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冠心病、糖尿病“孪生问题”的“阜外解决模式”——访阜外心血管病医院冠心病诊治中心副主任吴永健教授
2012年6月2日,中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会成立大会暨第一届中国心脏重症大会在京闭幕.此前记者了解到,本次大会的执行主席、北京阜外医院冠心病诊治中心副主任吴永健教授,长期工作在心血管疾病临床第一线,积累总结了丰富的临床诊疗经验,尤其擅长各种类型的复杂冠脉病变的介入治疗.由于他在国际上早提出糖尿病影响冠脉侧枝循环的形成的学术观点,并在国内早设立了心血管领域内的糖调节异常门诊,因此,在会议间隙,本刊记者围绕与冠心病、糖尿病此二者相关的临床热门 话题,对吴永健教授做了深入采访.
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重症医学本科教学探讨
随着对重症医学的需求越来越大,需要建立完善的重症医学本科教育体系,大力培养合格的专业人才.高等医学院校应加强重症医学本科教学,增设重症医学课程,在临床医学教育的整体体系中合理安排重症医学课程的教学.除了理论课堂教学外,还应当保证学生有时间到重症医学科进行临床实习;应设置独立的重症医学教研室,通过各种途径加强教师队伍建设,担负起重症医学课程的教学任务,并结合学科特点,合理制定重症医学课程教学大纲,做到“有纲可依”,目的明确;应积极探索重症医学的教学方式,注重对医学生进行重症医学“整体思维”模式的培养,培养学生遵循循证医学的原则,加强重症医学科临床训练基地建设,注重对学生进行基本技能操作的培训,为将后从事临床工作打下扎实的基础.
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新型医学本科生导师制在重症医学专业教学中的效果评价
目的 评价新型医学本科生导师制在重症医学专业教学效果,探讨导师制改革措施,推广应用.方法 采用随机对照方法,连续3届共320名重症医学专业学生分别采用改进新型导师制与传统导师制进行教学,每组160名,对2组学生围绕教学效果进行问卷调查,了解学生对导师感受、看法,征求对导师制的改进建议;统计学生毕业时全国执业医师考试理论、技能操作考试成绩,了解学生理论、临床实践操作能力提高情况;各级各类科研立项数、发表科研论文篇数、考取研究生人次等,了解学生科研能力提高情况,评估新型导师制教学效果.结果 问卷调查显示,96.78％的学生认为新型导师制有实施必要性并对提升自身学习有帮助,对新型导师制兴趣更高.与传统导师制教学相比,新型医学本科导师制学生全国执业医师理论考试成绩(71.26 ±3.57 vs.85.38±7.13,P＜0.05)、全国执业医师技能考试成绩(69.26±5.01 vs.81.26±5.01,P＜0.05),2组差异有统计学意义,学生临床理论水平、独立操作能力明显提高,科研立项数量、发表文章篇数、硕士研究生上线人数均明显高于接受传统导师制学生,2组比较差异有统计学意义,学生科研意识、能力提升.结论 改进后新型导师制方法正确,措施得力,可有效提高学生临床理论水平,锻炼实践操作能力,独立工作能力强,并可培养学生科研思维能力,学生学习兴趣高,临床教学效果好,可在教学中推广应用.
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关于重症医学教育的思考
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门朝阳学科,在某种程度上代表现代医学的发展方向.加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育的不可忽视的重要组成部分.这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和对高质量医疗服务的需求增加的需要,是学科建设自身发展的需要.医学院校在临床医学教育阶段应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,使学生在运用循证医学方法进行学习过程中掌握学会循证专业评价的知识,达到寻找佳性的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质.
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重症超声赋予重症无处不在的病因管理
识别重症状态及判断病因是重症治疗的关键,重症超声技术可通过对全身多器官功能进行监测,从而对病情进行阶梯性判断及综合指导.循环或呼吸衰竭往往是重症状态的核心环节,重症超声能够充分利用其优势识别重症状态的始动因素,即重症病因.此外,原发病背景,即前导疾病的判断对于病情分析也具有重要意义,重症超声可充分与临床医生的诊疗思路相整合,动态而准确地指导治疗.
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卫生部重症医学质控评价中心落户协和
2012年10月19日,在2000余名全国重症医学同道的见证下,卫生部医管司副司长孙阳正式宣布在北京协和医院重症医学科建立"卫生部重症医学质控评价中心".
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黏液脓血便3年余,腹胀1个月,高热1周
1 病历简介患者女性, 24岁, 因 "黏液脓血便3年余, 腹胀1个月, 高热1周" 于2017年12月13日收住北京协和医院消化内科.1. 1 现病史患者自2014年11月起间断出现黏液脓血便, 每日2～3次, 总便量约500～600 ml, 伴里急后重, 无腹痛、 发热. 2015年10月黏液脓血便次增至5～6次/d,伴头晕、 乏力. 当地医院测血红蛋白 ( hemoglobin, Hb) 107 g/L, 结肠镜检查符合溃疡性结肠炎 ( ulcera-tive colitis, UC) (左半结肠型, 活动期) , 予美沙拉秦口服无效. 2016年2月出现脐周及右下腹绞痛, 便后减轻, 便次增至8～9次/d. 外院查Hb 92 g/L (小细胞低色素性贫血), 白蛋白 (albumin, Alb) 26 g/L,红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate, ESR ) 43 mm/h. 2017年1月1日收入北京协和医院消化内科. 入院查Hb 53 g/L, Alb 17 g/L; 超敏C-反应蛋白9. 88 mg/L, ESR 7 mm/h. 便常规示大量白细胞和红细胞; 抗中性粒细胞胞浆抗体 ( anti-neutrophil cyto-plasticantibodies, ANCA) (-); EB病毒 ( Epstein-Barr virus, EBV ) -DNA、 巨细胞病毒 ( cytomegalovirus, CMV) -DNA及结核杆菌T细胞斑点试验均 (-) , 粪便艰难梭菌毒素、 细菌培养、 真菌涂片及抗酸染色均(-). 腹部CT小肠三维重建示小肠未见异常.
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重症医学教学思考
重症医学是一门研究危重疾病发生、发展规律及其诊治方法 的新兴学科.本文从重症医学教学现状和社会需求出发,阐述了临床医学专业设置本门课程的必要性,并就如何加强教师队伍建设和改进教学方法 进行了探讨.
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应用查房单提高住院医师重症医学培训效果的探索
目的 观察在住院医师规范化培训重症医学科轮转培训过程中应用查房单对培训效果的影响.方法 将2016年4月～2017年1月分不同批次入重症医学科(intensive care unit,ICU)进行规范化培训的114名住院医师为研究对象,随机分为实验组和对照组,两组均由经验丰富的ICU高年资主治医师按住院医师规范化培训要求一对一带教.对照组常规进行查房和交接班.实验组实行查房单制度,医师入科后由带教教师培训查房单应用,查房时按查房单顺序及要求引导医师进行病例汇报和病情分析,每天早晚交接班应用查房单,并由带教教师不定期抽检督促查房单应用.培训过程中由带教教师和质控医师进行日常考核,培训结束出科前进行题库考核和迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)及满意度评价.结果 共114人完成全部临床培训和考核.实验组医师在日常综合考核、Mini-CEX的体格检查、临床判断、沟通技能、组织效能及整体表现方面成绩均优于对照组医师(均P＜0.05).实验组医师和带教教师的教学满意度更高(均P＜0.05).结论 查房单制度有助于提高住院医师日常工作质量、出科Mini-CEX成绩和培训满意度,这可能与应用查房单有助于住院医师理顺思路、减少遗漏、提高诊疗质量、增加自信有关.
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非重症医学专业住院医师临床重症监护教学内容与方法的探讨
重症医学是一门新兴学科,其临床教学研究尚处于起步阶段.非重症医学专业住院医师在重症医学科的临床培训工作与提高其综合技能密切相关.安徽医科大学第二附属医院重症医学科结合本专业的研究内容及学科特点,将非重症医学专业住院医师的培训重点放在加强基本技能、思维方式及人文修养等方面的训练上,在临床教学实践中取得了良好的效果.
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加拿大桑尼布鲁克医院重症医学教育制度与启示
以加拿大多伦多大学桑尼布鲁克医院重症医学科(Intensive Care Unit of Sunnybrook Hospital)医师的继续医学教育制度、方式及方法为例,从科室对医师在临床诊疗、专业及相关专业学习、科研思路培养等方面,介绍了加拿大ICU医师的教育培养方式.通过学习发达国家成熟、规范的ICU继续医学教育制度,探讨我国在ICU医师培养中可以借鉴的经验,力争为促进国内ICU学科的发展确立较高的起点.
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县级医院儿童急危重症医学学科建设现况调查及建设构想
目的 调查贵州省黔北地区县级医院儿童急诊、重症医学的发展现况,分析存在的问题,提出儿童急诊、重症医学科的建设构想,为政府卫生决策提供参考依据.方法 采用描述性研究方法,通过设置调查问卷、电话采访、实地考察等方式对贵州省黔北地区所属县级医院儿科进行调查:包括儿科急诊、儿童重症医学科或儿科重症监护室(PICU)设置、设备、急救药物、人员配备、急诊医护人员应该掌握的技术、预检分诊系统、急性疾病和创伤儿童的服务流程及急症与危重症疾病诊治流程等.结果 纳入调查的县级医院尚无一家设立独立的儿童重症医学科或PICU;100％县级医院设有成人重症医学科兼收部分儿科患者;95％县级医院在普通病区中设立1～3间普通病房作为抢救室;7.5％县级医院设有儿科急诊室;90％县级医院由儿童普通门诊或儿科病房兼收急诊患儿.常规配置的抢救设备为心电监护仪、氧气瓶、复苏器等,15家县级医院儿科拥有无创呼吸机及有创呼吸机;基本抢救药物齐全,限制使用药品稀缺;经专业培训的儿科急救医护人员占40％,均未建立完善的预检分诊系统;能救治的急危重症疾病包括重症肺炎合并急性呼吸衰竭、高热惊厥、腹泻病并重度脱水、各种休克、中毒、意外伤害等,上述疾病经初步处理后无好转及合并多器官功能衰竭、DIC、严重的肾衰竭等及需要呼吸支持、血液净化等疾病,则转诊上级医院.结论 贵州省黔北地区县级医院儿童急危重症医学的发展水平总体较低,与国内发达地区县级医院相比有较大差距,基层医院急危重患儿的救治现况令人担忧.根据本地区急危重疾病谱、县级医院救治能力及分级诊疗要求,建立适宜性、规范化、标准化、信息化的儿童急危重症救治系统迫在眉睫,对提高本地区急危重患儿抢救成功率、降低病死率及伤残率至关重要.
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高仿真模拟平台短期培训对重症医学科医师抢救组织能力的影响
目的 了解高仿真模拟平台短期培训对重症医学科医师抢救组织能力的影响.方法 利用高仿真模拟平台,对即将从事重症医学临床工作的40名医师进行为期半天的培训；每组4人,分别轮流担任抢救组织领导、实施、监护和护士角色,培训全程录像；抢救结束后参加培训人员观看录像,由两名高年资主治医师以上人员进行点评；通过调查问卷,评价教学效果.结果 调查问卷回收率为100％,认为该培训方式优于传统方式的占97.5％.参与者抢救组织能力、协作意识、自信心分别提高了34.8％、36.5％、29.9％,其中对低年资医师提高更加明显.结论 利用高仿模拟平台对重症医学医师进行短期培训,可提高抢救组织能力.
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以病人为导向的重症医学专科临床实践教学探讨
本研究结合重症医学专业的复杂性、不确定性及全面性,而重症医学专科教育却相对滞后、基础医学教育与临床实践脱节的特点,在临床实践中提出重症医学"整体医学"观.尝试以病人为导向的临床实践教学方法,关注整体;重点讲授患病者与疾病之间、疾病发生发展与病理生理过程之间、并发症与预后之间的交互关系,而并非只是关注疾病及疾病发生的单个器官本身,以培养医学生及低年资住院医师形成良好的临床思维能力及决策能力.
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“重症医学救治整体思维观”在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛培训中的探索与实践
全国大学生临床技能竞赛的举办体现了医学教育对于临床实践培训的重视。尽管通过逐项技能的强化演练，参赛选手均能满意完成各个单项操作，但由于临床经验不足，在综合赛道的训练中，容易误入题干“陷阱”。通过全国大学生临床技能竞赛，反映出医学生对临床技能重视不够，缺乏重症医学救治整体思维观，不能灵活变通掌握临床技能内涵的局限，严重制约了临床教育质量的提高。因此通过贯穿以“呼吸及循环”为主线的培训模式，建立以“器官和系统相关性为核心”的重症医学救治理念，提高医学生以“团队协作”为目的的急救能力，培训效果良好，供同行参考。
关键词： 重症医学 全国高等医学院校大学生临床技能竞赛 培训 探索 实践 -
医学模拟教学在重症医学PBL教学中的应用
目的：探讨医学模拟教学（simulation based medical education，SBME）在重症医学以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）中的效果。方法选择2012至2013年在我院参与重症医学PBL教学的上海交通大学医学院临床医学专业五年制学生46名为研究对象，分为2组。24名2009级学生为PBL组，22名2010级学生为医学模拟-PBL组（SBME-PBL组）。教学结束后，采用问卷调查、理论知识考核、直接观察操作技能（direct observation of procedural skills， DOPS）和迷你临床评估训练（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等评分系统进行教学效果的评估。数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，问卷调查数据用百分比表示，考核成绩用x±s表示，分别采用χ2和t检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。结果①问卷调查显示：在学习兴趣（P=0.665，0.937，0.746）和学习能力（P=0.937，0.665）方面2组差异无统计学意义，但在协作能力方面SBME-PBL组要明显高于PBL组，2组差异有统计学意义（P=0.019，0.038，0.024）。②在理论知识考核中2组差异无统计学意义（P=0.743）。③临床基本操作技能的DOPS评估显示：SBME-PBL组的各项操作技能评分均明显高于PBL组（P 心肺复苏=0.000，P 气管插管=0.023，P 电除颤=0.002， P 中心静脉穿刺=0.047）。④Mini-CEX评估显示：相对于PBL组，SBME-PBL组在体格检查（χ2=0.790）、临床判断（P=0.426）方面2组差异无统计学意义，但是在医疗面谈、人文关怀、沟通技能、组织效能和整体临床能力方面有提高，P值分别为0.002、0.001、0.017、0.029、0.024。结论 SBME能够提高重症医学PBL教学中医学生的团队协作能力、临床基本操作技能、临床综合处理能力。
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重症医学的教学现状与思考
重症医学教学面临“综合重症”还是“专科重症”、课程设置方式、团队工作能力培训、教学平台搭建和师资队伍等诸多挑战性问题。重症医学教学需要在学科整体观的指导下，以“重症医学亚专科建设”为契机，兼顾“综合重症”和“专科重症”，合理规划《重症医学》课程，做好ICU建设与整合，打造重症医学临床实践综合平台，开展临床实践与团队工作能力培训。同时，立足专业特色，建设优质的重症医学师资队伍。
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《重症医学》课程建设的思考与探索
目前重症医学教育教学仍存在理论体系不完善、教材不统一、师资队伍参差不齐、缺乏实践机会及场所等问题.重症医学教学应结合以“器官和系统为中心”的教学改革方向,加强理论体系建设,带动师资队伍发展,打造优质实践基地,促进课程向更专业、优化、规范的方向进步,从而促进学科发展和教学质量.
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重症医学科住院医师规范化培训模式与考核体系的探讨
重症医学具有复杂、知识面广、与多学科交叉等特点,规范化培训难度大.通过统一培训目标;制定循序渐进的教学计划;建立包括入科教育、基础理论、基本技能、科研思维和医患沟通的培训制度;采用以教师教学为主、问题和案例教学为辅的多样性教学方法;落实灵活而又严格的考核体系;探索出适合重症医学科的住院医师规范化培训模式和考核体系.
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以问题为基础的病案式教学在重症医学规范化培训中的应用
目的 探讨以问题为基础的病案式教学在重症医学规范化培训中的应用效果.方法2013年8月至2015年7月,对重症医学科进行规范化培训住院医师84人,采用抓阄法随机分为实验组(42名)和对照组(42名).实验组采用以问题为基础的病案式教学,按照"选择病例——临床资料收集——提出问题——归纳分析、制定诊疗方案——学习反馈、调整"的流程教学;对照组采用传统教学.培训结束后采用多元化临床能力考核和自我反馈式调查问卷对两种培训方法进行效果评估.采用SPSS 17.0对两组住院医师数据行t检验.结果实验组和对照组人员在年龄、性别、教育背景和专业背景方面较为均衡.实验组学员在体现住院医师综合能力的题库考核[(80.26±8.89)vs.(86.10±9.32)]、病例答辩[(84.83±5.43)vs.(75.36±6.06)]、临床步骤直接观察[(88.81±6.68)vs.(82.70±6.98)]、仿真模拟平台考核[(79.86±10.09)vs.(72.71±9.30)]成绩方面,均优于对照组.问卷调查结果显示,实验组学员对自身培训方法在激发自主学习、培养独立思考习惯、提高临床问题分析能力、促进临床思维建立、提高临床沟通能力和团队协作等方面的满意度,均优于对照组对自身所受培训方法的评价.结论在重症医学科实施以问题为基础的病案式教学是可行的,有利于提高住院医师规范化培训效果.
