中华重症医学电子（网络版）杂志
Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine (Electronic Edition)
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急性肾损伤病理给我们的启示:器官衰竭的预防
急性肾损伤(AKI)是重症医学科常见的临床现象,直接关系到患者预后.临床上急性肾损伤发生往往有一个过程,使其有机会进行预防.此外,即使发展成急性肾损伤,病理学结果也并未发现肾小管细胞坏死,而是出于一种“休眠”状态,提示可通过调控细胞凋亡,细胞周期等策略防止细胞坏死,恢复肾功能.
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连续性肾脏替代治疗的规范与质量控制:应重视的问题
连续性肾脏替代治疗(CRRT)在重症医学科中的应用日益广泛,但CRRT在实际应用中仍存在较大差异,不合理、不规范的应用不仅会导致严重的并发症和医疗资源的浪费,甚至会威胁患者的生命安全.因此,需要建立CRRT的技术管理规范,加强医护人员的规范化培训,建立专业化的CRRT团队,选择合理的质量控制指标,对CRRT的各个环节进行质量控制和不断改进.
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危重症相关性肾上腺皮质功能不全的研究进展
尽管危重症相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI)在诊断和治疗方面已经取得较大进步,但是该疾病在危重症患者中仍然普遍存在,并且发病率和死亡率较高.由于CIRCI具有较强的隐蔽性,目前在临床上亦缺乏统一的诊断“金标准”,因此确诊比较困难.同时,在临床干预方面缺乏高质量临床随机对照研究证据作支撑,且没有引起临床医师的足够关注,因此有必要对该疾病进行重新认识.本文就CIRCI的流行病学证据、可能的作用机制、诊断、治疗等作一综述,以期对将来临床研究有所帮助.
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修复血管内皮细胞在肺栓塞中的研究进展
肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,是一种具有较高发病率和死亡率的常见疾病.血管内皮细胞损伤是引发肺栓塞的重要机制之一.而血管内皮细胞损伤后再修复对治疗肺栓塞或许有一定帮助,但这需要循证医学进一步来论证.本文就血管内皮细胞损伤的机制、保护或修复血管内皮细胞的药物及其抗血栓机制作一综述,以期对将来的临床研究提供依据.
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“铁死亡”在横纹肌溶解导致急性肾损伤中的研究现状
肌肉的直接创伤,剧烈运动及肌肉代谢改变,化学、物理或生物制剂的毒性作用以及遗传等因素均可导致横纹肌溶解(RM).以往发现大量肌红蛋白引起肾小管堵塞、肾血管收缩、触发剧烈炎症反应、诱导细胞凋亡是横纹肌溶解致肾损伤的主要机制.肌红蛋白介导肾小管上皮细胞发生脂质过氧化与谷氨酸代谢密切相关,通过多种信号分子介导近端肾小管铁死亡(ferroptosis),铁死亡是肌红蛋白诱导急性肾损伤(AKI)更为重要的机制.铁螯合剂,即去铁胺可减轻横纹肌溶解诱导的急性肾损伤,因其水溶性强,具有一定的肾毒性,限制了其在临床上的应用.去铁胺通过结合铁金刚烷衍生物,增加脂溶性,减少细胞毒性及保留抗炎和抗氧化能力.来自植物木蝴蝶等的黄芩素,具有抗细胞铁死亡能力,可能作为铁死亡相关组织损伤的治疗.高分子截留血液滤过(HCO)可以清除肌红蛋白,已成为横纹肌溶解导致急性肾损伤肾替代治疗优先选择的模式.
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改良经皮扩张气管切开术在气管插管患者中的应用
目的 探讨改良经皮扩张气管切开术(MPDT)在气管插管患者中的应用疗效及安全性.方法 选择2014年1月至2015年12月在河北省邯郸市峰峰集团总医院治疗且行气管切开的149例患者,按随机数字分组的方法,将患者随机分为MPDT组(75例)及常规经皮扩张气管切开术(CPDT)组(74例),记录入选患者的年龄、性别、身高、体质量质数、入组时的APECHE Ⅱ及SOFA评分、手术时间、穿刺针数、术中出血量、手术并发症的发生率,组间比较采用t检验或x2检验.结果 MPDT组患者的手术时间[(9.27±4.28) min vs (13.09±3.93) min]、术中出血量[(8.32±6.35) ml vs (11.28±6.84) ml]均少于CPDT组,差异均有统计学意义(t=5.682、2.741,P均＜0.05);MPDT组患者的穿刺针数略少于CPDT组[(1.19±0.39)针vs (1.38土0.70)针],一针穿刺成功率略高于CPDT组[84％ (63/75) vs 73％ (54/74)],但差异无统计学意义(P＞0.05);MPDT组患者术后出血发生率较CPDT组低[0 (0/75) vs6.76％ (5/74)],差异有统计学意义(x2=5.244,P＜ 0.05);2组患者低氧血症、皮下气肿、气管食管瘘、假道发生率比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05).术后并发症MPDT组低于CPDT组[5.3％ (4/75) vs 13.5％ (10/74)],但差异无统计学意义(P＞ 0.05).结论 通过延迟拔管改良的经皮气管切开术操作简单,手术时间短、术中术后出血少,术后并发症少,值得临床推广使用.
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接受机械通气的重症肿瘤患者再插管危险因素和预后分析
目的 探讨接受机械通气的重症肿瘤患者再插管危险因素和预后.方法 选择2013年6月至2015年1月于中国医学科学院肿瘤医院重症监护病房(ICU)收治的机械通气时间超过48 h后,择期拔管的重症肿瘤患者为研究对象.根据重症肿瘤患者择期拔管后是否需再次气管插管进行机械通气治疗,将其分别纳入再插管组(n=16)与无需再插管组(n=64).采用回顾性分析法,收集80例受试者的基本临床资料及择期拔管48 h后再插管率,并对重症肿瘤患者再插管危险因素进行单因素分析与多因素非条件logistic回归分析.结果 (1)本研究80例受试者中,择期拔管48 h后再插管率为20％ (16/80).2组患者的年龄、性别构成比、人体质量指数(BMI)及原发肿瘤部位构成比等一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P＞ 0.05).(2)重症肿瘤患者再插管危险因素的单因素分析结果显示,与无需再插管组患者相比,再插管组患者年龄调整的Charlson评分显著增高,分别为(2.9±1.4)分与(3.7±1.4)分,二者比较,差异有统计学意义(t=2.300,P=0.024).再插管组重症肿瘤患者拔管前自主呼吸试验(SBT)次数,亦显著多于无需再插管组,分别为(1.7±1.6)次与(2.9±2.4)次,二者比较,差异亦有统计学意义(t=2.409,P=0.018).(3)多因素非条件logistic回归分析结果显示,年龄调整的Charlson评分是重症肿瘤患者再插管的独立危险因素(OR=1.583,95％CI:1.084～2.312,P=0.017).(4)再插管组患者总机械通气时间,较无需再插管组延长,分别为(7.0±6.1)d与(19.9±20.1)d,二者比较,差异亦有统计学意义(t=27.752,P＜0.001).与无需再插管组患者相比,再插管组患者ICU住院时间更长,分别为(10.0±8.3)d与(24.2±18.2)d,二者比较,差异有统计学意义(t=11.608,P＜0.001).2组重症肿瘤患者ICU病死率、住院病死率和住院时间分别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论年龄调整的Charlson评分,是重症肿瘤患者再插管的独立危险因素.再插管可延长重症肿瘤患者的机械通气时间和ICU住院时间.
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肿瘤患者连续性肾脏替代治疗枸橼酸与低分子肝素抗凝效果及预后比较
目的 比较肿瘤患者行连续性肾脏替代治疗(CRRT)时选用枸橼酸或低分子肝素进行抗凝的效果以及预后.方法 回顾性分析2012年9月至2016年10月中山大学肿瘤防治中心行CRRT治疗的117例肿瘤患者的临床资料.其中18例患者使用局部枸橼酸抗凝(枸橼酸抗凝组),99例患者使用全身性低分子肝素抗凝(低分子肝素抗凝组).采用秩和检验比较枸橼酸抗凝组与低分子肝素抗凝组患者CRRT前凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)及CRRT3 d内PT、APTT、PLT、血红蛋白浓度变化,重症监护病房(ICU)停留时间、住院时间、血滤器寿命差异.结果 CRRT3 d内,低分子肝素抗凝组患者APTT较枸橼酸抗凝组患者延长,两组患者APTT变化差异有统计学意义[9.11 (3.90,9.11)s vs-0.94(-3.40,3.38)s,Z=-4.001,P＜0.001];枸橼酸抗凝组患者血滤器寿命长于低分子肝素抗凝组患者,且差异有统计学意义[29.64(19.47,38.94)h vs 17.00 (9.50,24.40)h,Z=-3.468,P=0.001].而两组患者出血发生率、CRRT3 d内PT、PLT、血红蛋白浓度变化差异均无统计学意义.且两组患者住院时间、ICU停留时间以及死亡率差异均无统计学意义.结论 在肿瘤患者行CRRT时使用枸橼酸较低分子肝素抗凝效果更佳.
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β受体阻断剂在脓毒症和脓毒性休克中的应用
脓毒症病情发展快,极易发生感染性休克及多脏器衰竭,预后差,病死率高.其中脓毒血症引起的心脏损害是其严重并发症,也是导致患者死亡的主要原因.因p受体阻断剂在慢性心力衰竭、冠状动脉原因导致的心肌损害的治疗中发挥着重要作用,因此国内外部分学者将其尝试应用于治疗脓毒症及脓毒性休克.本文将其研究结果整理,综述如下.
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细胞外组蛋白的毒性作用及在脓毒症中的作用机制
组蛋白是构成染色质的重要成分,在细胞坏死及中性粒细胞胞外陷阱(NETs)形成时,组蛋白可释放至细胞外形成细胞外组蛋白.细胞外组蛋白具有细胞毒性作用,可通过多种机制参与炎症、损伤及凝血系统的紊乱,其浓度在脓毒症增高,并进一步加重炎症、凝血失衡及器官功能紊乱.本文就细胞外组蛋白的毒性作用及在脓毒症时的作用机制予以综述.
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新型脓毒症生物标志物Presepsin(sCD14-亚型)的研究进展
脓毒症(sepsis)是宿主对感染的特异性反应失调导致的危及生命的器官功能损害,是重症监护病房(ICU)患者的主要死亡原因.生物标志物在早期识别诊断脓毒症、病情评价、指导抗生素应用及预后评估方面具有重要意义.不同于降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)等炎症标志物,近来发现的一种新型生物标志物可溶性CD14亚型(Presepsin)在脓毒症的诊断及评价中显示了良好的临床意义,具有良好的临床应用前景.
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重度急性胰腺炎的连续性肾替代治疗:合并或未合并急性肾损伤
重度急性胰腺炎(SAP)是一种起病急、进展快、并发症多、病死率高的全身炎症反应性疾病.由于连续性肾替代治疗(CRRT)具有清除炎症因子的作用,在国内越来越多的SAP患者接受了CRRT,无论其是否伴有急性肾损伤(AKI).本文就CRRT技术治疗SAP的病理生理学基础、炎症因子清除效果和临床疗效作一综述,以期临床能够更理性地认识CRRT对SAP的治疗价值.另外,本文还展望了集成血液净化技术治疗SAP的发展前景.
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连续性肾替代治疗:如何做到适宜的抗凝治疗
连续性肾替代治疗(CRRT)是危重患者重要的治疗手段之一,应用的范围越来越广泛,不仅仅局限于急性肾损伤(AKI)时的替代治疗,而且延伸到肾外的多器官功能支持治疗,而选择适宜的抗凝方法是保证实现CRRT理想疗效的关键因素之一.危重患者中,抗凝也是一种挑战,因为相当一部分患者由于重症感染和炎症反应,已经存在严重的出血和凝血的危险.但是如果不给予抗凝,CRRT过滤器的滤过性能会下降且管路的寿命将明显缩短,从而导致治疗效果降低.抗凝方法有很多,每一种抗凝技术都是一柄双刃剑,风险和益处并存,选择抗凝方法时应考虑患者自身的特点和重症监护病房(ICU)的经验与资源.需要量体裁衣,为患者制定个体化精准的抗凝方案.
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病理生理学的进步改变急性呼吸窘迫综合征的治疗策略
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的呼吸衰竭,其病理生理学特征为肺容积明显减少,肺顺应性降低和肺通气血流比例失调.随着对ARDS病理生理认识不断进步,临床医师能采取更多的手段和措施对ARDS的肺不均一性进行监测,并对ARDS呼吸功能进行精准的评估和支持.因此,病理生理学的进步在逐渐改变目前人们对ARDS疾病发生发展的认识,并为ARDS的精准治疗提供了理论依据.
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脓毒症:错误的定义和名词
曾宪九教授的提问北京协和医院ICU曾对1982-1987年间因严重感染并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)住院治疗的患者进行病例分析.发现有15例患者通过临床体检、血培养、胸部及腹部平片检查等多种方法,仍找不到发病的客观依据.因此我们深感困惑,治疗上难以作出抉择.我的老师曾宪九教授提出“后剖腹探查”的意见,主要基于两点考虑:首先,严重感染已经并发MODS者很可能存在隐匿性腹腔内感染,值得剖腹探查,以求验证.如果探查阳性,可以手术引流或者清除病灶,为患者赢得生存机会;如果探查阴性,应该想一想,感染源究竟在哪里?其次,他强调外科医师要充分利用外科专业的优势,在手术探查条件下,用眼晴多看,用脑子多想.
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急性呼吸窘迫综合征有创机械通气治疗流程解析
有创机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要手段之一.目前,临床对于ARDS的有创机械通气治疗并不十分规范,对此进一步流程化及规范化,有助于临床提高该病治疗成功率,降低其病死率.因此,本研究制定了ARDS有创机械通气治疗的规范化流程,具体包括:建立人工气道和呼吸机初始参数的选择,小潮气量为主的肺保护性通气策略,辅助性治疗,挽救治疗,小潮气量通气治疗后高碳酸血症的处理,以及有创呼吸机的撤离.
