2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南概述--美国心脏病学院/美国心脏协会研究小组实践指南报告
摘要：
1引文
1.1方法学和证据回顾在临床实践指南（CPG）中列出的建议是有据可循的。指南撰写委员会于2012年10月进行了一次大范围的证据回顾，并挑选2014年4月前的参考文献进行回顾。文献挑选于各项涵盖受试者的研究，研究皆以英文发表，被MEDLINE，EMBASE，the Cochrane Library，Agency for Healthcare Research and Quality Reports 及其他相关数据库收录。相关数据表格可在以下网址查看(http：//circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi：10.1161/CIR.0000000000000133/-/DC2)，也可通过搜索以下关键词查询：急性冠脉综合征、抗凝血治疗、降压药、抗局部缺血治疗、抗血小板治疗、抗血栓治疗、β受体阻滞剂、生物标志物、钙通道阻滞剂、心脏病康复、保守治疗、糖尿病、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，心力衰竭、介入治疗、生活方式调整、心肌梗死、硝酸盐、非ST段抬高、P2Y12受体拮抗剂、经皮冠状动脉介入治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂、二级预防、戒烟、他汀、支架、噻吩并吡啶、肌钙蛋白、不稳定型心绞痛、体重控制等。此外，指南撰写委员会还重审了早先美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布的与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）相关的材料。本指南选取的参考文献全面且具有代表性。
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小剂量利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗儿童狼疮性肾炎的临床疗效观察
目的 评价小剂量利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗儿童狼疮性肾炎的临床疗效,观察不良反应.方法 选取本院2014年1月至2017年1月期间确诊的儿童狼疮性肾炎42例,在口服醋酸泼尼松基础上,联合应用利妥昔单抗,每周1次,100 mg/次,共4～6次.于第0.5、1、3、6、12个月末评估系统性红斑狼疮疾病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000,SLEDAI-2K)、红细胞沉降率、补体C3、C4、24小时尿蛋白定量、CD20细胞计数等指标.比较利妥昔单抗使用前后糖皮质激素使用情况,观察利妥昔单抗治疗后不良反应.结果 在第2周末时SLEDAI-2K降至(13.7±4.1)分,与治疗前(17.4±4.8)分相比差异有统计学意义(t=2.677,P=0.032),在第3个月末时SLEDAI-2K下降至低水平(4.1±1.1)分,同时观察到治疗后各个时点红细胞沉降率(F=6.068,P=0.033)、补体C3(F=10.543,P=0.009)和C4(F=9.478,P=0.011)显著性改善,并维持至第12个月末;24小时尿蛋白定量在第4周末时降至(15.3±5.0)mg/kg,与治疗前(32.4±7.2)mg/kg相比差异有统计学意义(t=2.677,P=0.032),第3个月末时降至正常范围内(4.8±1.4)mg/kg,并在第12个月末仍维持低水平蛋白尿(5.2±1.7)mg/kg;外周血B细胞计数(CD20细胞)在第2周末时降至(27.94±4.24)个/μl,与治疗前(66.45±7.46)个/μl相比差异有统计学意义(t=2.745,P=0.023),在此后6个月内均维持B细胞耗竭状态,在第12个月末时明显回升至(24.66±5.57)个/μl,与治疗前相比差异仍具有统计学意义(P<0.05);在第3个月末和第6个月末时,醋酸泼尼松的中位剂量分别是10(5,15)mg(Z=-2.972,P=0.016)和7.5(5,12.5)mg(Z=-3.145,P=0.007),均较治疗前20.25(10,50)mg显著下降,48％(20/42)患儿在第6个月末时醋酸泼尼松维持剂量不超过5 mg;观察到7例共12人次利妥昔单抗输注相关反应综合征,12人次的泌尿系感染,3人次肺炎,14人次上呼吸道感染,未影响利妥昔单抗全程应用.结论 小剂量利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗儿童狼疮性肾炎疗效确切,能较快实现糖皮质激素小剂量维持,且不良反应较少,可作为临床一线选择.
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血浆氨基末端脑钠肽前体和肌钙蛋白Ⅰ对老年脓毒症患者的临床意义
目的 探讨血浆氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)和肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTn I)的检测对老年脓毒症患者的临床意义.方法 选择本院2011年1月至2017年1月收治的老年脓毒症患者135例,根据患者疾病的严重程度将所有患者分成脓毒症组(73例)、严重脓毒症组(44例)、脓毒症休克组(18例)3组,比较3组患者血浆NT-proBNP和cTn I的差异.并追踪所有患者的结局,根据结局将严重脓毒症组、脓毒症休克组患者进一步分为死亡组(17例)和存活组(45例),比较死亡组和存活组在血浆NT-proBNP、cTn I、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)上的差异.结果 3组患者之间的血浆NT-proBNP和cTn I差异有统计学意义(F=45.271,11.477;P=0.000,0.004).死亡组患者的NT-proBNP(2439.8±145.4)pg/ml高于存活组(1509.1±100.2)pg/ml,差异有统计学意义(t=25.927,P<0.05),cTn I的浓度(2.01±1.32)ng/ml高于存活组(0.56±0.40)ng/ml,差异有统计学意义(t=8.726,P<0.05),APACHEⅡ评分(22.8±7.5)分高于存活组(18.9±6.3)分,差异有统计学意义(t=13.721,P<0.05),LVEF(43.5±13.1)％低于存活组(52.6±14.4)％,差异有统计学意义(t=19.662,P<0.05).结论 可以通过观测脓毒症患者血浆NT-proBNP和cTn I的浓度,来评估患者的病情和判断患者的预后.
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双微型锁定钢板经背侧入路治疗伴背侧移位桡骨远端C型骨折(附31例报告)
目的 探讨双微型锁定钢板经背侧入路治疗伴背侧移位桡骨远端C型骨折的近期临床疗效.方法 选择2014年6月至2017年6月采用双微型锁定钢板经背侧入路治疗伴背侧移位桡骨远端C型骨折患者31例,其中男20例,女11例;年龄平均49岁(24～74岁).骨折按AO分型:C1型9例,C2型20例,C3型2例.分别于术后第1周、1个月及6个月复查腕关节标准正侧位X线片,了解骨折愈合情况,于术前及术后6个月测量桡骨高度、掌倾角、尺偏角,腕关节功能参照Garland-Werley(GW)评价系统.结果 31例患者经术后随访8～28个月,平均13个月,所有患者均达到解剖复位,骨折愈合良好,8例行同种异体骨植骨.采用Gartland-Werley功能评估标准评定:优21例,良7例,可3例,优良率为90.32％.术前桡骨高度、掌倾角和尺偏角分别为(5.90±1.90)mm、(-5.29±2.66)°和(10.85±4.15)°,术后6个月分别为(11.32±1.90)mm、(12.00±2.67)°和(21.70±3.71)°,术后、术前差异均有统计学意义(P<0.05).所有病例均未出现骨折内固定松动、骨不愈合、骨折移位、拇长伸肌腱炎、拇长伸肌腱断裂等并发症.结论 双微型锁定钢板经背侧入路治疗伴背侧移位桡骨远端C型骨折,可使骨折端解剖复位,有效恢复腕关节的解剖结构及力学功能,取得理想临床疗效,是一种有效、可靠的手术方法.
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阴囊镜治疗附睾头肿物的效果及安全性
目的 探讨阴囊镜治疗附睾头肿物的效果及安全性.方法 回顾性分析自2002年1月至2017年12月经中南大学湘雅二医院及福建省立医院收治的57例附睾头肿物患者,所有患者均行阴囊镜下附睾头肿物切除术.记录这些患者术前、术中及术后资料,分析阴囊镜治疗附睾头肿物的效果及其安全性,并评估患者对治疗的满意度.结果 57例患者均成功进行阴囊镜下手术治疗.术前34例(59.6％)考虑为囊性肿物,17例(29.8％)实质性肿物.平均手术时间为(32.5±7.8)min,其中用于术中观察(7.2±2.9)min,肿物切除(11.4±3.2)min.37例(64.9％)术后病理结果证实附睾囊肿,16例(28.1％)慢性非特异性附睾炎.平均随访(7.5±3.5)个月,17例(29.8％)发生并发症,并发症分级均为GradeⅠ～Ⅱ.其中阴囊水肿较为常见,为7例(12.3％).患者治疗满意度评分(97.5±5.3)分.结论 阴囊镜下附睾头肿物切除术是一种安全、有效的附睾头肿物微创治疗方法,临床上值得进一步推广应用.
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腹腔镜手术与开放手术治疗妊娠合并急性阑尾炎疗效的比较
目的 探讨腹腔镜手术用于治疗妊娠合并急性阑尾炎的可行性和安全性.方法 回顾性分析本院自2011年1月至2017年10月间收治的88例早、中期妊娠合并急性阑尾炎患者,按照是否接受腹腔镜手术将所有手术患者分为腹腔镜手术组(n=43)和开放手术组(n=45),比较两组患者在手术时间、术中出血量、切口感染率、住院时间以及妊娠结局等方面的差异.结果 ①与开放手术组相比,腹腔镜手术组的手术时间(52.14±18.34)min短于开放手术组(61.11±22.89)min、术中出血量(45.58±19.06)ml少于开放手术组(68.22±24.05)ml、术后切口感染率(2.3％)低于开放手术组(20％),肛门排气时间(1.93±0.94)d短于开放手术组(3.16±1.38)d,术后住院时间(4.09±1.32)d明显短于开放手术组(5.69±1.74)d,术后第1、3天的C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平[(47.74±3.87)mg/L和(39.37±3.47)mg/L]低于开放手术组[(65.44±6.37)mg/L和(56.62±3.96)mg/L],差异具有统计学意义(P<0.05).②腹腔镜手术组和开放手术组在早产率、流产率和致畸率上的差异无统计学意义(P>0.05).结论 腹腔镜技术应用于早、中期妊娠合并急性阑尾炎患者的治疗中相较于传统开放手术具有更高的手术效率,术后恢复快,并且具有相似的安全性,值得临床推广应用.
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RNAi对波动性葡萄糖诱导的人脐静脉内皮细胞糖原合成酶激酶-3β、β-联蛋白作用的研究
目的 构建糖原合成酶激酶-3β(glycogen synthase kinase 3β,GSK-3β)特异的RNAi腺病毒表达载体,感染原代人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cell,HUVEC),观察其对波动性浓度葡萄糖溶液诱导的HUVEC Wnt信号通路中GSK-3β、β-联蛋白(β-catenin)的影响.方法 设计合成针对GSK-3βmRNA不同位点的短发荚RNA(short hairpin RNA,shRNA)编码序列,重组RNAi腺病毒表达载体.实验分为3组,空白对照组、阴性对照组、实验组.空白对照组使用波动性浓度葡萄糖溶液(5.5 mmol/L和30.5 mmol/L两种浓度的葡萄糖溶液每日交替培养,模拟血液中葡萄糖浓度的波动)培养HUVEC;阴性对照组使用波动性浓度葡萄糖溶液培养HUVEC,并使用无携带GSK-3β 基因的腺病毒感染培养的HUVEC;实验组使用波动性浓度葡萄糖溶液培养HUVEC,并GSK-3β 特异的RNAi腺病毒感染培养的HUVEC.Western印迹法波动性浓度葡萄糖溶液干预前及干预后72小时3组的GSK-3β、β-联蛋白水平.结果 波动性浓度葡萄糖溶液干预72小时后,实验组的GSK-3β 表达水平(0.1068±0.0034)较空白对照组、阴性对照组低,差异有统计学意义(F=10886.388,P=0.000);实验组的 β-联蛋白水平表达水平(0.6653±0.0167)较空白对照组、阴性对照组低,差异有统计学意义(F=315.96,P=0.000).结论 构建的RNAi腺病毒感染HUVEC后可以抑制高糖诱发的GSK-3β 蛋白表达、增加细胞内 β-联蛋白的蛋白水平.
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经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛症的临床疗效分析
目的 探讨经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛症的临床疗效.方法 回顾性分析本院2010年8月至2017年12月确诊为贲门失弛症并于本科室行经口内镜下肌切开术(per-oral endoscopic myotomy,POEM)手术的48例患者的临床资料,根据有无既往诊疗史将患者分为2组,无既往诊疗史组34例,有既往诊疗史组14例,分析2组患者术后以及随访过程中并发症发生情况及临床疗效.结果 48例患者POEM手术均顺利完成.肌切开长度4～11 cm,随访时间3～88个月,术前Eckardt评分3～11分,平均(7.54±1.76)分,术后Eckardt评分0～5分,平均(1.67±1.31)分,较术前明显降低(P<0.05),3个月后4例Eckardt评分>3分,其中1例行第二次POEM手术,随访至目前(61个月)Eckardt评分<3分.术后并发症发生率20.8％(10/48),无一例与手术相关死亡病例,所有并发症经对症、保守治疗后痊愈,无一例追加外科手术.2组患者在并发症的发生率以及疗效上的差异无统计学意义.结论 POEM手术并发症的发生以及疗效与既往诊疗史无关,是一种治疗贲门失弛症安全、有效的手术方式,且有较好的远期疗效.
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急性心肌梗死伴阵发性房颤与P波离散度的临床分析
目的 分析急性心肌梗死伴阵发性房颤与P波离散度之间的关系,为临床提供检测依据.方法 从2014年8月至2017年8月期间本院心内科接收、检查并诊治的急性心肌梗死伴阵发性房颤患者中随机性抽取240例,设为心肌梗死伴房颤组;选取240例急性心肌梗死无阵发性房颤患者,设为心肌梗死无房颤组;240例健康体检者,设为对照组.3组分别行心电图检查,比较P波小时间(Pmin)、P波大时间(Pmax)、P波离散度(Pd)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF).以Pmax≥100 ms和Pd≥40 ms为阳性标准,同时将720例研究对象根据检查结果分为:Pmax≥100 ms组(A组)、Pd≥40 ms(B组)、Pmax≥100 ms且Pd≥40 ms组(C组),利用ROC曲线计算并比较3组敏感度、特异性、阳性预测值.结果 3组P波小时间(Pmin)比较,无显著差异(P>0.05);心肌梗死伴房颤组患者P波大时间(Pmax)为(129.57±9.89)ms,P波离散度(Pd)为(52.04±3.26),LVEF值为(44.17±5.04)％,与心肌梗死无房颤组相比差异有统计学意义(P<0.05).A、B、C3组的敏感度相比较无显著差异(P>0.05);B组的特异性为87.55％、阳性检出率为91.47％,明显高于A组;C组的特异性为89.13％,阳性检出率为95.41％,明显高于A、B组(P<0.05).结论 P波离散度与P波大时限可预测急性心肌梗死患者是否伴阵发性房颤,二者联合预测可提高预测的特异性及阳性预测值,有效辅助诊断急性心肌梗死并发症,可供临床诊断提供参考.
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胸膜固定术在胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸中的价值探讨
目的 对胸膜固定术在胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax,PSP)中的疗效进行分析.方法 回顾性分析2013年1月至2017年12月期间住院并行胸腔镜手术治疗的原发性自发性气胸患者的临床资料,其中男性151例、女性20例,平均(22.99±5.62)岁,根据术中行胸膜固定与否,分为单纯肺大疱切除组25例,肺大疱切除加胸膜固定组146例,随访两治疗组术后复发情况.结果 171例纳入研究,随访4～64个月,共有3例复发,总复发率1.75％(3/171),初次发作气胸术后复发率为1.71％(2/117),复发性气胸术后复发率为1.85％(1/54),差异没有统计学意义(P=0.947).4例复发性PSP(4/54,7.41％)合并血胸,初次发作PSP无合并血胸情况(P<0.05).单纯肺大疱切除组术后复发率为8％(2/25),肺大疱切除加胸膜固定组术后复发率为0.68％(1/146),两者差异具有统计学意义(P=0.010).两个不同手术方式治疗组,在年龄、BMI、吸烟史、气胸发作史、手术部位、肺大疱位置方面,差异均无统计学意义(P>0.05).术中出血量差异无统计学意义(P>0.05).联合胸膜固定术使手术时间及术后引流时间延长,总住院费用增加(P<0.05).结论 胸腔镜微创手术治疗PSP安全、有效.外科手术治疗可以降低初次发作气胸的复发率及复发性PSP血气胸的发生;联合胸膜固定术可以进一步降低术后复发率,但存在手术时间及术后引流时间延长,总住院费用增加的情况.
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单节段A型胸腰段骨折短节段经伤椎固定同长节段跨伤椎固定的近期疗效分析
目的 探讨单节段胸腰椎骨折应用短节段经伤椎固定同长节段跨伤椎固定的疗效.方法 对本院于2014年5月至2016年10月收治的45例单节段A型胸腰段骨折患者(无脊髓神经损伤)行随访调查研究,根据终手术方式将患者分为短节段组(n=21)和长节段组(n=24).短节段组患者采用短节段经伤椎固定的手术方式,长节段组患者采用长节段跨伤椎固定的手术方式.比较两组患者手术治疗前后伤椎高度压缩率、Cobb角度、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association,JOA)、视觉模拟评分(visual analogue score,VAS).结果 45例患者术后随访10个月到3年,平均20个月,两组患者术后Cobb角度、伤椎高度压缩率较术前降低,差异有统计学意义(P<0.01),术后JOA评分高于术前,差异有统计学意义(P<0.01).术后短节段组患者的Cobb角度(7.3±1.9)°低于长节段组(10.1±2.5)°,差异有统计学意义(t=3.635,P<0.01);短节段组患者的伤椎高度压缩率(9.1±2.6)％ 低于长节段组(13.2±3.5),差异有统计学意义(t=3.725,P<0.01);短节段组患者的JOA评分(24.22±2.36)分,高于长节段组(21.36±3.88)分,差异有统计学意义(t=3.556,P<0.01);两组患者VAS评分差异无统计学意义(t=2.553,P>0.01).结论 采用经伤椎置钉短节段固定较长节段跨伤椎固定术后近期伤椎高度丢失少,并发症发生率低,术后患者满意度较高.
