中华重症医学电子（网络版）杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
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肾脏替代治疗的启动,何时为宜?
急性肾损伤是重症患者常见的临床表现之一,罹患率及致死率很高,肾脏替代治疗己成为其主要治疗方法.及时恰当使用肾脏替代治疗可缓解病情,已有多项研究探讨肾脏替代治疗的佳启动时机,但尚无统一定论.对早期定义的不同可能是结果不一的主要原因.临床实践中,需根据不同疾病的不同阶段作出个体化治疗.以急性肾损伤生物标志物为基础确定肾脏替代治疗的适宜时机尚有待进一步研究证实.
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急性肾损伤诊断标准的变迁如何影响其临床治疗?
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)因其高病死率,目前受到越来越多的重视,对于其诊断标准从2002年到2012年10年期间,先后经历了RIFLE、AKIN、KDIGO诊断标准.随着AKI诊断标准的变迁,临床对于AKI患者的血流动力学监测、营养支持、抗凝及肾替代治疗(renal replacement therapy,RRT)模式等的调控更为精细,认识更为深刻.
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急性肾损伤的诊断:肌酐还是尿量?
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是临床常见疾病,在危重症患者中发病率更高,导致患者病死率增加.近年来普遍应用的AKI诊断标准,均以血清肌酐(Scr)及尿量改变为依据,进行诊断及分级.但是,二者在临床应用中仍存在争议,如基础肌酐值的确定、尿量减少阈值及持续时间的判断,以及液体平衡对二者的影响等.而Scr与尿量联合应用,虽可提高AKI的诊断敏感度,有助于筛查高危AKI患者,但却降低了AKI的诊断特异度,可能误诊AKI;并且二者对住院病死率的预测能力,亦尚无确切结论.
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术后镇痛对外伤性脾切除患者免疫细胞因子的影响
目的 观察术后镇痛对外伤性脾切除手术患者免疫细胞因子的影响.方法 选取2015年1月至12月本院外伤性脾破裂行脾切除术患者44例,随机分为2组,镇痛组(25例)予以舒芬太尼术后镇痛,对照组(19例)术后泵注等量0.9％氯化钠溶液.采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估镇痛效果,并采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别在术前、术毕、术后12h、24 h、48 h测定2组患者血浆中促炎性细胞因子IL-6、TNF-α以及抗炎性细胞因子IL-4、IL-10的含量.镇痛组与对照组VAS评分、血浆中IL-6、TNF-α与IL-4、IL-10指标比较采用独立样本t检验,性别、ASA分级比较采用x2检验.结果 镇痛组患者在各时间点VAS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(t=-3.218、-3.615、-1.458、-2.773、-0.483,P均＜0.05).对照组的IL-6、TNF-α及IL-4、IL-10的含量在术后12h、24 h与48 h均高于镇痛组,差异均有统计学意义(IL-6:t=-3.556、-6.020、-3.471;TNF-α:t=-2.146、-3.874、-2.778;IL-4:t=-4.975、-2.322、-0.604;IL-10:t=-6.090、-4.340、2.773,P均＜0.05).结论有效的镇痛可缓解外伤性脾切除术后的免疫损伤与炎症反应.
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早期动脉血乳酸清除率预测心源性休克患者预后的临床研究
目的 探讨心源性休克患者早期动脉血乳酸清除率对预后的预测.方法 前瞻性观察性研究2013年2月至2016年3月江苏省苏北人民医院收治的心源性休克患者85例,抽取诊断心源性休克时(0 h)及6h动脉血检测乳酸水平.根据心源性休克患者28 d转归分为存活组(55例)与死亡组(30例),采用t检验比较2组患者动脉血乳酸及乳酸清除率,通过受试者工作特征(ROC)曲线分析动脉血乳酸及乳酸清除率预测心源性休克患者预后的阈值及其敏感度与特异度等诊断试验评价指标.结果 (1)死亡组0h动脉血乳酸为(4.18±1.39) mmol/L,明显高于存活组(3.35±1.03) mmol/L,差异有统计学意义(t=2.056,P＜0.05).与存活组(1.98±0.69) mmol/L比较,死亡组6h动脉血乳酸水平(3.43±1.54) mmol/L增高,差异有统计学意义(t=4.464,P＜0.05).根据心源性休克患者0h与6h动脉血乳酸值,计算出6h乳酸清除率.与存活组(38.7±17.9)％比较,死亡组6h乳酸清除率(18.8±14.7)％较低,差异有统计学意义(t=21.842,P＜0.05).(2) 0h动脉血乳酸＞3.39 mmol/L预测心源性休克患者死亡,阈值为3.39 mmol/L,敏感度为80％,特异度为72％;6 h动脉血乳酸＞2.32 mmol/L预测心源性休克患者死亡,阈值为2.32 mmol/L,敏感度为80％,特异度为72‰6 h动脉血乳酸清除率＜ 30.07％预测心源性休克患者死亡,阈值为30.07％,敏感度为68％,特异度为67％.结论 早期动脉血乳酸清除率可预测心源性休克患者预后.
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压力调节容量控制通气模式在心肺复苏中的临床疗效观察
目的 观察压力调节容量控制通气(PRVC)模式在心肺复苏中的临床效果.方法 选取2013年1月至2015年12月在温州医科大学附属苍南医院就诊的各种心源性原因引起心脏骤停的成年患者35例,采用PRVC模式通气(PRVC组),同时回顾分析前期研究同类患者70例,其中,采用压力控制通气(PCV)模式通气35例(PCV组),采用容量控制通气(VCV)模式通气35例(VCV组).采用单因素方差分析3组自主循环恢复(ROSC)成功后动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、气道峰压(PIP),有统计学意义组间行SNK法多重比较;ROSC例数组间比较采用x2检验.结果 (1) PRVC组ROSC例数高于PCV、VCV组,差异有统计学意义(x2=6.533,P＜0.05).(2)PRVC组的PaO2、OI高于PCV、VCV组,差异均有统计学意义(F=19.601、31.562,P均＜0.05),而CVP、PIP低于PCV、VCV组,差异均有统计学意义(F=1 2.045、8.340,P均＜0.05),PaCO2、HR、MAP组间比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05).结论 PRVC模式在心肺复苏中ROSC较高,ROSC成功后对患者有较好的呼吸支持作用,能较好改善呼吸功能,对血液动力学影响小,有利于提高心肺复苏成功率.
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液体超负荷与急性肾损伤:孰因孰果?
补液的主要目的是优化血流动力学,补充的液体过多,会导致液体超负荷.大量观察性研究和几项随机对照试验的研究结果证实,液体超负荷是急性肾损伤(AKI)发生、进展和病死率增加等不良预后的独立危险因素,临床治疗中应避免液体超负荷,但究竟是液体超负荷导致的急性肾损伤,还是急性肾损伤导致了液体超负荷,即明晰二者之间孰因孰果的关系是困难的,尚需进一步研究探讨.
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连续性肾替代治疗:真的不需要高容量血液滤过吗?
高容量血液滤过(high-volume hemofiltration,HVHF)通过清除炎症因子、减轻炎症反应、减轻脏器功能损伤,从而改善患者血流动力学状态、脏器功能及临床预后.HVHF已成为脓毒症、脓毒症休克及其他全身炎症反应综合征的辅助治疗手段之一.然而,目前关于HVHF的临床相关研究仍存在争议,尚缺乏随机对照临床试验(randomized clinical trial,RCT)研究证实其可改善危重患者生存率.在临床实际应用中仍需临床医师对其进行谨慎解读及全面评估利弊.
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连续肾脏替代治疗时抗菌药物的剂量调整
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是严重全身性感染患者的常见临床并发症,其中6％ AKI患者需要行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT).AKI本身可影响抗菌药物的药代动力学,而CRRT则使该问题进一步复杂化.根据药代动力学特点,选择抗菌药物类型和剂量,是治疗该病患者的关键.
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急性肾损伤患者肾替代治疗时机:宜早宜晚?
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重症患者常见严重并发症之一,是影响患者死亡的重要因素.尽管肾替代治疗(renal replacement therapy,RRT)对于危及生命情况的抢救治疗的指征已经很明确,但对于并非危及生命的AKI何时进行RRT的佳时机仍无定论.本文结合新的ELAIN研究和AKIKI研究的不同点、优缺点,旨在总结AKI患者启动RRT合适的时机.
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急性肾损伤的生物学标志物能否帮助早期诊断?
目前,尽管有许多关于急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)定义和分期的新进展,但是AKI的诊断依然基于尿量和/或血肌酐水平.因此,近十年的相关研究焦点在于发现和证实肾器质和功能损害的灵敏度、特异度更高的生物学标志物.佳的生物学标志物能够识别AKI的发生风险,比传统检测更早诊断AKI,并能预测疾病进展风险,如肾替代治疗(renal replacement therapy,RRT)的需求,从而能够改善AKI患者的预后.本文将就AKI生物学标志物的研究现状、用于早期诊断AKI及其临床应用前景进行综述,以期对AKI的早期诊断和有效治疗的选择提供依据.
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急性肾损伤的生物学标志物能否帮助早期诊断?
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是临床常见的危重症,发病率和导致的患者病死率均较高.早期诊断AKI并及时予以干预治疗,有助于改善患者的预后.目前诊断AKI的主要依据为血清肌酐(serum creatinine,Scr)值升高和尿量改变.然而,Scr值和尿量不能早期反映AKI病情的变化.一些新型生物学标志物可更早预测AKI的发生.笔者拟就早期诊断AKI生物学标志物的研究进展进行阐述.
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连续血液净化技术在重症医学科中的地位
随着重症医学科的建设和快速发展,重症医护人员在临床工作中对血液净化的认识逐步加深.滤过方式和器械的改进实现了危重症患者对床边血液透析的需求,逐步提升了临床救治率.国内大部分重症监护病区已配备固定的血液净化技术相关专业团队,能够提供及时有效的血液透析相关治疗和护理,但危重症患者多器官功能衰竭的发病率并未显著下降.如何将血液净化更有效的应用于危重症患者,关键在于对脏器功能的保护、精细化的液体管理、维持血流动力学稳定以及内环境平衡等方面的研究.血液净化的应用领域将随着认识的深化和扩大,在实践中持续推进血液净化技术的质量改进,实现精准、安全、有效的治疗.
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拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的解读与展望
拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)己于近期发布,本文就指南的历史概况,主要内容进行介绍和分析.总体而言,较之2012版指南,新指南主要在初始液体复苏、抗感染治疗、机械通气、营养支持等方面的推荐意见有较多调整;但总体上指南纳入的新治疗手段不多,倾向于保守.后,指南中的推荐意见更为简洁和优化,将有利于重症医师对其的依从性增加.
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拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的进展与评论
脓毒症目前仍然是临床面临的难题,促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索.近期,美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)指南做了进一步更新,将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为.正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键.
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我学习血流动力学的经历
20世纪70年代去法国以前,经曾宪九教授指引,我读过Guyton的文章,对静脉压力曲线(venous pressure curve)很感兴趣.稍后也读过Starling的文章,对Frank-Starling心功能曲线也很感兴趣.1979年,我进入巴黎第五大学教学医院ICU学习,肺动脉飘浮导管正在临床上被广泛应用.这是一条细长的导管,顶端有个小小的气囊,可以随心所欲,充气成球形.奇妙之处在于这种特制的心导管进入患者右心后,可以间接测知左心的前负荷.同时,也可以测定心输出量和氧输送.
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重症医学:迎接挑战,创造和改变历史
光阴似箭,日月穿梭.转眼间,《中华重症医学电子杂志》已经创刊3年.创刊至今,本刊回顾重症医学所走过的历程,记载国内外重症医学领域的新进展与展望,推动重症医学的发展.一、重症医学迎着挑战,阔步前行走进2017年,重症医学继续创造和改变历史.
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