中华重症医学电子（网络版）杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
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《中华重症医学电子杂志》(ISSN 2096-1537、CN 11-6033/R)于2015年创刊，是由国家新闻出版广电总局(原国家新闻出版总署批准)，由国家卫生健康委员会主管、中华医学会主办、中华医学电子音像出版社出版的网络连续型出版物，刊期为季刊，每年2月28日、5月28日、8月28日、11月28日出版。本刊由刘大为教授担任名誉总编辑，黄洁夫教授任顾问，邱海波教授任总编辑，于凯江教授、杜斌教授、管向东教授、席修明教授、杨毅教授任副总编辑，71名知名专家担任编辑委员。
本刊贯彻党和国家的卫生工作方针政策，贯彻理论与实践、普及与提高、信息化与标准化相结合的办刊方针，倡导百花齐放、百家争鸣、推陈出新的办刊理念，期刊作为中华医学会重症医学分会的会刊，紧密协同专科分会工作，反映我国重症医学临床和科研工作的重大进展，促进国内外重症医学学术交流;坚持在学术上追求高起点、创新性，在技术上追求先进性、实用性和规范化，信息报导上追求真实性、时效性、可读性;充分发挥网络期刊信息量大、图文声像并茂的优势，全面报道重症医学领域的新技术、新方法。本刊是以重症临床医师为主要读者对象，国内外公开发行的医学学术期刊。
本刊对所有来稿和视频严格执行以同行审稿为基础的三审制度，即编辑初审、专家外审、编委会终审，充分保证稿件和视频资料的学术质量。在编校方面，本刊严格执行中华医学会系列杂志编排规范和编辑加工规范，从试验设计、统计学处理、文题、篇章布局、逻辑层次、语言表达、图表、参考文献等方面认真审查、修改稿件，最终达到稿件发表要求。本刊所发表的文章均具有的题名、明确的作者及所属机构、摘要、关键词以及完整的参考文献，并且论著类文章题名、作者、机构、文摘、关键词均具有英文对照。
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脓毒症治疗新进展
自1991年首次定义脓毒症以来,对于脓毒症的认知已经历了3次较大的进展,目前己进入脓毒症3.0时代.关于脓毒症的治疗在许多方面仍在不断进步.首先救治理念的进步优化了脓毒症救治;其次,以大数据和重症超声检查为代表的分析及监测手段的进步为脓毒症治疗和科学研究提供了更为有效的支撑;再者,体外人工膜肺、人工肝肾等器官支持手段仍在继续发展,早期康复理念的提出增强了人们对于危重脓毒症患者远期病死率的关注.期待在不远的将来,脓毒症患者的预后在不同领域医学专家的协作下得到较大的改善.
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进一步重视先天性免疫系统的应用研究
过去10年间先天性免疫发生了巨大的发展.这是基于对先天性免疫识别机制、信号通路的进一步了解,此外对先天性免疫与适应性免疫间的相互作用的进一步认识也促进了这一过程的发展.并且随着组学检测、基因编辑、人工智能等新技术的快速发展,在接下来的10年,先天性免疫将会迎来更多的发展.本文对近些年来新发现的关于先天性免疫的研究及临床研究进行简要评述.
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围术期常见心律失常的识别与处理
由于所患疾病、基础疾病和内环境紊乱等因素的影响,围术期心律失常并不少见,其可能会对患者生命安全或脏器功能造成不良影响.需要快速准确地识别并紧急处置恶性心律失常,正确处置症状性心律失常及其基础疾病和诱发因素.本文对常见的围术期心律失常的识别、处置进行阐述,包括恶性心律失常、高质量心肺复苏、电复律、起搏器、抗心律失常抢救用药以及注意事项等进行阐述.总之,围术期心律失常处置的紧急程度,取决于心律失常对血流动力学的影响,处置亦应考虑围术期因素的影响,如术后出血、缺氧等.
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重症中暑心脏损伤机制的研究进展
重症中暑是中暑为严重的一种,常伴有多脏器功能障碍,具有高病死率和高致残率的特点.心血管功能障碍常见于重症中暑多脏器功能障碍患者,目前对其病理生理机制的认识不足,是临床预防和治疗重症中暑心功能障碍缺乏有效手段的重要原因.因此,本文围绕中暑导致心血管系统功能障碍、心脏损伤及相关分子生物学机制的研究进展进行综述,以更好地了解重症中暑所致心功能障碍,进一步为临床有效治疗提供新的思路.
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经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用进展
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的疾病之一,持续气流受限致肺通气功能障碍,通气与血流比例失调和弥散障碍共同作用是其主要特点.由于经鼻高流量氧疗(HFNC)可增加呼吸末正压,冲刷咽部死腔,减少二氧化碳(CO2)的重吸入,提高肺泡通气量,且具有舒适度高等优势,已成为部分COPD患者的理想选择,但对于哪些COPD患者获益大,目前还缺乏更多的循证医学证据.本文回顾整理了近几年主动温湿化的HFNC氧疗在COPD患者中应用的文献资料,进行综述.
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中性粒细胞绝对数与血小板计数的比值对严重烧伤患者预后的判断价值
目的 探讨烧伤患者伤后第3天外周血中中性粒细胞绝对数与血小板计数的比值(NPR)在预后判断中的作用.方法 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院烧伤科2008年1月至2015年12月期间收治的416例成人重度及以上烧伤患者的临床治疗,收集患者伤后第3天中性粒细胞和血小板计数的化验检查结果.依患者伤后第3天NPR中位数值,将其分为高NPR(≥0.077)和低NPR(＜0.077)2组,同时综合考虑2组患者性别、年龄、吸入性损伤、机械通气、早期手术、烧伤指数等资料.对观察指标值行x2或t检验,利用Kaplan-Meier法分析严重烧伤患者住院期间生存率,带入Cox回归分析并绘制58例死亡患者受试者工作特征(ROC)曲线,分析伤后第3天NPR对判断严重烧伤患者预后的作用.结果 伤后第3天高NPR组和低NPR组在严重烧伤住院期间生存率分别为78.9％和93.2％,差异具有统计学意义(P＜ 0.01).Cox回归分析提示伤后第3天NPR为预测烧伤后患者死亡的独立危险因素(HR:33,353;95％CI:4.050～274.704,P＜0.01).58例死亡患者ROC曲线显示,烧伤后第3天NPR值曲线下总面积为0.742 (95％CI:0.675～0.809,P＜ 0.01).其中伤后第3天NPR的佳阈值为0.099(敏感度67.2％,特异度70.1％).结论 烧伤后第3天NPR对预测严重烧伤患者的预后有较强的临床意义.
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热射病早期肠屏障功能损害与炎症反应因子的相关性
目的 通过研究重症中暑热射病患者肠屏障功能、炎症因子水平、免疫细胞变化规律,以判断其对临床预后的作用.方法 收集上海市第一人民医院重症医学科2017年6至8月收治的14例重症中暑热射病患者,根据发病至就诊时间是否大于3h将其分为早期就诊组(7例)和晚期就诊组(7例),监测其肠屏障功能、炎症因子水平、免疫细胞水平等,并进行受试者工作特征(ROC)曲线分析,比较2组肠屏障功能、炎症因子、免疫细胞等指标差异,评价其在热射病监测中的价值.结果 晚期就诊组比早期就诊组入院平均动脉压低[(73.28±7.49) mmHg vs (90.23±16.25) mmHg,P=0.028,1mmHg=0.133 kPa],急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分、病死率、白介素(IL)-2受体、IL-6、IL-8、IL-10高[APACHE Ⅱ评分:(25.71±3.04)分vs (20.14±2.91)分,P=0.004;病死率:28.6％ vs 0,P=0.000;IL-2受体:(738.00±197.40) U/ml vs(159.80±67.79) U/ml,P=0.025;IL-6:(380.10±401.90) pg/ml vs (6.72±3.38) pg/ml,P=0.049;IL-8:(2850.51±3512.88) pg/ml vs (33.35±28.27) pg/ml,P=0.023;IL-10:(497.20±470.60) pg/ml vs (41.55±66.47) pg/ml,P=0.043],差异具有统计学意义(均P＜0.05);IL-10对肝功能损伤判断的ROC曲线下总面积为0.893,在佳诊断界点为92.5时敏感度和特异度分别为71.4％和100.0％.结论 热射病发病3h内就诊预后较好,IL-6是判断重症中暑热射病临床危重程度的良好指标,IL-10可能可以作为热射病预后肝功能损伤的预警指标.
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二维斑点追踪超声心动图观察脓毒性休克患者左心室心肌功能的变化
目的 通过分层二维斑点追踪显像技术评价脓毒性休克患者长期预后心肌分层应变的变化趋势.方法 选择2016年1月至2017年2月苏北人民医院重症监护室38例脓毒性休克存活患者(作为脓毒性休克组)进行长期随访跟踪,并选取35例正常对照者作为健康对照组,应用GEvividE9和Echopac工作站的分层斑点追踪技术,比较其左心室总体及左室心肌内膜、中层、外膜的心肌纵向、环向应变结果.结果 (1)与健康对照组比较,脓毒性休克组心率无明显变化,差异无统计学意义(F=1.668,P=0.177);脓毒性休克组治疗后1个月左心室射血分数(LVEF)无明显变化,差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后3、6个月明显降低,差异具有统计学意义(均P＜ 0.05);治疗后6个月左心室舒张末期容积(LVEDV)明显升高,差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后1、3、6个月舒张早期二尖瓣血流峰值速度/舒张早期二尖瓣环峰值速度(E/Em)明显升高,差异具有统计学意义(均P＜ 0.05).(2)脓毒性休克组各时间节点组内比较,心率、E/Em无明显变化,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后6个月LVEF、GLS绝对值、GRS绝对值、GCS绝对值明显降低,LVEDV明显升高,差异具有统计学意义(均P＜0.05).(3)脓毒性休克组心内膜下、中层、心外膜下心肌的纵向应变及环向应变均低于健康对照组,差异具有统计学意义(均P＜ 0.05).结论 脓毒性休克患者左室心肌内膜、中层、外膜三层心肌收缩功能均减弱,分层斑点追踪技术可以发现其心肌收缩功能的改变.且为脓毒性休克患者评估心功能不全提供了无创参数体系,从而指导临床诊疗,改善脓毒性休克患者的预后.
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早期血浆DNA及其清除率预测心源性休克患者预后研究
目的 探讨心源性休克患者早期血浆DNA及其清除率对预后的预测.方法 前瞻性观察研究2012年6至2015年8月安徽医科大学第一附属医院急诊重症监护病房(EICU)收治的心源性休克患者43例,抽取诊断心源性休克时(0 h)、24 h、48 h的血浆DNA水平.根据心源性休克患者28 d转归分为存活组(19例)与死亡组(24例),采用t检验比较2组患者血浆DNA及其清除率,通过受试者工作特征(ROC)曲线分析血浆DNA及其清除率预测心源性休克患者预后的阈值及其敏感度与特异度等诊断试验评价指标.结果 (1)死亡组0、48 h血浆DNA明显高于存活组,差异具有统计学意义[0h:(2.05±3.10)×106 pg/ml vs (0.16±0.19)×106 pg/ml,P＜0.05;48h:(2.49±2.16)×106 pg/ml vs (0.07±0.09)×106 pg/ml,P＜0.05].同时,死亡组48 h血浆DNA清除率较存活组低,差异具有统计学意义[(-2.83±4.96)％vs (0.09±1.14)％,P＜0.05].(2) ROC曲线下面积显示:0、24、48 h血浆DNA阈值分别大于0.22×106、0.37×106、0.39×106 pg/ml时预测心源性休克患者死亡,敏感度高达91.7％,特异度高达100.0％.结论 早期血浆DNA及其清除率可预测心源性休克患者预后.
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白介素-35在炎症及自身免疫性疾病中的免疫学效应及临床意义
白介素(IL)-35是新近发现的IL-12家族抑制性细胞因子,在T细胞、B细胞免疫应答及传播性免疫耐受过程中发挥重要调控作用.目前尚未发现IL-35具备促炎效应.新近,炎症及自身免疫性疾病的相关基础及临床研究揭示了IL-35的病理生理学意义及其对疾病发生、发展及转归的重大影响.IL-35有望成为炎症及自身免疫性疾病诊断、监测及判断预后的重要免疫学指标,也是潜在的调控、治疗靶点.对IL-35表达及调控的深入研究,将为临床诊治炎症及自身免疫性疾病提供崭新的思路及方向.
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血液灌流治疗急性百草枯中毒笔谈
急性百草枯(PQ)中毒的病死率极高,血液灌流(HP)作为PQ中毒救治的推荐方法,已经在我国得到了广泛应用,但对于HP强度以及是否合并血液透析等治疗方案目前仍无定论.新的《2013百草枯诊治国内专家共识》推荐的方法,是HP时使用1个或多个灌流器、重复数次.而在临床实践中,临床医师多依据临床经验进行判断,随意性较大.本文就HP治疗PQ中毒的时机、模式、重复次数、以及其他合并治疗作一笔谈,以期对将来临床治疗和临床研究有所帮助.
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高压氧对重症中暑大鼠认知障碍的保护作用
目的 研究高压氧(HBO)治疗对大鼠重症中暑脑损伤模型认知功能障碍的保护作用.方法 将60只雄性SD大鼠随机分为空白对照组(Control组,10只)、重症中暑组(HS组,10只)、重症中暑+高压氧治疗组(HS+HBO组,10只)、重症中暑+高压空气对照组(HS+HBA组,10只)、高压氧对照组(HBO组,10只)、高压空气对照组(HBA组,10只),将HS组、HS+HBO组、HS+HBA组大鼠持续暴露于40℃热舱中,当核心体温达到42℃后取出复温,HS+HBO组与HS+HBA组复温30 min后分别给予HBO (2.5ATA,60 min)或高压空气(2.5ATA,60 min)处理,通过Morris水迷宫实验评估认知功能(航行距离和时间、目标象限航行时间百分比和通过次数),并检测各组大脑海马组织病理、神经功能评分及病死率变化.结果 HS组大鼠水迷宫寻找平台潜伏期较Control组明显延长[(45.84±0.13)s vs (22.16±1.40)s,t=-2.4,P=0.04],寻找平台航行距离延长[(815.70±36.80) cm vs (177.71±21.00) cm,t=-3.3,P=0.01],通过次数[(1.90±0.16)次vs (5.80±0.20)次,t=3.7,P=0.04]和目标象限航行时间百分比[(32.12±0.19)％ vs (57.12±1.60)％,t=2.8,P=0.02]明显减少;HBO治疗缩短了寻找平台的潜伏期[(30.21±1.50)s]与航行距离[(165.58±7.04) cm],增加了穿越次数[(4.40±0.18)次]和目标象限航行时间百分比[(41.87±1.17)％];HBO改善了HS组大鼠海马组织病理损伤程度,降低了中暑后2h、24 h神经功能评分[2 h:(7.70±0.42)分vs (9.60±0.31)分,t=6.3,P=0.00;24 h:(3.90±0.20)分vs (5.60±0.23)分,t=2.4,P=0.02]及病死率(20.0％ vs 40.0％,P=0.08),HS+HBA组较HS组无明显改变,HBO组、HBA组较Control组无明显改变.结论 HBO可能是通过减轻重症中暑对海马的损伤来改善大鼠重症中暑模型的认知功能障碍.
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外源性一氧化碳释放分子2对脂多糖刺激人中性粒细胞杀菌功能的调控作用及其机制
目的 探讨外源性一氧化碳释放分子2(CORM-2)对脂多糖(LPS)刺激人中性粒细胞杀菌功能的调控作用及其机制.方法 采集1名健康成年志愿者的静脉血,分离出中性粒细胞后,按随机数字表法分为正常对照组、LPS组、LPS+10 μmol/L CORM-2组、LPS+50 μmol/LCORM-2组、LPS+无活性CORM-2 (iCORM-2)组.正常对照组不进行任何处理;LPS组采用1 μg/ml的LPS刺激;LPS+10 μmol/L CORM-2组、LPS+50 μmol/L CORM-2组、LPS+iCORM-2组在采用上述相同剂量LPS刺激的同时,分别采用10 μmol/L CORM-2、50 μmol/L CORM-2、50μmol/L iCORM-2进行干预,常规培养1h后检测相关指标.用琼脂糖趋化模型检测中性粒细胞的趋化功能,流式细胞仪检测细胞颗粒释放及吞噬功能,酶联免疫吸附试验(ELISA)监测中性粒细胞颗粒释放功能的改变,蛋白质印迹法检测磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号通路蛋白Akt磷酸化的表达水平.以上指标均重复测定3次,对数据行单因素方差分析、SNK检验.结果 正常对照组、LPS组、LPS+10 μmol/L CORM-2组、LPS+50 μmol/L CORM-2组、LPS+iCORM-2组细胞的趋化距离分别为(2241.33±67.30)、(919.00±55.02)、(1784.33±17.79)、(2202.33±91.69)、(1000.00±55.02) μm,LPS组细胞趋化距离较正常对照组明显降低(P＜0.01);LPS组和LPS+iCORM-2组细胞的迁移距离较正常对照组明显降低(P＜0.05);LPS+10 μmol/LCORM-2组和LPS+50 μmol/L CORM-2组细胞迁移距离较LPS组明显增加(P＜0.01);LPS+iCORM-2组细胞细胞迁移距离与LPS组相近(P＞0.05).对于中性粒细胞四级颗粒的释放研究,LPS刺激后中性粒细胞的颗粒释放均发生了明显的增加,而使用10 μmol/L与50 μmol/L CORM-2干预后,中性粒细胞的颗粒释放均得到明显抑制(P＜0.01);使用50 μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞颗粒释放与LPS组相近(P＞0.05).用LPS刺激后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度较正常对照组升高(P＜0.05);而使用10 μmol/L与50 μmol/L CORM-2干预后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度较LPS组明显增高(P＜0.01);使用50 μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度为与LPS组相近(P＞0.05).LPS刺激后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值与正常对照组相近(P＞0.05);而使用10 μmol/L与50 μmol/LCORM-2干预后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值较正常对照组、LPS组明显增高(P＜ 0.05);使用50 μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值与LPS组相近(P＞0.05).结论 CORM-2干预可以明显增加LPS刺激后中性粒细胞的早期凋亡,恢复中性粒细胞的趋化功能,并促进中性粒细胞的吞噬功能.CORM-2调控LPS刺激后中性粒细胞凋亡与吞噬功能,其机制可能与CORM-2促进磷酸化Akt有关.
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左心感染性心内膜炎患者的诊疗一例
此例患者急性心肌梗死溶栓术后,术后间断发热.超声显示二尖瓣前叶赘生物(6mm)形成.考虑左心感染性心内膜炎,给予万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦治疗10d后,出现急性肾功能损伤.遂调整方案为达托霉素[剂量选择8 mg/ (kg·d)],血肌酐持续高,故调整为8 mg/(kg·q48 h),进一步调整为6mg/(kg·q48 h).在6周的达托霉素治疗过程中,患者未再有发热,红细胞沉降率(ESR)下降,肾功能逐渐正常,同时心脏彩超显示赘生物进一步减小,显示治疗有效.
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初诊为急性冠脉综合征的主动脉夹层患者的经验教训一例
急性主动脉夹层起病凶险,临床表现多样,初诊极易误诊.而按照其他疾病治疗容易加重急性主动脉夹层,导致患者病情恶化.本研究报道1例初诊为急性冠脉综合征的急性主动脉夹层患者诊治过程中的经验教训,为类似病例的多方位检查及诊断提供参考.
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医院感染数据周反馈及专职医院感染监管对医院感染率的影响
目的 探讨医院感染(简称“院感”)数据每周公示反馈及专职院感监管人员对院感率的影响.方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月山东大学附属省立医院重症医学科院感率及漏报率数据情况,比较院感数据周反馈及专职院感监管前后院感率及漏报率变化.院感数据周反馈包括:每周一晨会公示上周科内各医生分管床位的患者,是否存在院内感染、院感病原学、是否多重耐药菌、是否上报、是否张贴隔离标识、是否隔离.专职院感人员每日监管内容包括:全体医务人员手卫生、医疗护理无菌操作、协调监督物业人员(门卫、护理员、保洁)工作、科室仪器物品等表面每日消毒、维持科室环境整洁.结果 院感数据周反馈实施前后我科院感率分别为9.90％ (199/2019)、5.50％ (124/2239),差异具有统计学意义(x2=28.239,P＜0.001);专职院感监管实施前后院感率分别为8.40％ (83/993)、3.30％ (41/1246),差异具有统计学意义(x2=27.131,P＜0.001);院感数据周反馈及专职院感监管实施后院感漏报率降为0(Z=-4.538,P=0.00).结论 每周院感数据反馈可降低院感率,专职院感监管可进一步降低院感率;周院感数据反馈及专职院感监管可提高院感管理依从性,减少院感漏报率.
