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电子护理计划单使用效果评价
目的评价电子护理计划单使用效果。方法依据患者个性化护理需求原则制订护理计划单，包括病情观察、气道护理、用药护理、氧气吸入护理、发热护理、引流护理、安全管理、基础管理、动静脉管护理、健康教育和专科护理11个模块的电子护理计划单，比较电子护理计划单使用前后病危患者护理质量控制资料。结果护理计划单涵盖了患者住院期间关键环节的主要护理内容，实施后护理质量控制的11项内容除“氧气吸入护理”改善不明显外，其他10项护理指标均明显改善（P﹤0.01或P﹤0.05）。结论电子护理计划单能够规范护士的护理行为，优化护理工作流程，并且有利于临床进行护理质量持续改进。
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使用电子护理记录易发生的法律问题及防范措施
电子护理文书是医院信息系统(HIS)中护士工作站的组成部分,我院从2002年起随着HIS的使用,对住院病人开始使用电子护理记录,运行中的电子护理记录满页后打印并由护士手工签名确认,病人出院后打印出的电子护理记录与其他打印出的电子医疗文书、各种病人告知同意签名单等合为病人电子纸张病案.
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基于临床决策支持系统电子护理文书质量控制录入系统的设计与应用
通过建立和应用基于临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,CDSS)的电子护理文书质量控制录入系统,将护理记录信息项结构化、建立录入信息决策知识库、嵌入提醒与自动生成护理任务功能,保障了电子护理文书录入的规范性、完整性和连续性,提高了临床电子护理文书质量,同时也可有效地指导护士的临床决策,从而减少护理差错产生.
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儿科运行电子护理文书缺陷分析及对策
护理文书是病案的重要组成部分,具有法律效应,护士应按规范客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书记录,加强护理文书质量的关键在于环节质控.通过对运行电子护理文书质量实时有效的三级质控,分层负责,层层把关,建立长效管理机制,可有效提高运行电子护理文书的整体质量.
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中西医结合内科护理文书书写常见问题探讨
目的：分析中西医结合内科电子护理文书书写存在的问题、分析问题并提出对策，规范护理文书的书写。方法对我科出院病例中200份护理文书采用自行设计的表格进行检查，了解护理文书书写常见问题。结果护理文书书写存在的主要问题是医护病情记录内容及时间不一致、护理记录不及时、不能准确使用医学术语、中医辩证施护方面知识欠缺。结论护理人员要加强法律知识业务能力的学习，规范护理文书的书写，发挥护理文书在“举证责任倒置”中的重要作用。
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责任护士在电子护理文书质量控制中的作用
目的：探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用，以提高电子护理文书的质量。方法针对电子护理文书运行中存在的问题，改变质控模式为责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控，监控中存在的问题记录在质控本上，第2天在晨会上反馈整改，护士长每周五收集责任护士所反馈的常见问题、共性问题，每周一上午晨会组织学习。随机收集责任护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各118份，质控标准相同，比较干预前后电子护理文书的质量。结果干预后运行护理文书中的体温单、护理记录单及医嘱单的问题发生率均明显少于干预前（P＜0.01），干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前（P＜0.01），两组比较差异均有统计学意义，且干预前出现3份丙级护理文书，干预后无出现。结论由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量，并进行全程全面监控，能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量，值得临床推广应用。
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危重患者电子护理文书质量研究
危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录[1],危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写[2].卫生部2010版<病历书写规范>出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力.我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,现结果汇报如下.
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电子护理文书实时质控系统的设计与实现
目的:开发基于“军卫一号”系统的电子护理文书实时质控系统,解决传统质控方式的范围存有局限、检查结果代表性差、信息反馈滞后及信息存储困难等问题.方法:依托“军卫一号”工程,与电子护理病历、检验、检查、影像等信息管理系统建立接口,形成强大的信息采集、集成和展现一体化平台.通过平台对病历时限性、逻辑性内容进行程序自动监控、对内涵质量进行后台人工质控,列出问题并对问题条目进行反馈、统计和分析.结果:该系统运行稳定、兼容性强,能够对电子护理文书质量进行实时、动态控制,信息反馈及时,统计分析结果准确.结论:该系统的开发为病历质量监控工作提供了有力支撑,对提高质控效率、提升质控水平具有重要意义.
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质量控制小组降低护理文书错误率的效果观察
目的:通过成立护理文书质量控制小组,开展小组的持续督促,以期提升电子护理文书书写质量.方法:自2016年1月—2016年12月,成立护理文书质量控制小组,小组以持续质量管理模式(plan-do-check-action;PDCA)为指导开展月督察,联合双层激励模式,带动护理人员及时、准确和客观填写电子护理文书.结果:2016年1月—2016年12月,各类电子护理文书错误率逐渐下降,书写质量明显提高.结论:护理文书质量控制小组管理模式能明显促进护理文书质量提高,减少电子护理文书书写错误率.
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电子护理文书书写中常见的问题及防范对策
随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代.电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,使得电子护理文书被越来越多的医院所应用.
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呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷分析及改进措施
目的：探讨呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷及改进措施。方法：随机抽取呼吸内科的200份电子护理文书，分析总结常见书写缺陷，并结合工作实际采取相应的改进措施。结果：经过3个月的护理文书抽查与此前的护理文书比较，全科护理人员电子护理文书书写水平显著提高，护理文书书写规范率显著提高，护理记录单与医生病历记录一致率100%。
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医院信息系统中护理文书的开发和应用
目的:探讨电子护理文书在临床护理中的应用效果.方法:通过设制通用的护理记录单和专科护理记录单、体温单、生命体征监测单和各种不良事件评估、监控单等23种电子表格模块为护士提供护理文书的工作平台;选择2个试点科室,试行3个月后,认为可行,逐步在全院推广使用.结果:电子护理文书记录所需时间较手写护理文书时间明显缩短,两者比较差异有统计学意义(P＜0.001).结论:电子护理文书的应用,极大地提高护理工作效率和医疗质量,使护理文书的书写达到规范化、制度化、标准化.
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在神经内科采用持续质量改进模式进行电子护理文书质量管理的效果分析
目的:探讨在神经内科采用持续质量改进(CQI)模式进行电子护理文书质量管理的临床效果.方法:将香港大学深圳医院在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前(2016 年3 月1 日至3 月30 日)神经内科护理人员书写的54 份电子护理文书及进行管理后(2016 年7 月1 日至7月30 日)神经内科护理人员书写的66 份电子护理文书作为研究对象.香港大学深圳医院神经内科在2016 年4 月份成立 CQI 小组,并采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理.在该科采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理前及管理后4 个月,采用该科自制的调查问卷对该科护理人员应用CQI 工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题的能力进行评分.在采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理后,对该科护理人员书写的66 份电子护理文书行审核,计算其书写电子护理文书的不准确率.结果:与采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理前相比,在采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理后该科护理人员书写电子护理文书的不准确率较低,差异有统计学意义(χ2=12.12,P<0.01).在采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理后,该科护理人员应用CQI 工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题能力的评分及职业素质的平均分均明显提高.结论:在神经内科采用CQI 模式进行电子护理文书质量管理可显著提高该科护理人员书写电子护理文书的准确率及其综合职业素质.
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电子护理文书质量控制现状及展望
随着医院管理信息化的快速发展，电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现，而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施。文章总结梳理电子护理文书应用中存在的问题，分析护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法，为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据。
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住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策
目的：分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策，以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书，采用回顾性调查分析的方法，以?病历书写规范?及我院?护理文书质量控制标准?为标准对电子护理文书进行检查，对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识，提升护士职业素质，加强护理电子病历书写规范培训，落实“第一责任人制”护理文书三级质量控制管理体系，完善电子病案系统等措施，是提高电子护理文书内涵质量的保障。
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电子护理文书质量控制现状及展望
随着医院管理信息化的快速发展,电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现,而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施.本文总结梳理电子护理文书应用中存在的问题,分析目前护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法,为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据.
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电子护理文书在临床护理工作中的应用
目的:探讨电子护理文书在临床护理工作中的应用效果.方法:随机选取100份在临床护理工作中使用电子护理文书的护理记录(观察组)和100份使用手写护理文书的护理记录(对照组),对其护理记录中的书写质量、时阃及相关存在问题进行统计分析、比较.结果:观察组在书写质量、书写时间等整体效果上均优于对照组(P<0.05,P<0.01).结论:在临床护理工作中使用电子护理文书,其书写时间短、操作简单、速度快、质量高,对提高护理工作效率有重要意义.
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电子护理文书在临床应用中存在的问题及对策
总结了电子护理文书在临床应用中存在的问题及对策.问题主要包括:电脑操作不熟、护士专业知识欠缺、护士书写水平低下、护士责任心不强、护理人员缺编、质量监管不到位等;防范对策包括:加强培训、制定规范、个人自查、科室自查、加强交流、增加人手、简化病历书写等.认为规范后的护理电子文书在临床护理工作中的应用节约了护士时间,规范了护士行为,提高了护理病历质量,保证了护理工作顺利进行,具有积极的意义.
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品管圈在提高外科片区电子护理文书书写合格率中的应用效果
目的 探讨品管圈活动在提高外科护理文书书写合格率中的应用效果.方法 通过品管圈活动,对外科护理文书书写过程中存在的问题进行改进,并将改进前、后护理文书书写情况进行比较.结果 外科出院病历护理文书书写合格率由开展品管圈活动前的85%提高至活动后的92.3%.结论 品管圈活动不仅提高了外科科护理文书书写合格率,还提高了护士护理管理的参与意识和工作积极性.
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电子护理文书质量评价标准的构建
目的 构建电子护理文书质量评价标准.方法 通过查阅国内外相关文献,应用德尔菲专家咨询法,依据广东省卫生厅制定的护理文书规范,制定基于临床护理工作的电子护理文书评价标准的项目与细则.结果 专家咨询的权威程度系数为0.82,判断系数为0.84,熟悉系数为0.79;终确定护理文书评价标准包括入院时和入院后两部分,入院时部分包括4项一级指标和13项二级指标,入院后部分包括3项一级指标和10项二级指标.本研究第一轮函询中,一级指标和二级指标的协调系数分别为0.320、0.358,第二轮函询中,一级指标和二级指标的协调系数分别为0.564、0.387,协调系数比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 应用德尔菲专家咨询法构建的电子护理文书评价标准可为临床护理管理者提供评价标准.
