中华重症医学电子（网络版）杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
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撤离静脉-静脉体外膜肺氧合和静脉-动脉体外膜肺氧合的血流动力学支持策略
体外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation, ECMO）已广泛应用于成年人、儿童、新生儿难治性心力衰竭、呼吸衰竭及心肺复苏，常见的模式是静脉-静脉体外膜肺氧合（vein vein extra corporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）和静脉-动脉体外膜肺氧合（vein artery extra corporeal membrane oxygenation，VA-ECMO），作为短期器官功能支持的手段，一般在数小时至一周内需要撤离。在ECMO，特别是VA-ECMO撤机时患者血流动力学会发生巨大变化，可能出现全身血管舒张、左心功能不全、左心室流出道梗阻及右心功能不全。ECMO撤离过程需要严密的血流动力学监测和反复心脏超声（经胸或经食管）的检查，药物（如左西孟旦等）和其他器官支持技术（主动脉球囊反搏和持续肾脏替代治疗）可能改善撤机时的血流动力学，但仍需进一步前瞻性临床研究评估上述措施的有效性。
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旧瓶盛新酒：β受体阻滞剂在全身性感染治疗中的地位
Sepsis 3.0的提出，强调全身性感染时宿主的反应中将包含由蓝斑-交感-肾上腺皮质轴为主导的应激反应，上述反应的总效应是增加氧耗。而全身性感染所致的炎症及免疫损伤、血管内皮细胞损伤、凝血功能损伤及微循环功能障碍将进一步加剧组织氧供异常，线粒体直接损伤或顿抑将导致组织细胞的氧利用障碍和凋亡，终导致器官功能障碍。有证据表明，β受体阻滞剂既可以对抗应激反应时交感神经过度兴奋，拮抗肾上腺素的作用，又可以降低心率，增加心脏舒张期、改善灌注，还可以一定程度上下调炎症介质表达及调节免疫的作用，因而被写入《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》。
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早期目标导向镇静：体现精准医疗
近年来，由国家政府层面提出的精准医疗理念作为疾病诊疗、尤其是肿瘤诊疗领域得到极大推广。作为新的镇静理念，以右美托咪啶为基础的早期目标导向镇静（early goal directed sedation, EGDS），和传统镇静方法比较，通过减少苯二氮唑类药物使用和大程度延长浅镇静时间，有效缩短机械通气时间，改善患者预后；同时，通过选择合适患者，使得重症患者从中获益，一定程度上体现了精准医疗的理念。
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急性呼吸窘迫综合征预后评估
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）作为ICU患者常见的严重疾病之一，是急性呼吸衰竭的常见原因，也是重症患者主要的病死原因。随着重症医学的发展，临床医师对于ARDS的认识也进一步深入，但目前ARDS的病死率仍然很高，临床对于其预后的评估方面尚不规范，评估指标尚存争议，但是准确的预后评估对于指导ARDS临床治疗有着重要意义。本文将选取一些ARDS预后评估指标——氧分压/吸氧浓度、脉氧饱和度/吸氧浓度和血浆可溶性尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂受体（soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR）进行论述，以期更好的指导临床ARDS治疗。
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机械通气：血流动力学治疗的手段
机械通气作为维持呼吸功能的重要措施，保证肺泡通气、改善氧合、维持肺容积和降低呼吸功，已经成为重症患者呼吸支持的重要治疗手段。然而，机械通气不仅能够改善呼吸功能，而且通过胸腔内压力及肺容积的改变，直接影响患者血流动力学。近年来随着对机械通气作用机制的深入了解，机械通气对血流动力学的影响已经成为重症患者血流动力学治疗的重要手段。
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容量反应性评估：需关注心功能
容量状态和容量反应性评估是血流动力学治疗的基石，临床中如何在不同病理生理状态下准确而快速的评估患者容量反应性一直是血流动力学管理的难点和热点。容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏的前负荷反应性，这决定了容量反应性的评估重点应该从心功能评价开始。重症超声导向从心功能开始的容量反应性评估流程，包含了排除结构与功能的明显异常，再顺序评估右心功能、左心舒张功能、左心收缩功能、左右心收缩功能同时受累状态、动脉张力6个步骤。从心功能开始的容量反应性评估流程，可以快速窄化需要进行容量反应性评估的患者；对于需要进行容量反应性评估的患者通过右心功能、左心收缩和舒张功能、左右心同时受累程度结合下腔静脉和动脉张力评估等细节评估筛选出不同情况下容量反应性评估方法，更为重要的是，从心功能开始的容量反应性评估流程对于心脏功能异常的患者在评估容量反应性的同时，直接制定了容量治疗决策，这一临床意义远远超过了容量反应性评估的本身意义，从而逐步实现血流动力学治疗的精准性。
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调节性树突状细胞在急性呼吸窘迫综合征免疫治疗中的应用
目前针对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）失控炎症反应的免疫治疗仍未取得临床效果，调节性树突状细胞由于其负向免疫调节作用可能为ARDS的免疫治疗提供新的思路和手段。
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肾脏替代治疗液体平衡目标的设定与滴定
保证肾脏灌注和避免液体过负荷是需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者的主要治疗手段之一，需要设定液体平衡目标，并进行滴定式管理。保证肾脏灌注前提下，液体负平衡是R RT时的液体平衡目标，中心静脉压及一些新的动态性前负荷指标，如每搏变异率、脉压变异率，结合呼气末阻塞试验和被动抬腿试验能够较准确的预测容量反应性。
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血管外肺水：重症临床应用进展
血管外肺水即肺血管外的液体，能够反映肺水肿的严重程度，指导ICU的危重患者液体管理，可以用来评估患者的治疗及预后。为加深对（extravascular lung water，EVLW）的理解及应用，本文着重介绍EVLW在危重症疾病中的监测、临床应用、进展及局限性。
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重症感染相关性脑病发病机制研究进展
重症感染患者常合并神经系统功能障碍。重症感染相关性脑病在重症监护室（ICU）中发病率较高，与不良预后直接相关。其发病机制包括：缺血缺氧性损伤造成的脑灌注不足，“炎症反应弧”激活导致的神经内分泌功能失调，因内皮细胞激活，血-脑屏障功能衰竭引起的神经炎症反应，线粒体功能障碍及氧化应激导致的神经细胞凋亡。目前除了有效控制感染，维持脑灌注外缺乏针对脑病有效的治疗手段。减轻过度的炎症反应可能为治疗带来新的曙光，但目前仅仅停留在动物实验阶段，尚未能应用于临床。
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静脉回流：重症医学医师值得关注的心功能之外的问题
重症患者往往存在血流动力学的紊乱，而临床医师往往关注的是心功能的变化。然而，与心功能评估同样重要的是静脉回流。当静脉回流发生变化时会导致更为复杂的血流动力学变化。静脉回流不仅会受到生理因素影响，还明显受到病因和治疗的影响，导致复杂的血流动力学效应。理解静脉回流的变化及治疗对其影响，对重症患者的血流动力学治疗具有重要意义。
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血流动力学治疗：从病因到过程的管理
重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。病因治疗是这个过程重要的、不可分割的组成部分。随着重症医学理论和临床技术的发展，血流动力学对病因管理作用不断突出。本文重点对血流动力学治疗在对病因及其对整个治疗过程的影响进行了概述。
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欧洲重症协会“休克与血流动力学共识”解读
休克是ICU常见的一种威胁生命的综合征，可以导致多器官功能衰竭和高病死率。为了让临床医师全面深入掌握休克的诊断、监测和治疗，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，该共识包括了44条意见，通过4种方式进行描述：定义、推荐意见、佳临床实践、事实陈述。
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2015年《重症血流动力学治疗-北京共识》解读
血流动力学是重症医学不变的主题之一。血流动力学已经从以往的监测走向了治疗，并且血流动力学从针对休克发展成为无处不在的血流动力学。国内外始终缺乏针对血流动力学治疗理念和实践的共同认识，因此，从2014年开始，历经1年时间，从成立重症血流动力学协作组开始，重症专家运用科学的方法学，克服各种困难，完成了《重症血流动力学治疗—北京共识》。针对共识，需要从不同的角度去认识、解读。作者以严谨求实的态度，在仔细研读共识基础上，结合自身的丰富临床实践，尝试对共识进行解读与评价。
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多发伤患者发生应激性溃疡相关因素的临床分析
目的：探讨多发伤患者发生应激性溃疡的危险因素，初步确定应激性溃疡的高危患者。方法选择2013年9月至2015年3月博州人民医院重症医学科收治的154例多发伤患者临床资料进行回顾性分析，其中男性87例，女性69例，按是否发生应激性溃疡分为溃疡组（38例）与无溃疡组（116例），比较两组患者性别、年龄、创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、动脉血乳酸水平、糖皮质激素应用、机械通气以及并发休克等因素的差异，对相关因素进行logistic回归分析。结果154例患者发生应激性溃疡38例，应激性溃疡发生率为24.7%（38/154）。两组患者在性别、年龄构成和糖皮质激素应用方面差异无统计学意义（P＞0.05），而在并发休克和使用机械通气方面差异均具有统计学意义（P＜0.05）。溃疡组患者APACHEⅡ评分、ISS和动脉血乳酸水平分别为（17.82±5.28）分、（28.92±5.45）分和（3.20±0.75）mmol/L，无溃疡组分别为（14.99±3.51）分、（23.28±5.36）分和（2.51±0.63）mmol/L，两组患者在此3个因素方面的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。logistic回归分析结果显示仅动脉血乳酸水平和ISS与发生应激性溃疡相关：ISS佳界限值为23.5，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为86.8%、56.9%、39.8%和93.0%；动脉血乳酸水平佳界限值为2.75 mmol/L，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为71.1%、69.0%、42.9%和87.9%。结论多发伤患者应激性溃疡发生率高，ISS评分和动脉血乳酸水平是发生应激性溃疡的独立危险因素。
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1972年西藏阿里的故事（连载二）
静静的狮泉河
从乌鲁木齐出发，走南疆，沿着天山南麓、塔克拉马干北侧，取中间的那条通道，经过阿克苏、库尔勒，向西奔喀什，抵达叶城，跨过界山达坂就进入了西藏。由此转折南下，直达阿里地区的狮泉河。这里也称后藏，是西藏的西部。当年路况实在太差，这段婉延曲折的路程走了整整一个月。途中分段在几个兵站留宿过夜，使大家有时间逐步适应高原气候。
