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电子病案首页缺陷分析及其干预对策研究
目的 研究分析电子病案首页缺陷的原因及相应干预对策.方法 选取出院患者的1600份电子病案作为研究对象.将未采用干预措施的800份作为对照组,将采用干预措施的800份作为观察组.以相关法律法规为依据,对两组电子病案首页缺陷内容进行归类、统计、对比,同时根据比较结果分析首页缺陷原因.结果 对照组800份病案中,缺陷病案220份,缺陷率27.50%;观察组800份病案中,缺陷病案55份,缺陷率6.88%;两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).按缺陷项目统计各项信息显示,两组病案缺陷率排列前三位的均是基本信息错误、疾病诊断选择错误、入院病情判别错误.观察组各项缺陷项目信息的缺陷率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 将建立病案质量控制体系、加强质量管理、加强病案首页填报培训、增强临床医师责任心等干预措施应用于电子病案首页填写中,可以有效控制缺陷率.
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手术室护理缺陷分析及防范措施
随着人们对医疗服务质量、医疗护理安全和维护就医权意识的逐渐增强,要求医疗机构和医务人员医德、医风进一步加强,减少和杜绝医疗差错和事故,保障患者的就医安全.护理质量是确保医疗安全的重要内容,现将我院手术室近年来在防止手术护理缺陷中采取的措施介绍如下:
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护理文书书写缺陷分析及对策
护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等.2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下.
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护理记录缺陷分析与对策
护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录.护理记录无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值[1].护理记录也是综合评价医疗机构护理质量、技术水平、管理水平的重要依据.完善的护理记录在发生医疗纠纷时还可以对护士起到保护作用.所以在日常护理记录中要力求做到客观、真实、及时、准确、完整、连贯.为了减少护理记录的缺陷,更好的保护医息双方的合法权益,我们对临床护理记录巾经常出现的缺陷做了分析并提出应对措施.
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骨科护理文书质量缺陷分析及管理对策
针对骨科护理文书书写质量中存在的问题进行分析,提出强化护理文书的法律意识教育、严格落实护理规章制度、提高护士的护理风险管理意识及综合素质,使其更具有法律意义,保证"科学性、完整性、及时性和有效性".同时注意加强护患沟通、规范护理文书书写格式、实施环节监控等以提高护理文书的书写质量.
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1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨
目的:了解某三甲医院目前病案书写的质量情况,分析归档病案存在的缺陷,探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月~2013年7月的出院归档病案共1510份,对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中,甲级病历1493份,乙级病历17份,甲级率98.87%。结论提高病案书写质量,体现医疗文书的价值,维护医患双方的合法权益,更好地为患者和临床、科研服务。
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住院病案中诊断书写缺陷的研究分析
疾病的诊断名称是病案极其重要的一部分,也是住院病案检查的重点。本研究对我院出院病案中关于诊断书写缺陷的问题进行总结,存在的诊断质量问题重点在发现诊断书写缺陷主要有诊断不全面、诊断术语不规范、住院病案中各处诊断书写不一致、后诊断处空缺等。对发生诊断书写问题的原因进行了分析,提出改进措施主要在于提高医师重视程度,加强上级医师检查和指导,为医师提供规范诊断词库和细化关于诊断书写的要求等。
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中医骨科护理记录缺陷原因分析及对策
目的 了解骨科护理记录中存在的种种缺陷及潜在的法律责任问题,以便更好的避免和减少护患纠纷的发生.方法 抽查我院骨科2009年1月至2010年12月1283例护理记录.发现有307例护理记录不合格.结果 存在问题主要有对中医护理记录认识不足:对中医护理知识掌握肤浅,记录缺乏真实性,记录缺乏中医辨证施护内容:记录缺乏准确性和完整性:记录缺乏功能锻炼连续性:记录缺乏一致性.结论 通过加强中医基础理论知识学习,提高各级护理人员的业务素质,增强工作责任心,对患者从人院到出院的整个护理过程进行全面和全程的护理质量管理,可有效预防护理记录缺陷的发生.
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396次护理记录中护理缺陷分析与整改建议
医疗文件是原始的文字记录,是法律证明文件:护理文书是医疗文件的重要组成部分:是护士在执业行为中为病人进行观察、诊疗护理全过程的记载:是衡量护理工作质量、工作责任心、技术操作水平的依据.因此.以客观、真实、准确、及时、完整、合法、一致的书写原则,做好护理记录是避免护理纠纷和事故的重要措施.
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病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源,也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料.因此,认真分析病案首页填写缺陷发生的原因,并采取相应对策,提高病案首页填写的质量,保证数据的准确性,具有重要的现实意义.
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960份病案护理记录缺陷分析及对策
本文分析了护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题,通过举办学习班,实行三级质控的方法,使护士明确护理文书书写规范,以有效防止医疗纠纷的发生.
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神经内科护理记录中的缺陷分析与对策
目的 了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷,分析影响因素,提出护理对策,规范护理记录的书写.方法 随机抽取神经内科病历200份,对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查,将存在的缺陷总结分析.结果 查出缺陷主要有体温单上的漏记,空项,日期、页码错误,医嘱单代签名、漏签名问题,护理记录病情观察及描述重点不突出,记录不及时,与医疗病历不符,出入量记录不准确等.结论 护理记录存在缺陷,应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训,并实行弹性排班,合理利用人力资源,实施质控与管理,以提高护理记录的质量.
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护理记录缺陷分析及管理对策
护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施全面护理过程的客观、真实、动态的记录.
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42443份归档病历常见问题剖析与对策
完整的病案是医疗、教学极为重要的资料,是非常重要的法律文件[1].作为档案资料,在病案室接收归档病历时,要进行基本的质检.在涉及到病历完整性方面,为区分科室与病案室责任,需要面对面进行归档病历的交接、检查.有别于对制度落实、诊疗过程、内在质量等内容的“终末质检”,这种快速的、概略性的、面对面的、针对全部归档病历的基本质检,称之为“接收质检”[2].本研究通过剖析质检发现的常见问题,探讨改进对策.
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中医皮肤科病案首页质量分析与对策
目的 对某中医医院皮肤科终末病案首页质量缺陷进行分析并提出解决方案,提高病案质量.方法 对2016—2017年40份中医皮肤科归档病案问题首页进行终末质量检查,分析首页错误,并对首页典型问题情况进行分类统计分析.结果 40份中医皮肤科首页缺陷病历中,诊断不准确病案17份,诊断不完整病案11份,编码错误病案6份,操作填写不完整病案2份,QY组(主要诊断与主要手术及操作无关)问题病案2份,病案打印问题2份.结论 加强病案书写培训,加强学习专科疾病,熟悉疾病诊断及操作编码,对其他科室疾病编码做到熟悉了解.严格审查病案,做到病案完整性、准确性,不漏诊、不误诊.强化全科医师的学习工作,建立合理的考评机制.
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规范晨会交班提高护士形象
晨会交班质量高低可体现护士的整体素质,如思想素质、业务素质、心理素质、文化素质等,可评价护士观察、分析判断、综合能力及工作责任感,直接反映护士工作质量和业务水平.规范晨会交班,有利于提高护士形象、地位,也有利于护理管理人员较全面地了解护士的整体素质[1].我院护理部在迎接等级评审活动中,逐步规范了晨会交班内容、程序、形式等,护理部对晨会交班质量在质控会议中进行讲评.现对我院96次晨会交班中存在的缺陷分析如下
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产科危重患者护理文书缺陷分析与对策
目的 对2011年90份产科危重病案中存在的缺陷问题进行分析,探讨相应的对策.结果 存在的护理缺陷共72处,夜间抢救病历21份,占23%,护理单缺陷占34.72%.讨论 护理人员忽视护理文书的重要性,应急抢救实践经验少,基础理论不够扎实;在人力相对紧张,病情发展快,工作量大时,质量控制不到位.对策 强化职责和病案书写的标准化意识,加强文字书写能力,加强夜间抢救病历的管理,夜间实行弹性排班,按各班的工作量随时增减护理人员,简化工作流程,确保护理记录的书写质量.
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128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策
目的:分析死亡病案护理文书书写存在的缺陷并找出相应防护对策,以提高护理文书书写水平及抗医疗风险的能力.方法:检查我院近两年来死亡病案128份的护理文书书写质量,对存在问题进行总结、归纳、分析.结果:体温单、医嘱单、护理记录单等均存在不同程度的缺陷.结论:护理文书书写与护理操作同等重要,要重视护理文书的规范化书写,以保障医疗护理工作的正常进行.
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现阶段护理文件书写缺陷分析与对策
目的:为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施.方法:参照<广东省病历书写规范>及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院入库护理病历,由专人进行检查与评价.结果:体温单存在问题121份(14.24%);医嘱单存在问题38份(4.47%);护理记录单存在问题104份(12.24%);缺陷率为30.94%.结论:加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证.
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神经外科护理记录缺陷分析与对策
护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录,是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料.为保障护理安全,提高护理质量,维护护患双方合法权益,护理记录应该体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性.2008年我院神经外科书写质控小组对出院病历进行考核,根据结果分析记录缺陷原因并提出整改措施.