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产科应用数字选项法一般护理记录单的探讨
目的:探索一种简便有效的<一般护理记录单>的书写方法.方法:分别从"数字选项书写法"及"汉字书写法"的<一般护理记录单>中随机各抽取100份,进行书写质量、规范性、可认度、省时间和提示作用4个项目的评定,并测定本病区5个护士用两种书写方法的书写时间.结果:"数字选项书写法"比"汉字书写法"可节省时间63%~75%;"数字选项书写法"记录方法的规范性质量认定平均为98.57分,"汉字书写法为92.76分;"数字选项书写法"的可认度为97.8%,"汉字书写法"的可认度为91.1%;同时,还因选项内容印在记录单上,起到了很好的提示作用.结论:"数字选项书写法"省时省力、简明规范、可认度高、提示作用好.采用"数字选项书写法"是目前护理人力与工作量脱节状态下,一种较为简便有效的<一般护理记录单>的书写方法, 尤其适用于医院产科的一般住院患者的护理记录.
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一般患者护理记录单具体内容书写规范
目的:探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力.方法:2009-04~08,我院内科病房护理组通过组织学习<河南省〈病历书写基本规范(试行)〉实施细则>,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践.结果:应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量.结论:一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力.
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数字选项式书写法用于一般护理记录单的探讨
目的 探索一种简便有效的<一般护理记录单>的书写方法.方法 分别从"数字选项书写法"及"汉字书写法"的<一般护理记录单>中随机各抽取100份,进行书写质量、规范性、可认度、省时间和提示作用4个项目的评定,并测定5个病区护士用2种书写方法的书写时间.结果 "数字选项书写法"比"汉字书写法"可节省时间63 %~75 %;"数字选项书写法"记录方法的规范性质量认定平均为98.57分,"汉字书写法"为92.76分;"数字选项书写法"的可认度为97.8 % ,"汉字书写法"的可认度为91.1 %;同时,还因选项内容印在记录单上,起到了很好的提示作用.结论 "数字选项书写法" 省时省力、简明规范、可认度高、提示作用好.采用"数字选项书写法"是目前护理人力与工作量脱节状态下,一种较为简便有效的<一般护理记录单>的书写方法,尤其适用于二级乙等以下医院的一般住院患者的护理记录.
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护士对护理记录理解偏差的分析
一般护理记录单是住院病历的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的<病历书写基本规范>(试行)的规定,一般护理记录的定义是:护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名,记录日期和时间,病情观察,护理措施和效果,护士签名.对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下.
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基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进
目的 探讨护理文件书写表格化的改进方法及实施效果.方法 根据卫生部优质护理服务示范工程的要求,以及有关护理文件书写的规定,设计一般护理记录单和危重护理记录单的表格式书写模式.在临床应用1年,跟踪调查统计书写时间,并自制问卷对表格式书写法进行评定.结果 实施护理文件书写表格化改进后,118名护士书写1份新入院患者一般护理录和危重护理记录所需的时间显著少于实施前(均P<0.01);问卷17项内容测评结果显示表格式书写方式优于叙述式(P<0.05,P<0.01).结论 表格式护理文件书写方式能减少书写时间,把护理时间还于患者,在保证书写质量的同时,提高了护理质量.
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骨科表格式电子版一般护理记录单的设计与临床应用
护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录[1],本医疗文书的重要组成部分,也是作为处理医疗事故及医疗纠纷的法律依据,所以如何客观、真实、准确、及时、完整地守成护理记录是护理管理者关注的问题,本院结合2008年江苏省卫生厅<关于推行表格式护理文件的实施意见>,2009年7月设计了骨科表格式一般护理记录单电子版,并进行了临床应用,现报告如下.
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简化一般护理记录单在消化内科试点科室的应用
2010年1月卫生部发布了全国关于开展《优质护理服务示范工程》活动的通知,我科成为首批次试点科室,消化内科患者多,病情复杂,多为老年患者,护理项目多,在入院评估后有病情变化时需要随时记录.病危患者、一级护理护理文书书写将占据大量时间,还要为特殊治疗、特殊处理、二级护理、三级护理做简要的护理记录,故护士每日很大部分时间都在写护理记录,和患者沟通时间少,不能了解患者的想法.为保证患者的安全,减少护患纠纷,提高满意度,减少护士在护理文书记录上浪费大量时间,让患者可以得到护士更多的护理.我科设计将二级护理、三级护理护理文书简化,做成表格式.
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骨科表格式护理记录单的设计和应用实践
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录,它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程,具有重要的法律效力.[1].为了减轻护士的书写时间,把护士还给病人,2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单,我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》(专科篇)[2]和骨科疾病的护理特点,在护理记录单(骨科专科)[2]的基础上,把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一,设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单.并于2010年5月应用于全院各骨科病房,取得良好效果,现报告如下: