMI发生,以及一些临床不良事件的增加包括心力衰竭、心肌梗死、心源性死亡等,这些不良预后状况在伴有糖尿病的患者中特别明显.对SMI患者进行积极及时的诊治,是减少不良心脏突发事件产生的关键步骤[2].氯吡格雷抗栓通常应用于PCI的术后治疗,CYP2C19基因作为细胞色素P450 (cytochrome P450,CYP450)家族的一员,对术后氯吡格雷的药物作用会有一定的影响[3].故本研究通过对老年糖尿病患者PCI术后SMI情况及CYP2C19基因多态性进行相关性研究,进一步了解CYP2C19基因突变对胰岛素抵抗的老年患者PCI术后SMI的影响.
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鼻胃管减压联合鼻肠管营养支持对重症神经系统疾病患者预后的影响
目的 评估胃管减压联合鼻肠管营养支持对重症神经系统疾病患者预后的影响.方法 将90例患者分为鼻肠管组和鼻胃管组,每组各45例.收集两组患者入组时急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分及格拉斯哥昏迷评分(GCS);收集每例患者治疗后1、7、14d白蛋白水平及肠内营养热卡;记录并比较各组患者并发症的发生情况及机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、病死率情况.结果 鼻肠管组及鼻胃管组患者APACHEⅡ评分[(20.5±6.4)分vs.(20.3±6.9)分]、GCS评分[(6.1±1.3)分vs.(5.5±1.5)分]间比较,差异均无统计学意义(t=0.140、0.270,P=0.888、0.787).鼻肠管组患者治疗后14d的血白蛋白水平[(37.5±2.8)g/L vs.(34.2±5.6)g/L]及获得肠内营养热卡[(2 147±625) kcal vs.(1 791±768) kcal]较鼻胃管组显著升高(t=3.548、2.412,P=0.001、0.017).同时,鼻肠管组患者吸入性肺炎(5/45 vs.20/45)、营养液潴留(3/45 vs.19/45)的发生率显著低于鼻胃管组患者(x2=12.462、15.401,P=0.001、0.001).而两组患者在机械通气时间(t=1.149,P=0.253)、ICU住院时间(t=0.763,P=0.447)、总住院时间(t=1.251,P=0.214)及病死率(x2=0.403,P=0.525)的比较,差异均无统计学意义.结论 对于重症神经系统患者早期进行胃管减压联合鼻空肠管营养更能有效改善其营养状况、减少并发症的发生,对改善患者预后有一定的临床价值.
